疫苗接種知情同意書(一類)

1、卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的嚴重危害人類健康的傳染病，通過呼吸道傳播，肺部是常見感染部位，可累及全身多器官系統(tǒng)，傳播到腦部可引起結(jié)核性腦膜炎。 【疫苗作用】預(yù)防兒童結(jié)核病，特別是對嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎和粟粒型肺結(jié)核有預(yù)防作用。 【接種禁忌】 1.對該疫苗所含任何成分過敏者。 2.患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 4.患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 5.妊娠期婦女。 6.患濕疹或其他皮膚病患者。 【不良反應(yīng)】 1.常見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、紅腫、化膿、潰瘍、淋巴結(jié)腫大。 2.罕

2、見不良反應(yīng)：嚴重淋巴結(jié)反應(yīng)。 3.極罕見不良反應(yīng)：骨髓炎、過敏性皮疹、過敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事項】 1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少間隔1 個月以上接種本疫苗。 3.未接種卡介苗的小于3 月齡兒童可直接補種，3 月齡3 歲兒童對PPD 試驗陰性者補種，4 歲及以上兒童不予補種。 4.因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非100%。 5.接種后請在現(xiàn)場留觀30 分鐘。 6.接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴重者請及時就醫(yī)。 請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況。有不明事項請咨詢接種醫(yī)

3、生。接種此疫苗由政府承擔全部費用。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意接種。 受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 預(yù)防乙型病毒性肝炎疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）是由乙肝病毒引起的傳染病，主要經(jīng)血傳播(如不安全注射等)、母嬰傳播和性傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，感染年齡越小,成為慢性攜帶者可能性越大，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，甚至發(fā)展為肝硬化或肝癌。 【疫苗作用】全程接種3 劑可有效預(yù)防乙肝。相同劑量的各類含乙肝成分疫

4、苗預(yù)防乙肝效果相近。 疫苗名稱乙肝疫苗甲乙肝聯(lián)合疫苗接種費用省統(tǒng)一供應(yīng)印有“免費”字樣的乙肝疫苗： 14 歲及以下兒童免費接種3 劑。其它乙肝疫苗：由受種者自愿自費接種。自愿自費接種禁忌1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3.患未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。4.妊娠期婦女。不良反應(yīng)1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛。2.罕見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、局部紅腫、硬結(jié)。3.極罕見不良反應(yīng)：局部無菌性化膿、過敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)、過敏性休克。1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛。2.罕見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、局部紅 腫、硬結(jié)。3.極罕見不良反應(yīng)：局部無菌

5、性化膿、過敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)、過敏性休克、過敏性紫癜。注意事項家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者慎用。請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況。有不明事項請咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非 100%。接種后請在現(xiàn)場留觀30 分鐘。接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴重者請及時就醫(yī)。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意選擇接種：免費乙肝疫苗；收費國產(chǎn)10g乙肝疫苗；收費進口10g乙肝疫苗；收費國產(chǎn)20g乙肝疫苗；收費進口20g乙肝疫苗；收費60g乙肝疫苗；收費甲乙肝聯(lián)合疫苗 （請在方框內(nèi)打“”）。 受種者/監(jiān)護人（簽

6、名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）： 日期： 年 月 日 預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種知情同意書【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（俗稱“小兒麻痹癥”，以下簡稱“脊灰”），是由脊灰病毒引起的急性腸道傳染病，可引起肢體不對稱弛緩性麻痹，部分患者會留下癱瘓后遺癥，個別重癥者可危及生命。 【疫苗作用】全程接種4劑可有效預(yù)防脊灰。以下各類含脊灰成分疫苗預(yù)防脊灰效果相近。 疫苗名稱脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）吸附無細胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎和b 型流感嗜血桿菌（結(jié)合）聯(lián)合疫苗（簡稱：五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib）接種

7、費用免費自愿自費（項目地區(qū)相關(guān)劑次除外）自愿自費接種禁忌1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.患腹瀉、急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。3.免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制劑治療者。4.妊娠期婦女。5. 患未控制的癲癇或其它進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。1.對該疫苗所含任何成分過敏者，如新霉素、鏈霉素和多粘菌素B 等過敏者，或以前接種本疫苗過敏者。2.發(fā)熱或急性疾病期患者，應(yīng)推遲接種本品。1.對該疫苗所含任何成分過敏者，或是以前接種過含相同組份的疫苗出現(xiàn)過危及生命的不良反應(yīng)者。2.患進行性腦病者。3. 以前接種過百日咳疫苗后7天內(nèi)患過腦病者。4. 發(fā)熱或急性疾病期間推遲接種。不

8、良反應(yīng)1.常見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹。2.極罕見不良反應(yīng)：脊灰疫苗引起的麻痹病例，發(fā)生概率約為1/240萬劑次。1.常見不良反應(yīng)：疼痛、紅斑（皮膚發(fā)紅）、硬結(jié)、一過性發(fā)熱。2.極罕見不良反應(yīng)：局部腫脹和淋巴結(jié)腫大；蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克等過敏反應(yīng)；中度、一過性關(guān)節(jié)痛和肌痛；驚厥，頭痛、中度和一過性的感覺異常；興奮、嗜睡和易激惹；廣泛分布的皮疹；極早早產(chǎn)兒（胎齡不超過28周）可能出現(xiàn)呼吸暫停。1.常見不良反應(yīng)：發(fā)熱，注射部位觸痛、紅斑和硬結(jié)，食欲不振，嘔吐，腹瀉，易激惹，嗜睡，睡眠障礙。2.罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱，下肢水腫。疫苗名稱脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）脊髓

9、灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）吸附無細胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎和b 型流感嗜血桿菌（結(jié)合）聯(lián)合疫苗（簡稱：五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib）注意事項1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者慎用。2. 應(yīng)使用 37以下溫水送服，切勿熱水送服。3.注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3 個月以上接種本疫苗。1.極早早產(chǎn)兒，特別是既往有呼吸不成熟史者，接種后進行4872 小時的呼吸監(jiān)測。2.血小板減少癥或者出血性疾病者慎用。3. 正在接受免疫抑制劑的治療或患有免疫缺陷者建議在治療結(jié)束后進行接種?；加新悦庖呷毕萑鏗IV 感染的患者建議接種。4. 妊娠婦女只有在非常有必要時才可接種，哺乳期婦女

10、慎用。1.極早早產(chǎn)兒（胎齡不超過28周），特別是既往有呼吸不成熟史者，接種后進行4872 小時的呼吸監(jiān)測。2.血小板減少癥或凝血障礙者慎用。3.戊二醛、新霉素、鏈霉素和多粘菌素B 過敏者慎用。4. 曾經(jīng)出現(xiàn)過與前一次疫苗注射無關(guān)的非熱性驚厥者慎用。5. 曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情況者慎用：48小時內(nèi)出現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌?0發(fā)熱；接種后48 小時內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；接種后48小時內(nèi)出現(xiàn)超過3小時、持續(xù)且無法安撫的哭鬧；接種后3天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；接種后出現(xiàn)格林-巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對于接種少于3劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。6.正在接受免疫抑制劑的治療或患有免疫缺陷者建

11、議在治療結(jié)束后進行接種。患有慢性免疫缺陷如HIV 感染的患者建議接種。請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況。有不明事項請咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非100%。接種后請在現(xiàn)場留觀30 分鐘。接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴重者請及時就醫(yī)。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意選擇接種：脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）；脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）；五聯(lián)疫苗（DTaP-IPV/Hib ）（請在方框內(nèi)打“”）。 受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）:

12、日期： 年 月 日 預(yù)防百日咳、白喉、破傷風疫苗接種知情同意書【疾病簡介】百日咳是由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳后吸氣有特殊“雞鳴”樣高亢聲，易并發(fā)肺炎及腦病。白喉是由白喉桿菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為鼻、咽、喉等處粘膜充血、腫脹，局部形成灰白色假膜，嚴重者可造成氣道堵塞，也可引起心肌炎等中毒癥狀。破傷風是由傷口感染破傷風桿菌后引起的一種嚴重感染性疾病，以特有的肌肉強直和陣發(fā)性痙攣為特點，喉痙攣窒息、嚴重肺部感染及全身衰竭為常見的致死原因。 【疫苗作用】全程接種4 劑可有效預(yù)防百日咳、白喉、破傷風。以下各類含百白破成分疫苗預(yù)防上述三種疾病效果相近。疫

13、苗名稱吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗吸附無細胞百白破和b 型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡稱：四聯(lián)疫苗，DTaP/Hib）吸附無細胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎和b 型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡稱：五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib）接種費用免費自愿自費自愿自費接種禁忌1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2. 患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3. 患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。4. 注射百日咳、白喉、破傷風疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。1.對該疫苗所含任何成分過敏者，或以往接種百日咳、白喉、破傷風和b 型流感嗜血桿菌疫苗有過敏反應(yīng)者。2.有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者。3.對中度

14、或嚴重疾病兒童，包括急性傳染?。òɑ謴?fù)期）及發(fā)熱者暫緩接種。1.對該疫苗所含任何成分過敏者，或是以前接種過含相同組份的疫苗出現(xiàn)過危及生命的不良反應(yīng)者。2.患進行性腦病者。3. 以前接種過百日咳疫苗后7 天內(nèi)患過腦病者。4.發(fā)熱或急性疾病期間推遲接種。不良反應(yīng)1.常見不良反應(yīng)：發(fā)熱、紅腫、疼痛、發(fā)癢等。2. 罕見不良反應(yīng)：煩躁、厭食、嘔吐精神不振、重度發(fā)熱、局部硬結(jié)。3.極罕見不良反應(yīng)：局部無菌性化膿過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。1.常見不良反應(yīng)：發(fā)熱、紅腫、硬結(jié)、疼痛、腹瀉、蕁麻疹、瘙癢。2.罕見不良反應(yīng)：硬結(jié)、腫脹、紅斑直徑大于3.0 厘米、高熱、哺乳或

15、進食障礙、惡心嘔吐、易激惹。1.常見不良反應(yīng)：發(fā)熱，注射部位觸痛、紅斑和硬結(jié)，食欲不振，嘔吐，腹瀉，易激惹，嗜睡，睡眠障礙。 2.罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱，下肢水腫。疫苗名稱吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗吸附無細胞百白破和b 型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡稱：四聯(lián)疫苗，DTaP/Hib）吸附無細胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎和b 型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡稱：五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib）1.家庭和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者慎用。2.注射第1 針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不得再注射第2針。注射后局部可能有硬結(jié)，12個月即可吸收，注射第2針時應(yīng)換另側(cè)部位。3. 曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)

16、以下情況者慎用：48 小時內(nèi)出現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌?0發(fā)熱；接種后48小時內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；接種后48小時內(nèi)出現(xiàn)超過3小時、持續(xù)且無法安撫的哭鬧；接種后3天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；接種后出現(xiàn)格林- 巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對于接種少于3劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。1.注射第 1針后若出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不建議注射第2針。2.有血小板減少癥和出血性疾病的患者慎用。3.惡性腫瘤患者、正在接受免疫抑制治療的患者或存在其他免疫功能缺陷接種后可能無法獲得應(yīng)有的免疫保護效果。4.曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情況者慎用：48 小時內(nèi)出現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌?0發(fā)熱；接種后48小時內(nèi)出

17、現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；接種后48小時內(nèi)出現(xiàn)超過3小時、持續(xù)且無法安撫的哭鬧；接種后3天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；接種后出現(xiàn)格林- 巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對于接種少于3劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。1.極早早產(chǎn)兒（胎齡不超過28周），特別是既往有呼吸不成熟史者，接種后進行4872 小時的呼吸監(jiān)測。2.血小板減少癥或凝血障礙者慎用。3.戊二醛、新霉素、鏈霉素和多粘菌素B過敏者慎用4.曾經(jīng)出現(xiàn)過與前一次疫苗注射無關(guān)的非熱性驚厥者慎用。5. 曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情況者慎用：48 小時內(nèi)出現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌?0發(fā)熱；接種后48 小時內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；接種后48 小

18、時內(nèi)出現(xiàn)超過3小時、持續(xù)且無法安撫的哭鬧；接種后3 天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；接種后出現(xiàn)格林- 巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對于接種少于3劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。6.正在接受免疫抑制劑的治療或患有免疫缺陷者建議在治療結(jié)束后進行接種?；加新悦庖呷毕萑鏗IV感染的患者建議接種。請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況。有不明事項請咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非 100%。接種后請在現(xiàn)場留觀30 分鐘。接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴重者請及時就醫(yī)。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日我同意選擇接種：吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗；四聯(lián)疫苗（DTaP/Hib

19、 ）；五聯(lián)疫苗（DTaP-IPV/Hib ） （請在方框內(nèi)打“”）。 受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 吸附白喉、破傷風聯(lián)合疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉是由白喉桿菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為鼻、咽、喉等處粘膜充血、腫脹，局部形成灰白色假膜，嚴重者可造成氣道堵塞，也可引起心肌炎等中毒癥狀。破傷風是由傷口感染破傷風桿菌后引起的一種嚴重感染性疾病，以特有的肌肉強直和陣發(fā)性痙攣為特點，喉痙攣窒息、嚴重肺部感染及全身衰竭為常見的致死原因。 【疫苗作用】預(yù)防白喉、破傷風。 【接種禁

20、忌】 1.對該疫苗所含任何成分過敏者。 2.患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 3.患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 4.注射白喉或破傷風類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。 【不良反應(yīng)】 1.常見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、紅腫、疼痛、發(fā)癢，疲倦、頭疼或全身疼痛等。 2.罕見不良反應(yīng)：局部硬結(jié)、過敏性皮疹。 3.極罕見不良反應(yīng)：過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。 【注意事項】 1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者慎用。 2.因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非100%。 3.接種后請在現(xiàn)場留觀30 分鐘。 4.

21、接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴重者請及時就醫(yī)。 請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況。有不明事項請咨詢接種醫(yī)生。 接種此疫苗由政府承擔全部費用。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意接種。 受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 麻疹風疹二聯(lián)減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出疹為主，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥如喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等是引起嬰兒死亡的主要原因。風疹是由風疹病毒引起的急性呼吸道

22、傳染病，臨床表現(xiàn)為低熱、輕度上呼吸道炎癥，耳后、枕后淋巴結(jié)腫大及全身性皮膚斑丘疹，孕婦感染風疹易導(dǎo)致流產(chǎn)和胎兒先天性畸形。 【疫苗作用】預(yù)防麻疹和風疹。 【接種禁忌】 1.對該疫苗所含任何成分過敏者。 2.患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 3.曾患過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應(yīng)、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜等嚴重過敏性疾病。 4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 5.曾患或正患多發(fā)性神經(jīng)炎、格林巴利綜合征、急性播散性腦脊髓炎、腦病、癲癇等嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 6.妊娠期婦女。 【不良反應(yīng)】 1.常見不良反應(yīng)：局部疼痛，一過

23、性發(fā)熱，皮疹等。 2.罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱。 3.極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎。 【注意事項】 1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。 2.注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3 個月以上接種本疫苗。 3.育齡期婦女注射本疫苗后應(yīng)至少3 個月內(nèi)避免懷孕。 4.因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非100%。 5.接種后請在現(xiàn)場留觀30 分鐘。 6.接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴重者請及時就醫(yī)。 請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況。有不明事項請咨詢接種醫(yī) 生。接種此疫苗由政府承擔全部費

24、用。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意接種。 受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 麻腮風三聯(lián)減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出疹為主，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥如喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為腮腺腫大，嚴重者可侵犯睪丸、卵巢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。風疹是由風疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)為低熱、輕度上呼吸道炎癥，耳后

25、、枕后淋巴結(jié)腫大及全身性皮膚斑丘疹，孕婦感染風疹易導(dǎo)致流產(chǎn)和胎兒先天性畸形。 【疫苗作用】預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎、風疹。 【接種禁忌】 1.對該疫苗所含任何成分過敏者。 2.患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 4.患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 5.妊娠期婦女。 【不良反應(yīng)】 1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛，一過性發(fā)熱，皮疹，輕度腮腺和唾液腺腫大等。 2.罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱等。 3.極罕見不良反應(yīng):過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜，關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹等。 【注意事項】 1.

26、家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。 2.注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3 個月以上接種本疫苗。 3.育齡期婦女注射本疫苗后應(yīng)至少3 個月內(nèi)避免懷孕。 4.因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非100%。 5.接種后請在現(xiàn)場留觀30 分鐘。 6.接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴重者請及時就醫(yī)。 請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況。有不明事項請咨詢接種醫(yī)生。14歲及以下兒童接種此疫苗由政府承擔全部費用，其他人群自愿自費接種。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意接種。 受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日我不

27、同意接種。受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 預(yù)防A群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（以下簡稱“流腦”）是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道傳染病，起病急、病情重，有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚出血點及腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克和腦實質(zhì)損害，危及生命。引起流腦的腦膜炎奈瑟球菌有A、B、C 等13 個血清群。 【疫苗作用】預(yù)防A 群流腦。以下各類含A 群腦膜炎球菌成分疫苗預(yù)防A 群流腦效果相近。 疫苗A 群腦膜炎球菌多糖疫苗A 群C 群腦膜炎球菌結(jié)合疫苗接種費用免費自愿自費接種禁忌1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.

28、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3.患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.患癲癇、腦部疾患及有驚厥、過敏史者。3.患腎臟病、心臟病及活動性結(jié)核者。4.急性傳染病及發(fā)熱者。5.對破傷風類毒素過敏者。不良反應(yīng)1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛、局部紅腫、一過性發(fā)熱。、2.罕見不良反應(yīng)：嚴重發(fā)熱反應(yīng)、局部重度紅腫或其他并發(fā)癥。3.極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。一過性發(fā)熱、皮疹、頭昏、頭痛、乏力、食欲減退、腹痛腹瀉，注射局部壓痛、搔癢、紅腫，過敏反應(yīng)等。注意事項家族和個人有驚厥史者、

29、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。任何情況下，疫苗中的破傷風類毒素不能代替常規(guī)破傷風類毒素的免疫接種。請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況。有不明事項請咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非 100%。接種后請在現(xiàn)場留觀30 分鐘。接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴重者請及時就醫(yī)。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意選擇接種：A群腦膜炎球菌多糖疫苗；A群C群腦膜炎球菌結(jié)合疫苗。（請在方框內(nèi)打“”）。 受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名

30、）: 日期： 年 月 日 預(yù)防A群C群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（以下簡稱“流腦”）是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道傳染病，起病急、病情重，有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚出血點及腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克和腦實質(zhì)損害，危及生命。引起流腦的腦膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13個血清群。 【疫苗作用】預(yù)防A、C群流腦。以下各類含A、C 群腦膜炎球菌成分疫苗預(yù)防A、C 群流腦效果相近。 疫苗A 群C 群腦膜炎球菌多糖疫苗ACYW135 群腦膜炎球菌多糖疫苗接種費用免費自愿自費接種禁忌1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)

31、熱者。3.患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3.患腦部疾病、癲癇及有過敏史。4. 腎臟病、心臟病、活動性結(jié)核患者及HIV感染者。 5.急性傳染病及發(fā)熱者。6.妊娠婦女。不良反應(yīng)1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛、局部紅腫、一過性發(fā)熱。2.罕見不良反應(yīng)：嚴重發(fā)熱、局部重度不良反應(yīng)紅腫、過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫及變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎、變態(tài)反應(yīng)剝脫性皮炎。紅腫、硬結(jié)、疼痛、發(fā)熱、過敏反應(yīng)等。注意事項家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。1.不

32、得與百日咳菌體疫苗和傷寒菌體疫苗同時注射。2.哺乳期婦女慎用。 請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況。有不明事項請咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非 100%。接種后請在現(xiàn)場留觀30 分鐘。接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴重者請及時就醫(yī)。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意選擇接種：A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗；A、C、Y、W135群腦膜炎球菌多糖疫苗 （請在方框內(nèi)打“”）。 受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 流行性乙型腦炎

33、減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性乙型腦炎（以下簡稱“乙腦”）是由蚊蟲傳播的人畜共患的急性病毒性傳染病，起病急，常累及患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病情嚴重者致重癥腦炎，出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷、直至痙攣性癱瘓，甚至死亡。重癥病例幸存者常留有明顯的后遺癥。 【疫苗作用】預(yù)防乙腦。 【接種禁忌】 1.對該疫苗所含任何成分過敏者。 2.患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 3.妊娠期婦女。 4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 5.患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 【不良反應(yīng)】 1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛、一過性發(fā)熱、皮疹。 2.罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱

34、。 3.極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫。 【注意事項】 1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。 2.育齡期婦女注射本疫苗后應(yīng)至少3 個月內(nèi)避免懷孕。 3.注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3 個月以上接種本疫苗。 4.因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非100%。 5.接種后請在現(xiàn)場留觀30 分鐘。 6.接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴重者請及時就醫(yī)。 請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況。有不明事項請咨詢接種醫(yī)生。接種此疫苗由政府承擔全部費用。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意接種。 受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日接種