實驗室風險評估與風險控制程序

1、實驗室風險評估與風險控制程序一、檢驗職業(yè)感染的現(xiàn)狀 經血、呼吸道、粘膜傳播疾病直接危害著檢驗工作者身體健康。我國是HBV感染的高發(fā)區(qū),約有1.3億人攜帶HBV,HBV表面抗原(HBsAg)的攜帶率為8%-20%;自90年代以來HCV感染也呈上升趨勢,其感染率為3%。目前艾滋病感染在我國的流行已進入增長期。在無償獻血人群中檢出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染占有一定的比例。經調查顯示,針頭和玻璃碎片是主要銳器致傷因子,經常接觸針頭者發(fā)生銳器傷的危險是不經常接觸者的23倍。多種傳染病是通過血液傳染的,而血液檢驗中的職業(yè)暴露大多數(shù)來自實驗室工作人員在實驗操作和標本采集過程中,意外被帶病原體

2、的血液污染破損的皮膚或被病原體感染的針頭、血常規(guī)采血針、采血玻璃管、吸頭等銳器刺破皮膚，呼吸道吸入氣溶膠也是傳播方式之一。因此,檢驗人員面臨著嚴峻的職業(yè)暴露危險。1.傳播途徑檢驗人員感染疾病的一般傳染途徑有: （1）皮膚破損:帶有HIV、HBV、HCV、梅毒等病原體的血液,長時間接觸小傷口、潰瘍、擦傷等破損皮膚,將會造成機體的感染。 （2）穿刺:由于針頭、刀片等對皮膚的意外損傷,使帶有病毒的全血、血清或血漿進入皮下或循環(huán)系統(tǒng),造成感染。這種針頭意外損傷是職業(yè)性HBV和HIV感染最重要的原因。帶有HIV的針頭意外穿刺皮膚后,HIV感染的可能性在0-0.9%之間,平均為0.4%。而對于HBV,這個

3、可能性在6%-30%之間,平均為18%。有學者進行了相應的統(tǒng)計推算,每1000個艾滋病病人,每年會產生1例由于針頭意外造成的職業(yè)性HIV感染;而每1000個乙肝患者,每年會產生45例類似職業(yè)性HBV感染。由于HBV在人群中的感染率比HIV高得多,在一定人群中,每年產生的因針頭意外造成的職業(yè)性HBV感染比HIV多得多。（3）粘膜:由于試管未封閉、離心意外等造成的血液飛濺,帶有病原體的血液與口腔、鼻腔黏膜或眼結膜等接觸,可以造成感染。還有被HIV、HBV、HCV、梅毒等病原體污染的電話、儀器、工作臺面等接觸,也可以造成感染。（4）吸入含病原體的氣溶膠引起感染:在采血窗口或發(fā)放化驗單時,直接與病人面

4、對面接觸交談,易感染呼吸道疾病。此外,能引起氣溶膠的操作或事故有離心、溢出或濺灑、混合、混旋、研磨、超聲以及開瓶時兩個界面的分離等。 2.危害因素 （1）血源性危害:調查研究發(fā)現(xiàn),檢驗人員被針刺傷占第2位。最常見危害較大的職業(yè)傳染病有以下3種： 1）乙型肝炎: HBV是檢驗人員面臨傳播危險性最大的血源性疾病,HBV在血液中的濃度可以高達108-109拷貝/ml,檢驗人員感染率較高。HBV主要傳播途徑是經血液的傳播,病毒攜帶者血液中HBV的濃度很高,針刺傷時,只需0.004ml，帶有HBV的血液足以使受傷者感染HBV。 2）丙型肝炎:丙肝病毒(HCV)在血液中的濃度在102-103/ml左右,主

5、要經血液傳播,因此通過注射、針刺、含HCV血液污染的傷口和其他密切接觸傳播。丙型肝炎大多數(shù)患者的癥狀不明顯,往往不容易被發(fā)現(xiàn),可表現(xiàn)為流感樣癥狀,有時會造成比HBV更嚴重的后果。 3）艾滋病(AIDS):近年來我國AIDS的流行對檢驗人員造成了日益嚴峻的職業(yè)性感染威脅。HIV在血液中的濃度通常在100-104拷貝/ml,被HIV污染的銳器刺傷而感染的比率為0.3%。美國疾病控制中心最新資料顯示,截止到2000年底美國醫(yī)護人員中已有57人被確診感染了HIV,其中實驗室技術人員19人。 （2）呼吸道、接觸及節(jié)肢動物叮咬危害因素病原微生物感染：病原微生物實驗室、特別是高致病性病原微生物實驗室內操作的

6、任何疏忽、失誤都可能造成難以彌補的損失。常見感染：結核分枝桿菌、腸道致病菌等。 3防護措施 （1）增強檢驗工作人員的防護意識及防護行為：為了最大限度地減少危害,檢驗工作人員應主動地從多方面了解關于HBV、HCV、HIV等相關的知識,了解各種病毒的傳播方式,使自己知道采取什么樣的防護措施。醫(yī)院和檢驗科應高度重視,定期加強教育,讓檢驗工作人員都意識到自我防護的重要性,自覺地養(yǎng)成良好的習慣。 （2）規(guī)范操作程序：各類醫(yī)療廢物、垃圾必須分類放置,及時消毒后,再由衛(wèi)生清潔人員取走。特別注意對損傷性醫(yī)療廢物的及時處理。嚴格防止感染或致病因子外泄而污染環(huán)境。要嚴格規(guī)章制度,養(yǎng)成良好的工作習慣。檢驗科應制定一

7、套有關衛(wèi)生防護的規(guī)章制度,人人都應自覺遵守。如在實驗室內禁止吸煙、吃東西、接聽手機;在免疫學檢驗室和細菌室工作,要戴口罩和手套。防止各種液體飛濺,必需避免手或皮膚直接接觸,若有意外污染應及時消毒、沖洗并擦干飛濺出的液體。在離心機停止轉動前時,不要打開頂蓋,以減少氣溶膠的產生。更不要用手去使離心機減速,避免機械損傷的發(fā)生。（3）避免銳器損傷,熟練掌握銳利器械的使用：感染性的各種針管、吸管、吸頭、試管、玻片等用后及時放在專用容器內;用過的針頭不要套回針帽,避免刺傷。銳器損傷后立即擠出傷口處的血液,用肥皂水和流水清洗傷口,2%碘伏消毒后紗布包扎,可套橡皮指套(或橡皮手套),下班前洗手再重新消毒包扎,

8、并準確記錄上報,確認損傷器械是否來自有傳染性疾病的患者,以使受傷者及時得到監(jiān)測和治療。 （4）重視手部清潔：院內感染病原體傳播最主要媒介是污染的手。戴醫(yī)用乳膠手套可以為醫(yī)務人員提供很好的保護。乳膠手套盡管不能避免針頭造成的機械損傷,但可以在很大程度上減少皮膚與血液的接觸。而且,當針頭造成意外損傷后,乳膠手套還可以起到一種阻擋、封閉作用,減少進入傷口的血量,從而降低感染。正確的洗手方法可使手表面的暫居菌減少1000倍,用普通肥皂和清水擦揉15s以上,可清除暫居菌或降低其在皮膚上的密度,搓洗15s,手表面的金黃色葡萄球菌可下降77%,洗2分鐘可降低85%;對銅綠假單胞菌效果更好,搓洗12s便可去除

9、92%,洗2分鐘可去除97.8%。 （5）職業(yè)暴露的局部處理：工作中職業(yè)暴露后現(xiàn)場急救處理非常重要,若黏膜暴露應用生理鹽水或清水反復沖洗干凈;皮膚意外接觸到血液等污染物,應立即以肥皂和清水沖洗;若被血液污染的針頭或儀器等銳器刺傷,對傷口進行輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液,用肥皂和流水清洗傷口,用70%酒精、0.2%-0.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒,并包扎傷口、帶手套等,發(fā)生意外傷害暴露后要立即進行傷口局部處理,并立即報告預防保健部門,受傷者及患者進行HBV、HCV、HIV和梅毒等檢測。依據(jù)檢測結果盡快采取相應的補救措施,減少職業(yè)感染率的發(fā)生。 二、實驗室風險評估目的 風險評估

10、的目的就是確定實驗室防護等級，建立生物安全防護機制，配備適當?shù)姆雷o用品，采取相應的防護措施 。評估的范圍是科室所有涉及到的病原微生物，以及對化學、物理、輻射、電氣、水災、火災、自然災害和噪音等進行風險評估?？剖夜芾頇C構要統(tǒng)籌安排。評估的結論要十分明確，包括危險程度極低的微生物。可以根據(jù)實驗室工作特點、儀器使用，打包評估。危害性評估始于實驗室設計建造之前，實施于實驗活動之中，在使用之后還需進行定期的階段性再評估。當發(fā)生實驗室意外，或新發(fā)傳染病，或嚴重疫情時，應特別注意要安排此項工作。緊急、意外事故應對方案提供以下操作規(guī)范： 1. 防備火災、洪水、地震和爆炸等自然災害2. 意外暴露的處理和污染清除

11、 3. 意外事故發(fā)生時的繼續(xù)操作、人員緊急撤離 4. 人員暴露和受傷的緊急醫(yī)療處理，如醫(yī)療監(jiān)護、臨床處理和流行病學調查。 三、風險評估內容（一）生物因子危害評估生物因子（biological agents）概念：可能引起感染、過敏或中毒的所有微小生物體，包括基因修飾的、細胞培養(yǎng)的和寄生于人體的。（1）危害評估內容包括生物因子已知或未知的特性，如生物因子的種類、來源、傳染性、傳播途徑、易感性、潛伏期、劑量效應關系、致病性、變異性、在環(huán)境中的穩(wěn)定性、與其他生物和環(huán)境的交互作用、流行病學資料、預防和治療方案等。（2）制定評估報告：各種因素的風險發(fā)生概率程度、針對這些風險采取的預防措施以及風險發(fā)生后的

12、補救方法。依據(jù)2006年1月11日中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的人間傳染的病原微生物名錄，對醫(yī)院檢驗科可能接觸的病原體進行評估。表1. 細菌、放線菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、病毒分類名錄 編號病原微生物分類所需生物安全實驗室級別大量活菌操作樣本檢測1.炭疽芽孢桿菌第二類BSL-3BSL-22.布魯氏菌屬第二類BSL-3BSL-23.核分枝桿菌第二類BSL-3BSL-24.霍亂弧菌f第二類BSL-2BSL-25.鼠疫耶爾森菌第二類BSL-3BSL-26.大腸埃希菌第三類BSL-2BSL-27.肺炎克雷伯菌第三類BSL-2BSL-28.沙門菌屬第三類BSL-2BSL-29.志賀菌屬第三類BS

13、L-2BSL-210.腸桿菌屬第三類BSL-2BSL-211.奇異變形菌、普通變形菌、普羅威登斯菌第三類BSL-2BSL-212.小腸結腸炎耶爾森菌第三類BSL-2BSL-213.銅綠假單胞菌第三類BSL-2BSL-214.不動桿菌屬第三類BSL-2BSL-215黃桿菌屬第三類BSL-2BSL-216金黃色葡萄球菌第三類BSL-2BSL-217肺炎鏈球菌第三類BSL-2BSL-218化膿鏈球菌第三類BSL-2BSL-219腸球菌屬第三類BSL-2BSL-220嗜水氣單胞菌第三類BSL-2BSL-221蠟樣芽胞桿菌第三類BSL-2BSL-222淋病奈瑟菌第三類BSL-2BSL-223腦膜炎奈瑟菌

14、第三類BSL-2BSL-224流感嗜血桿菌第三類BSL-2BSL-225嗜肺軍團菌第三類BSL-2BSL-226單核細胞增生李斯特菌第三類BSL-2BSL-227星狀諾卡菌第三類BSL-2BSL-228丹毒絲菌屬第三類BSL-2BSL-229非分枝桿菌第三類BSL-2BSL-230肺炎支原體第三類BSL-2BSL-231沙眼衣原體第三類BSL-2BSL-232梅毒密螺旋體第三類BSL-2BSL-233酵母菌第三類BSL-2BSL-234絲狀真菌第三類BSL-2BSL-235乙型肝炎病毒第三類BSL-2BSL-236艾滋病病毒第二類BSL-3BSL-2舉例：1、金黃色葡萄球菌的生物危害評估報告(

15、一)金黃色葡萄球菌的傳播與致病 金黃色葡萄球菌在自然界中無處不在，在空氣、水、灰塵及人和動物的排泄物中都可找到。金黃色葡萄球菌的流行病學一般有如下特點：季節(jié)分布，多見于春夏季；中毒食品種類多，如奶、肉、蛋、魚及其制品。此外，剩飯、油煎蛋、糯米糕及涼粉等引起的中毒事件也有報道；上呼吸道感染患者鼻腔帶菌率83%，所以人畜化膿性感染部位常成為污染源。金黃色葡萄球菌是人類化膿感染中最常見的病原菌，可引起局部化膿感染，也可引起菌血癥、肺炎、偽膜性腸炎、心包炎、骨髓炎等，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染。金黃色葡萄球菌的致病力強弱主要取決于其產生的毒素和侵襲性酶此外，金黃色葡萄球菌還產生溶表皮素、明膠酶、蛋白

16、酶、脂肪酶、肽酶等。(二)金黃色葡萄球菌的生物學特性典型的金黃色葡萄球菌為球型，直徑0.8m左右，顯微鏡下呈單個、成雙以及排列成葡萄串狀。無芽胞、鞭毛，大多數(shù)無莢膜，革蘭氏染色陽性衰老、死亡和被白細胞吞噬后的菌體革蘭染色呈陰性。菌營養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長良好，需氧或兼性厭氧，最適生長溫度3537、最適pH7.47.6。金黃色葡萄球菌有高度的耐鹽性，可在10-15%NaCl肉湯中生長?？煞纸馄咸烟?、麥芽糖、乳糖、蔗糖，產酸不產氣。甲基紅反應陽性，VP反應弱陽性。許多菌株可分解精氨酸，水解尿素，還原硝酸鹽，液化明膠。金黃色葡萄球菌具有較強的抵抗力，對磺胺類藥物敏感性低，但對青霉素、紅霉素等

17、高度敏感。（三）金黃色葡萄球菌的檢測與診斷1.標本采集 采自不同感染部位的各種標本，包括血液、腦脊液、穿刺液；痰液、膿液、創(chuàng)傷分泌物、尿液、糞便和嘔吐物等。2.直接涂片鏡檢 直接涂片檢查在正常情況下呈無菌狀態(tài)的體液標本如血液、腦脊液、穿刺液等，若有檢出革蘭氏陽性，顯微鏡下呈葡萄狀排列、無芽胞、莢膜，直徑0.5-1m的球菌。即具有重要的臨床價值。3.分離培養(yǎng) 可以選用普通營養(yǎng)瓊脂平板、血平板和高鹽甘露醇平板，血平板用葡萄糖肉湯增菌培養(yǎng)基。該菌在普通肉湯中呈均勻迅速混濁生長；若接種于瓊脂平板上35過夜后可形成直徑約23mm的厚菌落、濕潤有光澤、呈金黃色不透明圓形凸起。若接種于血平板，菌落周圍可形成

18、明顯的透明的溶血環(huán)。在高甘露醇平板上金黃色葡萄球菌生成淡橙黃色菌落，以此可與其他凝固酶陰性的葡萄球菌相鑒別。4.鑒別實驗（1）血漿凝固酶試驗：血漿凝固酶分為結合型和游離型。前者結合在細菌的細胞壁上，能直接作用于血漿中的纖維蛋白原，使之轉化為纖維蛋白，環(huán)繞菌體而形成凝塊。而游離型血漿凝固酶則在產生后被分泌到菌體外，不能直接作用于纖維蛋白原，但可以激活血漿凝血酶原，使之轉化成凝血酶，后者再作用于纖維蛋白原使其轉化為纖維蛋白。具體的測量方法也因此分為玻片法和試管法兩種。（2）耐熱核酸酶試驗：將24小時肉湯培養(yǎng)物沸水浴處理15min，用接種環(huán)劃線刺種于甲苯胺蘭-DNA平板，35培養(yǎng)24小時，在刺種線周

19、圍出現(xiàn)淡粉色者為陽性。本試驗金黃色葡萄球菌為陽性。（3）甘露醇發(fā)酵實驗 金黃色葡萄球菌可發(fā)酵甘露醇。（4）Staphaurex 膠乳凝集實驗 是鑒定金黃色葡萄球菌的一種快速、簡便的商品化直接凝集試驗。5.生化鑒定 如上述，注意與其他凝固酶陽性的葡萄球菌的鑒別要點：PYR（吡咯烷酮-萘基酰胺）試驗陰性；VP試驗陽性；鳥氨酸脫羧酶試驗陰性。6.免疫學方法 用酶聯(lián)免疫吸附試驗和對流免疫電泳方法可檢測金葡菌的磷壁酸抗體。7.分子生物學方法 包括PFGE脈沖場凝膠電泳以及酶切圖譜分析等。（四）金黃色葡萄球菌的防治及生物安全防護1.細菌的防治(1)金黃色葡萄球菌的控制主要包括：1）防止金黃色葡萄球菌污染食

20、品，防止帶菌人群對各種食物的污染。2）防止金黃色葡萄球菌腸毒素的生成。3）無菌措施(如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械)至關重要。無癥狀的鼻腔帶菌者,除非所帶菌株十分危險或被懷疑為暴發(fā)流行的傳染源,一般不必隔離。治療包括膿腫引流,抗生素(重癥病人需腸外給藥)和全身支持療法。培養(yǎng)標本應在開始治療前或更換抗生素之前獲取?？股氐倪x擇和劑量取決于感染的部位,疾病的嚴重程度和細菌對藥物的敏感性。醫(yī)院獲得的葡萄球菌和大多數(shù)社區(qū)獲得的菌株,通常對青霉素G,氨芐青霉素和抗假單胞菌青霉素有耐藥性。大多數(shù)菌株對耐青霉素酶青霉素、頭孢菌素、亞胺培南類、慶大霉素、萬古霉素、替考拉寧、林可霉素和氯林可霉素敏感。目

21、前耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多。MRSA菌株通常對耐-內酰胺酶青霉素,頭孢菌素和卡巴培南類有耐藥性。這些細菌對氨基糖苷類和大環(huán)內酯類(紅霉素,克拉霉素,阿齊霉素,林可霉素和氯林可霉素)的耐藥性也很普遍。雖然亞胺培南-西拉司丁或喹諾酮類對某些MRSA感染是有效的,但靜脈注射萬古霉素為首選。腎功能正常成人的通用劑量是每6小時靜脈注射500mg或每12小時靜滴注1000mg,至少在1小時內滴完。腎功能受損時,劑量應根據(jù)血清中藥物的濃度加以調整,療程視感染部位及病人的反應而定,但一般為24周。某些嚴重的或有并發(fā)癥的感染,可能需要靜脈給藥治療68周,然后再口服治療1個月或更長時間

22、?？捎糜谔娲f古霉素治療MRSA感染的藥物有：TMP-SMZ,成人劑量為TMP1015mg /(kg.d)加SMZ5075mg/(kg.d),分劑口服或腸外給藥,每次間隔8小時或12小時,連續(xù)24周；利福平(600mg/d)口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南-西拉司丁(500mg每6小時1次)或美羅匹寧(0.51.0g每8小時1次。但利福平不要單獨應用,因為細菌很易產生抗藥性。在治療異物相關性MRSA感染或漿膜腔MRSA感染時,利福平和氨基糖苷類是有用的輔助藥物。鄰氯青霉素,雙氯青霉素,TMP-SMZ,環(huán)丙沙星及局部用莫匹羅星(mupirocin)可用于治療MRSA帶菌狀態(tài),但MRSA對這些藥物可

23、產生抗藥性。抗萬古霉素的腸球菌(VRE)菌株的流行日益增加,這種菌株在實驗室中可將引起抗萬古霉素的基因轉為凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌菌株,而在感染的病人中則轉變?yōu)槟堂戈幮云咸亚蚓蛛x株。可是這些葡萄球菌很容易對治療這類感染的其他藥物產生抗藥性。桿菌肽,若有的話,可試用于治療抗萬古霉素的葡萄球菌感染。對這些病人應嚴格隔離,以防他們的細菌傳播。2.細菌的生物安全防護根據(jù)病原微生物生物實驗室生物安全管理條例中的有關規(guī)定，人間傳播的微生物名錄（待頒布）金黃色葡萄球菌屬于三類，BSL-2。相關的防護事宜包括：(1)操作要求1)實驗時，未經實驗室主任同意，限制或禁止進入實驗室。2)不許在工作區(qū)域飲食、吸

24、煙、清洗隱型眼鏡和化妝。食物應存放在工作區(qū)域以外專用櫥柜或冰箱中。3)所有的操作過程應盡量細心，避免產生和濺出氣溶膠。4)對于污染的銳器，必須時刻保持高度的警惕，包括針、注射器、玻片、加樣器等。5)注射和吸取感染材料時，只能使用針頭固定注射器或一次性注射器（即注射器和針頭是一體的）。用過的一次性針頭必須彎曲、切斷、破碎、重新套上針頭套、從一次性注射器上去掉，或在丟棄前進行人工處理，要不將之小心放入不會被刺穿的、用于收集廢棄銳器的容器中。非一次性銳器必須放置在堅壁容器中，轉移至處理區(qū)消毒，最好高壓殺菌。6)打碎的器皿不能直接用手處理，必須用其它工具處理，如刷子和簸箕、夾子或鑷子。盛污染的針頭、銳

25、器、碎玻璃的容器在倒掉前，應按照相關的規(guī)定進行消毒。7)所有的培養(yǎng)物、儲存物及其它規(guī)定的廢物在釋放前，均應使用可行的消毒方法進行消毒，如高壓滅菌。轉移到就近實驗室消毒的物料應置于耐用、防漏容器內，密封運出實驗室。離開該系統(tǒng)進行消毒的物料，在轉移前應包裝，其包裝應符合有關的法規(guī)。8)濺出或偶然事件中，明顯暴露于傳染源時，要立即向實驗室主任報告。進行適當?shù)尼t(yī)學評估、觀察、治療，保留書面記錄。9)按日常程序、在有關傳染源的工作結束后、尤其是傳染源濺出或灑出后、或受到其他傳染源污染后，實驗室設備和工作臺面應當使用有效的消毒劑消毒。污染的設備在送去修理、維護前，要按照相關的規(guī)定消毒；在離開設施轉移前，要按照相關的規(guī)定打包運輸。(2)安全設備1）正確使用和保養(yǎng)生物安全柜、最好是二級生物安全柜、或其他合適的人員防護設施、或物理遏制裝置。2）確定可能形成傳染性氣溶膠或濺出物的實驗過程，包括離心、研磨、勻漿、劇烈震蕩或混勻、超聲波破裂、開啟裝有傳染源的容器、采集感染標本等。3）涉及高濃度或大體積的傳染源時，若選用密封轉頭或帶安全罩的離心機，若轉頭或安全罩僅在生物安全柜中打開，則可在開放實驗室內離心。4）當必須在生物安全柜外處理標本時，需采取面部保護措施（跟鏡、口罩、面罩、或其他防濺裝置），以免傳染源或其他有害物濺或灑到面上。5）在實驗室內，必須使用專用的防護性外衣、大褂、罩衫或制服