醫(yī)務(wù)人員臨床診療規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)人員臨床診療規(guī)一、門診醫(yī)師1、執(zhí)行一人一診制度（一位醫(yī)師一次診療一位患者），旁邊可有一位家屬陪伴。2、問診語言通俗易懂，態(tài)度和藹耐心。3、查體時(shí)協(xié)助患者擺好體位，動(dòng)作輕柔，盡量減少患者痛苦。檢查完畢幫助患者整 理好衣服、下床。4、男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時(shí)，注意保護(hù)隱私，有護(hù)士或家屬陪伴。5、詳細(xì)向患者或家屬介紹病情及診斷，并給予相關(guān)的健康教育和預(yù)防指導(dǎo)。6、認(rèn)真書寫門診病歷和門診日志，為患者再次就診提供方便。7、醫(yī)師在接診過程中，應(yīng)當(dāng)注意詢問患者有關(guān)的流行病學(xué)史，結(jié)合患者的病史、癥 狀和體征等對來診的患者進(jìn)行傳染病的預(yù)檢。&開具處方或檢查單時(shí)向患者講明原因和必要性，并詳細(xì)告

2、知藥物用法、用量和檢 查的注意事項(xiàng)，有不宜向患者告知的情況須向家屬講明。9、向患者介紹交費(fèi)取藥的流程、輔助檢查科室的詳細(xì)位置，如患者需要復(fù)診，告知 下次就診的時(shí)間及注意事項(xiàng)。10、落實(shí)門診患者醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目、醫(yī)學(xué)影像、病理檢查結(jié)果互認(rèn)制度（經(jīng)副主任醫(yī)師 以上人員確認(rèn)，需重新做的檢查除外），避免不合理的重復(fù)檢查。11、凡需要住院診療的患者，向其介紹現(xiàn)有病情和住院的必要性，并征得患者或家屬 的同意、急診醫(yī)師1、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。2、接診醫(yī)師協(xié)同出診醫(yī)師安排好患者，出診醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)向接診醫(yī)師介紹病情、出 診后處理和目前病情。3、接診醫(yī)師迅速安排進(jìn)一步檢查，在最短時(shí)間內(nèi)做出診斷、實(shí)施救治，密切觀察患

3、者病情變化，及時(shí)書寫醫(yī)療文書，時(shí)間具體到分鐘。5、凡進(jìn)行特殊檢查，需向患者或家屬講明原因和必要性，有醫(yī)務(wù)人員陪同。6、告知患者或家屬診斷和治療方法，爭取患者或家屬的配合。7、診斷不明或出現(xiàn)重大搶救事件時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)部門組織急會(huì)診及 搶救，并向家屬告知可能發(fā)生的病情轉(zhuǎn)歸。8、患者因病情需要在急診科觀察治療期間，要嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)書寫急診觀 察病歷，隨時(shí)記錄病情變化和處理經(jīng)過，認(rèn)真做好交接班。9、患者需住院治療，在病情許可時(shí)，醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)入相關(guān)科室住院治療。三、病區(qū)醫(yī)師1、患者入院后30分鐘內(nèi)有醫(yī)師接診，急癥患者須立即接診。2、向患者介紹本人的姓名、職稱和對患者住院期間應(yīng)履行

4、的職責(zé)，同時(shí)向患者介紹 科室主任、護(hù)士長及經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）并告知住院期間的注意事項(xiàng)，如有不適或需 要幫助及時(shí)呼叫值班人員。3、向患者或家屬說明詢問病史、查體和進(jìn)行輔助檢查的必要性，取得患者或家屬配4、認(rèn)真進(jìn)行各項(xiàng)體格檢查，針對性進(jìn)行專科檢查。5、患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，病危患者于入院后 2小時(shí)完成首次病程 記錄。6、首次醫(yī)患溝通告知患者或家屬各種輔助檢查結(jié)果、初步診斷、下一步治療計(jì)劃， 以及初步估計(jì)本次住院可能發(fā)生的費(fèi)用。聽取患者及家屬對診治過程及住院后的各種意見 和建議，尊重患者及家屬的選擇權(quán)。7、患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。&危重患者每日至少書寫1次病程記錄

5、，病情發(fā)生變化及時(shí)記錄。9、患者病危需搶救的，應(yīng)及時(shí)向患者家屬告知病危情況。10、搶救危重患者時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。11、 搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。12、診斷明確需要手術(shù)治療時(shí)，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，嚴(yán)格按照手術(shù)分級選擇醫(yī)師；術(shù) 前履行詳盡的告知義務(wù)，征得患者或家屬同意并簽名后方可手術(shù)。13、制定手術(shù)預(yù)案，針對可能發(fā)生的各種并發(fā)癥有詳細(xì)的應(yīng)對措施，避免或減少并發(fā) 癥發(fā)生。14、手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成術(shù)后記錄，手術(shù)記錄于術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)后三日內(nèi)， 每日書寫病程記錄1次15、經(jīng)治醫(yī)師給患者

6、實(shí)行輸血治療前，要向患者或其家屬告之輸血的目的、可能發(fā)生 的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書。16、需要轉(zhuǎn)科治療的患者，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄分別由轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室書寫，轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。17、住院期間每住滿30天需書寫一次階段小結(jié)。18、如患者死亡，在死亡后一周內(nèi)完成死亡病例討論并書寫討論記錄。19、患者出院時(shí)，須詳細(xì)交待注意事項(xiàng)，包括確定的診斷、治療的效果、出院后用藥 和注意事項(xiàng)以及復(fù)診的時(shí)間等。四、感染性疾病科醫(yī)師1、嚴(yán)格遵守傳染病防治的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常 規(guī)以及有關(guān)工作制

7、度。2、為就診的呼吸道發(fā)熱患者提供口罩。及時(shí)篩查傳染病患者，正確診療和轉(zhuǎn)診傳染 病患者。3、每診療一位患者和接觸傳染物品后，嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗消毒, 必要時(shí)戴手套。4、了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報(bào)告時(shí)限和內(nèi)容要求。認(rèn)真填寫傳 染病報(bào)告卡，按規(guī)定的時(shí)限和內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静　?、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，在做好自身防護(hù)工作的同時(shí)，配合護(hù)士做好消毒隔離工6、對就診患者進(jìn)行感染性疾病的健康教育。五、醫(yī)師查房和會(huì)診1、嚴(yán)格落實(shí)三級醫(yī)師查房制度，患者入院后 48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)主 任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任查房。2、住院患者每日查房一次，每三天有上級醫(yī)師查房

8、，每周有主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 或科主任查房。3、上級醫(yī)師查房需記錄明確的診斷、進(jìn)一步的檢查和患者病情變化及轉(zhuǎn)歸、下一步 治療方案、特殊注意事項(xiàng)。4、診斷明確時(shí)告知患者或家屬（包括疾病的預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)），有不宜向患者告知的情況， 須向家屬講明。病危搶救患者，須及時(shí)向患者家屬告知。5、發(fā)現(xiàn)非本科或非本專業(yè)的疾病需要進(jìn)一步診治時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須邀請相關(guān)科室或?qū)?業(yè)的醫(yī)師會(huì)診。6、會(huì)診醫(yī)師在接到會(huì)診請求后24小時(shí)內(nèi)診察患者，書寫會(huì)診意見；經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)會(huì) 診意見調(diào)整診治方案，必要時(shí)可請求轉(zhuǎn)科診治。7、一周內(nèi)未確定診斷、療效不佳或多種疾病并存時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師提出，副主任醫(yī)師、 主任醫(yī)師或科主任安排主持科內(nèi)或院內(nèi)疑

9、難病例討論，亦可邀請上級醫(yī)院的醫(yī)師進(jìn)行指 導(dǎo)。&進(jìn)行疑難病例討論后24小時(shí)內(nèi)書寫討論記錄，并在下次病例討論時(shí)將執(zhí)行情況報(bào) 告參加會(huì)診討論的醫(yī)師。六、醫(yī)師診療操作1、進(jìn)行穿刺或有創(chuàng)操作前對患者或家屬進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知（包括穿刺或操作的必要性以及并發(fā)癥，患者身體狀況對穿刺或操作的影響），充分取得理解和同意，醫(yī)患雙方在知情 同意書上簽名確認(rèn)后方可進(jìn)行操作。2、穿刺或操作前，告知患者或家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，防范可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3、按規(guī)范要求進(jìn)行穿刺或有創(chuàng)操作， 注意穿刺或操作過程中的病情變化并及時(shí)處置, 必要時(shí)終止穿刺或操作。4、穿刺或操作后告知患者或家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，進(jìn)行必要的監(jiān)測和訪視。5、詳細(xì)、

10、完整地做好診療操作記錄（包括穿刺操作步驟、重要數(shù)據(jù)和穿刺或操作期 間出現(xiàn)的特殊情況）。七、麻醉醫(yī)師1、負(fù)責(zé)手術(shù)患者的麻醉和全院急救及治療性氣管內(nèi)插管工作。2、對手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前會(huì)診。會(huì)診時(shí)向患者或家屬介紹本人的身份。3、詢問病史，對患者進(jìn)行必要的查體及輔助檢查。凡需補(bǔ)充進(jìn)行的特殊檢查，需向 患者及家屬講明原因和必要性。4、告知患者或其委托人麻醉存在的風(fēng)險(xiǎn)，簽署麻醉協(xié)議書。5、合理選擇麻醉方式，尊重患者及家屬的選擇權(quán)。6、制定麻醉方案，針對可能發(fā)生的各種并發(fā)癥有積極有效的應(yīng)對措施。7、根據(jù)患者病情，合理選擇術(shù)前用藥，并開具醫(yī)囑&及時(shí)完成院內(nèi)會(huì)診工作。對特殊病例，需將會(huì)診意見書寫于病程記錄

11、上9、凡危重患者，要與手術(shù)醫(yī)生溝通，制定合理的手術(shù)和麻醉方案。10、術(shù)中堅(jiān)守工作崗位，仔細(xì)觀察病情，維護(hù)患者生命。術(shù)中根據(jù)患者病情，隨時(shí)調(diào) 整麻醉方案及各類藥物的應(yīng)用。11、術(shù)中患者病情發(fā)生突然變化，要與手術(shù)醫(yī)生及時(shí)溝通，協(xié)商處理方案。12、認(rèn)真、詳實(shí)、規(guī)范書寫麻醉記錄單。13、術(shù)畢，與手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士一起護(hù)送患者回病房，做好床旁交班工作，并向家屬交 待注意事項(xiàng)。14、術(shù)后三日內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪，異常情況應(yīng)記錄在麻醉記錄單上，并根據(jù)情況予以 處理。15、嚴(yán)格按照院內(nèi)會(huì)診制度完成院內(nèi)會(huì)診工作。16、 手術(shù)室外的技術(shù)操作（頸內(nèi)靜脈置管、治療性氣管內(nèi)插管等），要履行告知義務(wù) 并簽署協(xié)議書。醫(yī)技人員規(guī)范服

12、務(wù)守則一、藥劑崗位1、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。具有藥師以上專 業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從 事處方調(diào)配工作。二級以上醫(yī)院由主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)中藥飲片處方調(diào)劑后 的復(fù)核工作高年資藥師在用藥咨詢臺(tái)為患者提供咨詢服務(wù)，并做好咨詢記錄2、嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，認(rèn)真審核處方并確認(rèn)處方合法性、處方規(guī)格的正確性 以及處方書寫的完整性。經(jīng)確認(rèn)上述內(nèi)容符合要求，并審核醫(yī)師所開處方的簽名或?qū)Ｓ煤?章與留樣一致時(shí)，方可調(diào)配處方并發(fā)藥。3、處方經(jīng)審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具 處方。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重

13、不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并予以記錄， 按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。4、按處方準(zhǔn)確調(diào)配藥品，做到“四查十對”（查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品, 對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對 臨床診斷），調(diào)配時(shí)禁止用手直接接觸藥品。5、熱情接待患者，核對處方與患者姓名以及藥品種類、數(shù)量及費(fèi)用清單。6、正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，并按照藥品 說明書或處方用法，向患者進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng) 等。彳7、藥師完成處方調(diào)劑后，在處方上簽名或者加蓋專用簽章。對麻醉藥品和第一類精 神藥品處方，

14、按年月日逐日編制順序號(hào)。&處方調(diào)配、審核、核對、發(fā)藥崗位不得少于兩人操作，特殊情況單人值班時(shí)，應(yīng) 按兩人調(diào)劑崗位的程序操作，并實(shí)行單人雙簽名。9、認(rèn)真執(zhí)行處方點(diǎn)評制度，點(diǎn)評醫(yī)師處方并填寫處方評價(jià)表。10、妥善保存處方。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥 品、第二類精神藥品處方保存期限為 2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為 3 年。處方保存期滿后，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。11、按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā) 藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為 3年。12、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品

15、注射劑或貼劑的，發(fā)藥時(shí)告知患者保存空安瓿或已使用貼劑。再次調(diào)配時(shí)，將患者原批號(hào)的空安瓿或用過的貼劑交回，并記錄收回的 空安瓿或廢貼數(shù)量。二、檢驗(yàn)崗位1、認(rèn)真執(zhí)行全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和臨 床檢驗(yàn)方法開展臨床檢驗(yàn)工作。2、認(rèn)真查對檢驗(yàn)項(xiàng)目是否填寫清楚、齊全，檢驗(yàn)單須有醫(yī)師簽名。3、抽血或收取標(biāo)本時(shí)須認(rèn)真核對患者姓名，避免發(fā)生錯(cuò)誤。4、接收標(biāo)本時(shí)，檢查標(biāo)本是否符合送檢目的與要求，如有不符，須向患者詳細(xì)說明收集方法，再次采集標(biāo)本。5、抽血檢查時(shí)做好抽血前的準(zhǔn)備工作，做到一人一針一管一巾一帶。抽血完畢囑咐患者按壓穿刺處35分鐘后，將按壓后棉簽擲入黃色醫(yī)療廢物袋。6、送

16、檢合格的標(biāo)本，告知患者檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)放時(shí)間和領(lǐng)取地點(diǎn)。7、急癥患者須在檢驗(yàn)單左上角加注“急”字，立即檢驗(yàn)，及時(shí)報(bào)告。&檢驗(yàn)結(jié)果與診斷有較大出入或有其它疑問時(shí)，須主動(dòng)復(fù)核，并與送檢醫(yī)師及時(shí)溝通。9、根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行咨詢或治療。三、醫(yī)學(xué)影像崗位1、登記或分診人員根據(jù)申請單檢查內(nèi)容對患者進(jìn)行分診，并引導(dǎo)至相應(yīng)區(qū)域。2、登記室對需要進(jìn)行拍片、造影檢查的患者進(jìn)行登記，收集相關(guān)信息后，安排操作 間或候診間等候檢查。每次安排一名患者接受檢查。3、主動(dòng)協(xié)助患者進(jìn)入檢查室，幫助患者擺好相應(yīng)檢查體位。4、技師認(rèn)真閱讀檢查申請單，核對患者姓名、性別、年齡及檢查項(xiàng)目。5、技師為患者講明該項(xiàng)目檢查的部位、用途、時(shí)間、程序，取得患者配合。6、為患者佩戴必要的射線防護(hù)用品，并解釋其必要性。勸導(dǎo)家屬及陪護(hù)撤離放射區(qū) 域，如家屬執(zhí)意陪同，為其佩戴必要的防護(hù)用品。7、 指導(dǎo)訓(xùn)練患者在檢查時(shí)需做的配合（如：呼吸狀態(tài)、閉氣、吞咽等）。囑其脫掉外 衣者，要告知必要性