《甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥》ppt課件

1、王王 毅毅 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱甲亢，是指由多種病因?qū)е卵h(huán)中甲狀腺激素程度(TH)升高所引起的代謝亢進(jìn)及臟器功能改動等一系列臨床綜合征。甲亢按病因分類一甲狀腺性甲亢 1.Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢) 2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，病因不明，多見于中老年人，常見于患甲狀腺結(jié)節(jié)多年后出現(xiàn)甲亢。 3.自主高功能甲狀腺腺瘤Plummer病 ，病因不明，多見于中老年人，起病緩，無突眼，甲掃呈熱結(jié)節(jié)。 4.4.新生兒甲亢新生兒甲亢5. 5. 碘甲亢：有長期服碘史；甲亢輕，甲狀碘甲亢：有長

2、期服碘史；甲亢輕，甲狀腺腫輕，無痛無血管雜音，無浸潤性突腺腫輕，無痛無血管雜音，無浸潤性突眼；眼；RAIURAIU減低減低 3% 3%；TRHTRH興奮實(shí)驗(yàn)同普通興奮實(shí)驗(yàn)同普通甲亢；停碘劑，甲功恢復(fù)正常。甲亢；停碘劑，甲功恢復(fù)正常。6.6.甲狀腺癌并甲亢甲狀腺癌并甲亢: :濾泡性甲狀腺癌濾泡性甲狀腺癌7. 7. 多發(fā)性本身免疫內(nèi)分泌綜合征伴甲亢多發(fā)性本身免疫內(nèi)分泌綜合征伴甲亢8.TSH8.TSH受體基因突變致甲亢受體基因突變致甲亢 二垂體性甲亢:TSH瘤 甲亢輕，甲狀腺腫輕，無突眼，T3,T4,TSH均升高，TRAb陰性 (三)伴腫瘤綜合征和(或)HCG相關(guān)性甲亢 (四)卵巢甲狀腺腫伴甲亢 (

3、五)醫(yī)源性甲亢 (六)一過性甲亢 1.亞急性甲狀腺炎 2.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 因1835年由Robert Graves首先描畫本病，又稱Graves病。最為常見，約占一切甲亢病例的85%以上，是一種器官特異性本身免疫病。 與本身免疫，遺傳，感染及精神創(chuàng)傷有關(guān)。 抑制性抑制性T細(xì)胞免疫監(jiān)護(hù)功能細(xì)胞免疫監(jiān)護(hù)功能 調(diào)理功能遺傳缺陷調(diào)理功能遺傳缺陷 精神刺激精神刺激 感染感染 應(yīng)激應(yīng)激 體內(nèi)免疫穩(wěn)定性遭到破壞體內(nèi)免疫穩(wěn)定性遭到破壞 “忌諱株細(xì)胞失控忌諱株細(xì)胞失控 B淋巴細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞增生 輔助輔助T細(xì)胞細(xì)胞 分泌分泌TSH受體抗體受體抗體TRAbTRAb： TSAb， TBAb 甲狀腺彌漫性腫大

4、，質(zhì)地不均，血管豐富，上皮細(xì)胞增生， 呈柱狀，可增生皺折呈乳頭狀伸向?yàn)V泡腔，濾泡腔膠質(zhì)少，有空 泡。組織內(nèi)有不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤。 浸潤性突眼患者，球后結(jié)締組織添加和眼外肌增粗 水腫，由于含有較多粘多糖和透明質(zhì)酸堆積和淋巴細(xì)胞浸潤所致。骨骼肌及心肌也有類似變化?？梢姼渭?xì)胞局灶甚至彌漫性壞死， 門脈周圍纖維化。 本病女性多見，男女之比為1：4-6，發(fā)病頂峰年齡20-40歲在老人，小兒臨床表現(xiàn)多不典型。近年來不典型病例添加。 一)甲狀腺激素分泌過多癥候群 1. 高代謝癥候群 怕熱，多汗，皮膚潮濕，可有低熱， 糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝 2. 精神、神經(jīng)系統(tǒng) 易激動，精神過敏，多言，失眠，思想不集中，焦

5、慮焦躁，可有幻覺，甚至躁狂，但也有寡言，抑郁者。舌和雙手有細(xì)震顫。3.3. 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 心悸，氣促，活動后加劇。心悸，氣促，活動后加劇。體征：心動過速，常為竇性，體征：心動過速，常為竇性，每分每分100-120100-120次，靜息或睡眠時次，靜息或睡眠時心率仍快，為本病特征之一。心率仍快，為本病特征之一。心博有力，第一心音亢進(jìn)，心博有力，第一心音亢進(jìn)，常可聞收縮期雜音。心律失常可聞收縮期雜音。心律失常，以房性早博為常見。心常，以房性早博為常見。心臟擴(kuò)展，嚴(yán)重者可發(fā)生心衰。臟擴(kuò)展，嚴(yán)重者可發(fā)生心衰。收縮壓可升高，舒張壓稍降，收縮壓可升高，舒張壓稍降，脈壓差增大。脈壓差增大。甲亢性心臟

6、病甲亢性心臟病4. 消化系統(tǒng)： 食欲亢進(jìn)；便次增多；肝功異常。5. 運(yùn)動系統(tǒng)：有多種表現(xiàn)方式 常見的有：慢性甲亢性 肌病、甲亢并周期性麻木、其他還有急性甲亢肌病、甲亢并重癥肌無力、甲亢眼肌麻木等、骨質(zhì)疏松 。 6. 生殖系統(tǒng)：生殖系統(tǒng)： 女性月經(jīng)減少、閉經(jīng)；男性女性月經(jīng)減少、閉經(jīng)；男性陽痿。陽痿。 7. 血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)： 白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞增多。增多。 8. 內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期ACTH 二甲狀腺腫 : 彌漫性對稱性腫大，質(zhì)軟，血流豐富，可聞及血管雜音和觸及震顫，以腺體上部明顯。三眼癥三眼癥 25-50%，特異：突眼，特異：突眼 1.良性突眼：良性

7、突眼： 突眼度突眼度18mm 瞬目減少瞬目減少( Stellwag) 上瞼攣縮、瞼裂增寬上瞼攣縮、瞼裂增寬 瞼遲落瞼遲落( von Graefe ) 上視，額紋不能皺起上視，額紋不能皺起(Joffroy) 輻輳不良輻輳不良(Mobius)2.惡性突眼：少見，約占惡性突眼：少見，約占5%。畏光，。畏光，復(fù)視。復(fù)視。1 1 甲狀腺放射性碘攝取率甲狀腺放射性碘攝取率(RAIU) (RAIU) 方法：空腹口服方法：空腹口服2uCi2uCi碘化鈉后，分碘化鈉后，分別在別在3 3及及2424小時測定放射性。正常值為小時測定放射性。正常值為3 3小時小時5%-25%5%-25%，2424小時小時20%-45

8、%20%-45%。 2 2 血清總血清總T3,T4T3,T4測定測定 正常正常T4T4主要由甲狀腺合成，而主要由甲狀腺合成，而T3 T3 僅僅20%20%由甲狀腺合成，其他均由由甲狀腺合成，其他均由T4T4在外周脫碘在外周脫碘而來。而來。 正常血清中正常血清中T4T4與與T3T3之比約為之比約為66 66 ：1 1。 正常正常T499.97%T499.97%與蛋白結(jié)合，其中與蛋白結(jié)合，其中80%-80%-90%90%與甲狀腺結(jié)合球蛋白與甲狀腺結(jié)合球蛋白TBGTBG結(jié)合，結(jié)合，血清總血清總T4 T4 是指是指T4T4與蛋白結(jié)合的總量。與蛋白結(jié)合的總量。 TBG- TBG- 雌雌 H H、妊娠、病

9、毒肝炎、妊娠、病毒肝炎 TBG- TBG- 雄雄 H H、低蛋白血癥、強(qiáng)的松、低蛋白血癥、強(qiáng)的松。3 3 血清游離血清游離T3,T4 T3,T4 FT3,FT4FT3,FT4測定測定 診斷甲亢的敏感性診斷甲亢的敏感性 FT3FT3FT4FT4T3T3T4 T4 4 4 TSHTSH測定測定 TSHTSH是反映甲狀腺功能的最是反映甲狀腺功能的最靈敏的目的。靈敏的目的。 T3T3、T4 T4 、FT3FT3、FT4FT4升高時：升高時： TSHTSH降低：降低： 甲狀腺性甲亢甲狀腺性甲亢 TSHTSH升高：升高： 垂體性甲亢垂體性甲亢5. TSAb5. TSAb測定：測定： 有診斷意義，且對判別病

10、情活動，能否有診斷意義，且對判別病情活動，能否復(fù)發(fā)也有價值，還可作為治療停藥的目復(fù)發(fā)也有價值，還可作為治療停藥的目的的6.6.甲狀腺本身抗體測定甲狀腺本身抗體測定TSAb,TGAb,TPOAb)TSAb,TGAb,TPOAb)7.TRH7.TRH興奮實(shí)驗(yàn)興奮實(shí)驗(yàn) 方法：靜脈給方法：靜脈給TRH TRH 300mg300mg，分別于，分別于0 0 30 30 60 60 90 90抽血測定抽血測定 TSH TSH。峰值在。峰值在3030分到達(dá)，分到達(dá)，峰值減根底值為峰值減根底值為TSHTSH，TSHTSH正常正常為為5-25uU/ml5-25uU/ml。意義：意義：TRHTRH興奮實(shí)驗(yàn)反響低下對

11、診斷甲興奮實(shí)驗(yàn)反響低下對診斷甲亢，亢，GravesGraves眼病有價值，反響過高眼病有價值，反響過高對診斷原發(fā)性甲低有意義，反響延對診斷原發(fā)性甲低有意義，反響延遲對診斷下丘腦甲低有意義。遲對診斷下丘腦甲低有意義。l8.T3抑制實(shí)驗(yàn)l甲狀腺素片60mg/tid7d l對比給藥前后甲狀腺放射性碘攝取率lN:攝取率下降50%以上l9.其他檢查l同位素掃描l甲狀腺超聲Diagnosis : 處理三個問題：處理三個問題： 有無甲亢有無甲亢?原發(fā)病變在甲狀腺，還是在甲原發(fā)病變在甲狀腺，還是在甲狀腺外狀腺外?何種病因何種病因?有甲亢：確診的目的是有甲亢：確診的目的是 T3、T4、FT3和和FT4升高。升高

12、。是甲狀腺性甲亢：是甲狀腺性甲亢： s-TSH或或u-TSH,降低降低是是Graves甲亢：有以下任一項(xiàng)甲狀腺腫大為甲亢：有以下任一項(xiàng)甲狀腺腫大為彌漫性；有浸潤性突眼者；有脛前粘液水彌漫性；有浸潤性突眼者；有脛前粘液水腫者；腫者；TSAb陽性者；攝陽性者；攝131I 率升高的甲率升高的甲亢，除外亢，除外TSH 升高和甲狀腺有結(jié)節(jié)者。升高和甲狀腺有結(jié)節(jié)者。3.鑒別診斷：單純性甲狀腺腫、嗜鉻細(xì)胞瘤、神鑒別診斷：單純性甲狀腺腫、嗜鉻細(xì)胞瘤、神 經(jīng)癥、其他經(jīng)癥、其他目前尚無病因治療，主要是控制高代謝癥群，促進(jìn)免疫監(jiān)護(hù)的正?；?，方法有三.1.藥物；2.同位素；3.手術(shù)治療。普通治療休憩、營養(yǎng)普通治療休憩

13、、營養(yǎng)一一 抗甲狀腺藥物治療：有硫脲類丙硫氧抗甲狀腺藥物治療：有硫脲類丙硫氧嘧啶嘧啶PTU和咪唑類他巴唑。和咪唑類他巴唑。1 順應(yīng)癥：順應(yīng)癥：1病情輕，甲狀腺??；病情輕，甲狀腺小；220歲以下，孕婦，年老體弱；歲以下，孕婦，年老體弱；3術(shù)后術(shù)后復(fù)發(fā)，又不宜同位素治療；復(fù)發(fā)，又不宜同位素治療；4術(shù)前預(yù)備；術(shù)前預(yù)備；5同位素治療的輔助治療。同位素治療的輔助治療。2 用法：分三期：初治期約用法：分三期：初治期約13月，減藥月，減藥期約期約23月，維持期月，維持期11年半。年半。 3 副作用：白細(xì)胞減少；藥疹；肝功能損害 其他藥物 復(fù)方碘制劑:甲狀腺手術(shù)前的預(yù)備，甲亢危象的搶救。 受體阻滯劑:在病癥控

14、制期可加用，可迅速減輕病癥，用量普通為30-60mg/d(二放射性二放射性131I治療：利用甲狀腺高度攝治療：利用甲狀腺高度攝碘才干和碘才干和131I能放射出短程能放射出短程射線，使腺射線，使腺泡上皮細(xì)胞破壞而減少甲狀腺激素分泌，泡上皮細(xì)胞破壞而減少甲狀腺激素分泌，到達(dá)治療目的。到達(dá)治療目的。 用藥后用藥后24周起效，治愈率周起效，治愈率90%以上，以上，復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率2%以下。以下。1 順應(yīng)癥：順應(yīng)癥：125歲以上；歲以上；2對抗甲狀腺藥物有過敏反響或抗甲狀對抗甲狀腺藥物有過敏反響或抗甲狀 腺藥物治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)者；腺藥物治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)者；3合并嚴(yán)重心，肝，腎疾病不能手術(shù)者。合并

15、嚴(yán)重心，肝，腎疾病不能手術(shù)者。4某些高功能結(jié)節(jié)性甲亢。某些高功能結(jié)節(jié)性甲亢。 (5)其它其它 2副作用：甲狀腺功能低下發(fā)生率副作用：甲狀腺功能低下發(fā)生率10%以上，以上，且隨治療時間延伸發(fā)生率添加。且隨治療時間延伸發(fā)生率添加。三三 手術(shù)治療：手術(shù)治療： 治愈率治愈率90%以上，手術(shù)以上，手術(shù)并發(fā)癥并發(fā)癥4%以下。以下。 順應(yīng)癥：順應(yīng)癥：1.中、重度甲亢，藥物治療效不佳，或不中、重度甲亢，藥物治療效不佳，或不愿長期服藥；愿長期服藥；2.甲狀腺宏大，有壓迫病癥；甲狀腺宏大，有壓迫病癥；3.胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)

16、癥: 1.甲亢危象稀有甲亢危象稀有 2.喉返神喉返神經(jīng)損傷經(jīng)損傷:。3.出血出血 4.甲狀旁腺損害甲狀旁腺損害 5.甲甲減或甲亢復(fù)發(fā)減或甲亢復(fù)發(fā)甲狀腺危象甲狀腺危象 甲亢心甲亢心 冷淡型甲亢冷淡型甲亢T3型型T4型甲亢型甲亢亞臨床甲亢亞臨床甲亢妊娠期甲亢妊娠期甲亢甲狀腺相關(guān)性眼病甲狀腺相關(guān)性眼病甲亢性周期性麻木甲亢性周期性麻木脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫甲狀腺危象甲狀腺危象Thyroid Storm 是甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)，可是甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)，可危及生命。早期時患者原有的病危及生命。早期時患者原有的病癥加劇，伴中等度發(fā)熱，體重下癥加劇，伴中等度發(fā)熱，體重下降，以后高熱可達(dá)降，以后高熱可達(dá)40

17、C，心動過速，心動過速常在常在160次次/分以上，大汗，腹瀉，分以上，大汗，腹瀉，腹痛，惡心，嘔吐，黃疸加重，腹痛，惡心，嘔吐，黃疸加重，焦躁不安，甚至譫妄，昏迷。焦躁不安，甚至譫妄，昏迷。 l甲亢危象的誘因甲亢危象的誘因l (一一)感染感染:其中其中3/4是上呼吸道感染是上呼吸道感染,其次是胃腸道和泌其次是胃腸道和泌尿道感染尿道感染,偶見皮膚感染、腹膜炎偶見皮膚感染、腹膜炎;l (二二)應(yīng)激應(yīng)激:饑餓、精神緊張、勞累、藥物反響?zhàn)囸I、精神緊張、勞累、藥物反響(藥物過藥物過敏、洋地黃中毒和胰島素低血糖等敏、洋地黃中毒和胰島素低血糖等)、心力衰竭、饑餓、心力衰竭、饑餓、分娩等分娩等;l (三三)

18、不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物;l (四四)術(shù)前未很好預(yù)備的甲狀腺切除術(shù)或其它甲狀腺外術(shù)前未很好預(yù)備的甲狀腺切除術(shù)或其它甲狀腺外的急診手術(shù)的急診手術(shù), 如急腹癥手術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)等如急腹癥手術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)等;l (五五)偶見未很好預(yù)備的甲亢同位素治療后。偶見未很好預(yù)備的甲亢同位素治療后。危象的發(fā)活力理危象的發(fā)活力理 (一一)短期內(nèi)大量甲狀腺激素進(jìn)入血循環(huán)短期內(nèi)大量甲狀腺激素進(jìn)入血循環(huán):手術(shù)切割甲狀手術(shù)切割甲狀腺腺,同位素同位素131I的的射線對甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞射線對甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞,都會引都會引起原儲存激素大量漏入血循環(huán)起原儲存激素大量漏入血循環(huán),引起危象引起危象; (二二)血

19、中游離甲狀腺激素增多血中游離甲狀腺激素增多:感染和應(yīng)激形狀感染和應(yīng)激形狀,可血中可血中甲狀腺激素結(jié)合蛋白降低甲狀腺激素結(jié)合蛋白降低,那么游離激素添加那么游離激素添加, T4向向T3轉(zhuǎn)化添加轉(zhuǎn)化添加; (三三)交感神經(jīng)過度興奮交感神經(jīng)過度興奮; (四四)機(jī)體對甲狀腺激素的耐受力衰竭機(jī)體對甲狀腺激素的耐受力衰竭,特別是腎上腺皮特別是腎上腺皮質(zhì)在長期高負(fù)荷后質(zhì)在長期高負(fù)荷后,功能減退功能減退,甚至功能衰竭。甚至功能衰竭。 預(yù)防方面，主要有防止精神刺激，預(yù)防控制感染，預(yù)防方面，主要有防止精神刺激，預(yù)防控制感染，做好術(shù)前預(yù)備，不隨意停藥。治療包括盡快減輕甲做好術(shù)前預(yù)備，不隨意停藥。治療包括盡快減輕甲亢病

20、癥并予以支持療法等?？翰“Y并予以支持療法等。治療包括盡快減輕甲亢病癥并予以支持療法等。治療包括盡快減輕甲亢病癥并予以支持療法等。 1.針對誘因治療針對誘因治療 2.迅速減少甲狀腺激素合成迅速減少甲狀腺激素合成 首選首選PTU 3. 抑制甲狀腺激素釋放抑制甲狀腺激素釋放(復(fù)方碘制劑復(fù)方碘制劑) 4.抑制組織抑制組織T4向向T3轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)化和(或或)抑制抑制T3與受體結(jié)合與受體結(jié)合(PTU,碘劑碘劑,受體阻滯劑受體阻滯劑,糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素) 5.氫化可的松：既可抑制甲狀腺激素釋放，也可減少氫化可的松：既可抑制甲狀腺激素釋放，也可減少T4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T3,并糾正在危象時腎上腺皮質(zhì)激素機(jī)能不全。并糾

21、正在危象時腎上腺皮質(zhì)激素機(jī)能不全。 6. 降低血降低血TH濃度濃度 7.支持治療：降溫支持治療：降溫 8.對癥治療對癥治療 浸潤性突眼的防治浸潤性突眼的防治: : 1. 1.維護(hù)眼睛維護(hù)眼睛 2.2.高枕臥位，限鹽，利尿劑高枕臥位，限鹽，利尿劑 3.3.免疫抑制劑免疫抑制劑 4.4.嚴(yán)重者手術(shù)或球后放射治療嚴(yán)重者手術(shù)或球后放射治療 5.5.控制甲亢控制甲亢 6.6.奧曲肽抑制球后組織增生奧曲肽抑制球后組織增生妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療: :1.1.禁用放射性碘禁用放射性碘(12-14(12-14周起胎兒甲狀腺攝周起胎兒甲狀腺攝碘碘) )2.2.藥物治療藥物治療,

22、,對甲功的特殊要求對甲功的特殊要求3.3.產(chǎn)后哺乳與用藥產(chǎn)后哺乳與用藥4.4.慎用慎用受體阻滯劑受體阻滯劑5.5.手術(shù)時機(jī)的選擇手術(shù)時機(jī)的選擇甲狀腺的感染性和本身免疫性炎癥性疾病，包括：甲狀腺的感染性和本身免疫性炎癥性疾病，包括： 急性甲狀腺炎化膿性急性甲狀腺炎化膿性 亞急性痛性甲狀腺炎肉芽腫性亞急性痛性甲狀腺炎肉芽腫性 亞急性無痛性甲狀腺炎淋巴細(xì)胞性亞急性無痛性甲狀腺炎淋巴細(xì)胞性 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本甲炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本甲炎 慢性纖維侵襲性甲狀腺炎慢性纖維侵襲性甲狀腺炎HLAHLA：本身免疫：本身免疫：l大體：增大 ，外表慘白硬，有細(xì)結(jié)節(jié)，切面黃白色。l鏡下：彌漫性淋巴細(xì)胞漿

23、細(xì)胞侵潤，構(gòu)成生發(fā)中心，濾泡有破壞，可見不同程度纖維化。1起病緩慢，多見于中年女性。起病緩慢，多見于中年女性。 2甲狀腺彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌有彈甲狀腺彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌有彈性，多數(shù)無觸痛。性，多數(shù)無觸痛。 3疾病早期多數(shù)甲功正常，后期甲功能夠低下，疾病早期多數(shù)甲功正常，后期甲功能夠低下，病程中可出現(xiàn)一過性甲亢，也可和病程中可出現(xiàn)一過性甲亢，也可和Graves甲亢甲亢并存。并存。 4實(shí)驗(yàn)室檢查常可發(fā)現(xiàn)甲狀腺微粒體抗體和甲實(shí)驗(yàn)室檢查?？砂l(fā)現(xiàn)甲狀腺微粒體抗體和甲狀腺球蛋白抗體陽性。狀腺球蛋白抗體陽性。 540%患者過氯酸鉀排泌實(shí)驗(yàn)陽性。患者過氯酸鉀排泌實(shí)驗(yàn)陽性。 6細(xì)針抽吸活檢有助于診斷。細(xì)針抽吸活檢有助于診斷。l中年女性，甲狀腺彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌有