2型糖尿病合并慢性腎病藥物治療

1、2型糖尿病合并慢性腎病藥物治療慢性腎臟病是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過3個(gè)力。腎小球?yàn)V過率(gfr)是評價(jià)腎臟功能的重 要指標(biāo)之一。日前國內(nèi)外大部分指南根據(jù)gfr來進(jìn)行慢性腎臟病的腎功能分期。2型糖尿病合并慢 性腎病時(shí)，需要根據(jù)患者腎功能選擇合適的藥物。藥物治療原則選藥原則：%1 有效降糖的同時(shí)，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；%1 避免誘發(fā)乳酸川毒或加重心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)；%1 應(yīng)綜合藥代和藥效學(xué)特點(diǎn)，并兼顧腎功能；%1 確保隨機(jī)血糖5.0 mmol/l,以免發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)血糖控制目標(biāo)：hba1c可適當(dāng)放寬控制在7.0%9.0%,避免低血糖的同時(shí)，避免出現(xiàn)代謝異常及感染(當(dāng)慢性腎 臟病導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短時(shí)，hb

2、a1c檢測結(jié)果可能被低估)。在晚期慢性腎臟病患者，除hba1c外, 應(yīng)同時(shí)應(yīng)監(jiān)測fpg和ppg,以更全面地了解血糖控制情況。常用口服降糖藥根據(jù)藥物藥代動力學(xué)參數(shù)(見表1)，我們把常用的降糖藥物大致分為3類：腎功能對藥效沒有影響或影響甚微的藥物：%1 格列唾醐：同吋具備半衰期短、代謝產(chǎn)物無活性、不經(jīng)腎臟排泄3大特征%1 瑞格列奈：同時(shí)具備半衰期短、代謝產(chǎn)物無活性、不經(jīng)腎臟排泄3大特征%1 那格列奈：同時(shí)具備半衰期短、代謝產(chǎn)物無活性兩大特征%1 羅格列酮：半衰期雖然不是很短，但代謝產(chǎn)物無活性，雙通道排泄%1 利格列?。喊胨テ陔m長，但代謝產(chǎn)物無活性且主要經(jīng)腸腫系統(tǒng)排泄此類藥物可以歸納為2酮2奈1利汀

3、，不考慮其他因素的情況下，在腎功能的各個(gè)階段均可使 用。對于格列哇酮，盡管下文表中標(biāo)注為ckd 4期慎用，5期禁用，但2010年美國綜合臨床腎臟 病學(xué)、2015年歐洲腎臟最佳臨床實(shí)踐(erbp)頒布的糖尿病合并慢性腎臟病3b期或以上 (dmckd3b5)患者的診療指南均認(rèn)為格列嚨酮在ckd 15期全程均可使用。腎功能對藥效影響較小的藥物：該類藥物主要為q糖昔酶抑制劑，代表藥物為阿卡波糖和伏格列波糖，由于生物利用度極低，在血中 幾乎檢測不到，在ckd 13期均可正常使用。腎功能對藥效影響較大的藥物：包括表格中所有剩余的藥物，該類藥物只能在ckd 12期正常使用，ckd35期均需調(diào)整劑量 或禁用。

4、表常用口服降糖藥的藥代動力學(xué)參數(shù)藥品名稱達(dá)峰時(shí)間(h)半衰期(h)代謝產(chǎn)物排泄途徑二甲雙弧2490%原型腎臟排泄格列卩奎酮231.5無活性肝臟格列毗嗪1324無活性腎臟80%,膽道20%格列美腺2358有活性腎臟60%,膽道40%格列苯服1410有活性腎臟50%,膽道50%格列齊特11 1410 12無活性主要經(jīng)腎臟 排泄瑞格列奈0.751無活性膽道那格列奈0.5 1.91.25活性低腎臟83%,糞便0%比格列酮1.85.4有活性9羅格列酮134無活性腎臟64%,糞便23%阿卡波糖主要作用在腸道，勺2物利用度僅1%2%伏格列波主要作用在腸道,生物利用度甚微西格列汀1412.4無活性70%以原型 經(jīng)腎沙格列汀242.5 3.1有活性大部分經(jīng)腎 排泄維格列汀1.7 2.523無活性腎臟85%,糞便15%利格列汀1.512無活性腸肝85%,腎5%阿格列汀1221微mm1有 活性60%71% 原型經(jīng)腎具體的藥物選擇可以參照下圖。ckd分期期3a期3b期4期5期egfr(mumin/1 73m)>6059-4544-3029-15<15二甲雙b1格列本ik 格列芙se 格列毗噪 格列哇 格列齊特瑞格列奈那格