PPH手術操作細節(jié)研究

1、9k手術操作細節(jié)研究【摘要】 目的探討pph技術的操作細節(jié)及改進。方法 通過對臨床工作中pph操作細節(jié)進行紀錄，并對其結(jié)果進行 分析總結(jié)。結(jié)果pph操作細節(jié)的注意可加強術后療效及避免 術后不必要的并發(fā)癥。結(jié)論pph術后療效與術中的細節(jié)注意 及操作醫(yī)師的熟練程度有關?！娟P鍵詞】pph；肛墊；手術；細節(jié)自1998年意大利學者longo報告通過吻合器痔上黏膜 環(huán)切釘合術(pph)治療iii、iv期內(nèi)痔的新方法1, pph在國 際上迅速得到推廣。隨著這一術式的廣泛應用，如何提高手 術療效越來越受到重視。pph術后療效的好壞往往取決于手 術中操作細節(jié)的注意。筆者在大量pph手術操作的基礎上對 其操作細節(jié)

2、進行分析研究。論文聯(lián)盟編輯。1麻醉充分的麻醉可以減少患者手術中諸多不適。筆者在臨床 上多采用腰俞穴麻醉或鞍部麻醉。腰俞穴麻醉根據(jù)手術時間 的長短選擇麻藥，一般單純pph手術患者可采用利多卡因, 濃度可偏大，若手術時間長時(如需處理合并肛痿，贅皮等) 可加適量的布比卡因延長麻醉時間。鞍部麻醉時適當抬高麻 醉平面，可有效預防因pph操作中牽拉中、下段直腸黏膜而 引起的腹痛、惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)反射癥狀2。2擴肛適度的擴肛是為了順利導入肛管擴張器（cad33）,可采 用cad33內(nèi)栓外涂液體石蠟潤滑擴肛，防止肛管損傷。國內(nèi) 外大多數(shù)學者認為應在消毒后常規(guī)4指擴肛，但筆者認為擴 肛應適度，能順利導入c

3、ad33即可，過度的擴肛可使肛門括 約肌彈性降低，增加肛門失禁的風險，也可能人為產(chǎn)生肛裂, 導致術后疼痛，與微創(chuàng)理念相悖。3肛管擴張器（cad33）的固定cad3 3的固定是pph手術操作中關鍵步驟之一。cad33 固定良好可以充分暴露視野，顯露齒線，方便荷包定位及下 一步手術操作。固定cad33的方法在截石位6、12點距肛緣約cm處10號線預先縫制兩針（固定cad33用）。用3把無創(chuàng)傷鉗在肛緣痔體脫垂相對較少的部位鉗夾肛管環(huán)適度牽拉暴露。 將外周涂液體石蠟的cad33 （含內(nèi)栓）在3把無創(chuàng)傷鉗適度牽拉的同時導入肛管。取出內(nèi)栓，從cad33的外孔中牽拉出 預先縫制的固定線并打結(jié)固定。此操作的優(yōu)

4、點先導入cad33再縫針相對導入之前縫針難度較大，如此時cad3 3滑動，則需要重新調(diào)節(jié)cad33,出 現(xiàn)操作重復，否則會影響固定效果。預先在肛緣縫制兩針可 以減少導入cad33后肛緣縫針固定的難度，又可避免重復操 作，保證固定效果。用3把無創(chuàng)傷鉗牽拉一方面可使cad33 順利導入肛管，另一方面可使脫垂的痔體（尤其是脫垂嚴重 的iv度痔)部分回納并被壓在cad3 3套筒的外側(cè)，充分暴露 視野。否則可能出現(xiàn)cad33將脫垂的痔體推至cad 33套筒的 上端，影響荷包縫合操作的視野。在cad33外周涂液體石 蠟可方便導入，又可避免因摩擦力較大引起痔體表面損傷。總之，cad33固定的原則是充分暴露肛

5、管和直腸下端,即將脫垂的痔體壓在套筒的外側(cè)，不宜暴露在套筒上端和肛 外，影響操作視野。4荷包縫合荷包縫合技術是pph操作的核心，縫線的選擇、縫合的 高度、深度、方法直接影響到pph手術的效果?？p線的選擇筆者在臨床上選擇強生20(帶圓針(26mm)薇橋線，確保有足夠的強度和張力，粗細適合，可以減少術 中對黏膜及黏膜下層的損傷，同時又可減少荷包縫合時黏膜 下血腫的發(fā)生幾率。荷包縫合的高度關于荷包縫合的高度，國內(nèi)外學者報道 的結(jié)果差異較大，國外有學者報道應縫在齒線上46cm(rowsell : 46cm) 3 國內(nèi)學者多報道在齒線上4cm4, 5 o從解剖角度來講，荷包縫合在齒線上46cm高度 是與

6、肛墊理論相違背的。因為該處屬于直腸中段，直腸縱肌 尚未匯入聯(lián)合縱肌6,因而達不到對脫垂痔體的斷流、復位、 固定、減體的目的7。筆者觀察，荷包縫線的最佳距離應 在齒狀線上4c m以內(nèi)，吻合后吻合口應在齒狀線上c mo 縫線過高，吻合口對肛墊向上的牽拉和懸吊作用減弱，影響 臨床療效。位置過低時容易損傷到肛墊，由于肛墊內(nèi)血管豐 富，術后容易出血。如損傷到齒線或肛管皮膚，則易產(chǎn)生術 后頑固性疼痛、早期肛管感覺障礙、暫時性大便失禁等8。荷包縫合的深度荷包縫合的深度以在黏膜下層為最佳, 不宜過深或過淺。縫合過淺時容易出現(xiàn)吻合時黏膜撕裂及血 腫的情況，并且吻合口不易與黏膜下肌層粘連固定，造成術 后不能很好消

7、除痔癥狀，影響治愈效果，造成恢復時間長, 發(fā)生感染疼痛或吻合口狹窄，影響排便?？p合過深時容易傷 及肌層9,甚至損傷直腸周圍組織，如陰道前壁等。臨床 上判斷荷包縫合深度的方法有“阻力法”和“滑動法”，若 縫針時阻力較大，出針前滑動困難，則說明縫合過深。女性 患者吻合前須作陰道內(nèi)指診，防止陰道后壁損傷。論文聯(lián)盟 編輯。荷包縫合的方法國內(nèi)關于荷包縫合的方法報告較多，有 單荷包、雙荷包、單荷包加對側(cè)牽引9、四點牽引10等， 也有報告縫線不在同一平面的方法elljo筆者認為：要根據(jù) 痔的脫垂情況、黏膜松弛的程度、疾病的不同而個體化選擇 荷包縫合方法，如單純脫垂痔可選擇單荷包，脫垂嚴重或黏 膜松弛嚴重者可

8、選擇雙荷包或單荷包加對側(cè)牽引，直腸前突 患者可選擇雙荷包、單荷包加前側(cè)半荷包、前側(cè)錯位單荷包 等12o5迷走神經(jīng)反射的預防迷走神經(jīng)反射為pph常見的術中并發(fā)癥，多見于年輕患 者，一般表現(xiàn)為小腹部疼痛不適，重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐癥 狀。結(jié)直腸受腸系膜上、下叢及盆叢的神經(jīng)支配，主要成分 為交感、副交感神經(jīng)，其對牽拉、缺血較為敏感。pph擊發(fā) 時對腸道的牽拉易引起上述癥狀。筆者預防迷走神經(jīng)反射的 方法有：術前肌注安定，阿托品等鎮(zhèn)靜、解痙藥；選擇 鞍部麻醉時適當抬髙麻醉平面2；術中配制1%利多卡因 在設定吻合口上端黏膜下注射可以有效避免腸道牽拉反應; 在閉合、擊發(fā)時與患者交談，囑患者作深呼吸，緩解緊張

9、情緒。6荷包線打結(jié)的注意點置入吻合器(hcs 33)收緊荷包線時要注意不宜將荷包線 打結(jié)太緊，要留有一定的空間能使荷包在hcs33中心桿上下 滑動，牽拉荷包線時才能使更多的脫垂黏膜進入切割槽內(nèi)， 使切割黏膜更寬，達到更好的臨床療效。否則荷包線打結(jié)太 緊，脫垂黏膜不能有效牽拉入切割槽內(nèi)，不便于術者掌握切 除黏膜的寬度。7荷包黏膜的調(diào)節(jié)打結(jié)后的荷包黏膜多有不均勻黏膜折疊現(xiàn)象，這樣擊發(fā) 切除時將會出現(xiàn)黏膜切割不均勻，影響部分上提效果，嚴重 者可出現(xiàn)術后吻合口瘢痕形成不均勻，形成瘢痕張力帶或吻 合口狹窄，影響排便功能。筆者在荷包打結(jié)后采用彎鉗在黏 膜荷包內(nèi)進行調(diào)節(jié)，使荷包內(nèi)黏膜折疊盡可能均勻、平整,

10、使其切除標本寬度更加均勻，達到滿意的臨床療效。8閉合、擊發(fā)時的細節(jié)閉合前要將從hcs33側(cè)孔中牽出的荷包尾線打結(jié)或鉗夾 方便牽拉，同時要保證hc s33置于cad33中心位置。閉合時 一手食指適度的牽拉，使脫垂的黏膜進入切割槽，一手旋緊 吻合器。如為女性患者，在旋緊吻合器時助手要配合陰道指 診，防止損傷陰道壁。同時在旋緊吻合器時術者要注意觀察 hcs33的刻度指示窗，到達保險刻度后才可打開hcs33的保險 裝置進行擊發(fā)。擊發(fā)時要用力足夠，確保切除吻合完全，用 力不足時易出現(xiàn)切除吻合不完全，hcs33很難從肛內(nèi)移出。 吻合后可聽到清脆的“咔嚓”聲。此時要保持吻合器關閉狀 態(tài)2030s,可起到壓迫

11、止血作用。將hcs33逆轉(zhuǎn)半圈后打 開，取出吻合器。9吻合口止血取出hcs33后要仔細檢查吻合口，如有出血或可疑出血 須行“8”字縫合結(jié)扎。臨床上常用有褥式縫扎和跨越吻合 口的“8”字縫扎等多種方法，筆者較推崇跨越吻合口的“8” 字縫扎方法，此種方法止血徹底，且可以減少過多縫扎后引 起的吻合口狹窄的風險，還可起到加固吻合口的效果。10肛內(nèi)引流止血后在肛內(nèi)填塞自制空心凡士林明膠海綿煙卷引流 條，前端明膠海綿部放置在吻合口上。空心引流卷可排氣, 緩解術后腸道積氣、憋脹等不適，前端明膠海綿有壓迫止血、 保持吻合口張力及短期內(nèi)避免吻合口受腸道分泌物污染的 作用。筆者認為：要勤于總結(jié)和注意pph操作細節(jié)

12、，以醫(yī)療質(zhì) 量和安全第一，不要盲目追求手術操作時間。要規(guī)范手術操 作，使pph真正體現(xiàn)出其損傷少、疼痛小、效果好、安全性 高的優(yōu)勢?！緟⒖嘉墨I】1 lon goa. treatmentofhem orrhoidsdiseasebyr eductionofmucosaandhemorrhoidsprolapsewithacircularsuturingdevice：anewltalym. proceedingsofthe6thwor1dcongressofendoscopicsur gery, 1998： 3.2 趙紫玲，陳文平，王興華，等.麻醉選擇在預防pph術中迷走神經(jīng)反射的意義j 結(jié)直腸肛

13、門外科,xx, 13(3)： 154155.3 rowsel im,bellom,hemingwa ydm. c讓cumferentialmucosectomy(stapledhaemorrhoidectomalhaemorrhoidectomy)versusconvention y：random!zedconrolledtrialj. lancet , 2000,335 (9215): 779781.4 姚禮慶，鐘蕓詩.吻合器痔固定術的操作要求及術中 并發(fā)癥的預防和處理j.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜 志.xx, 1(1)： 10.5 傅傳剛.吻合器環(huán)形痔切除術的注意點j.臨床外 科雜志,2002,10 (4): 199200.6 張東銘肛腸外科解剖生理學m西安：陜西科學技 術出版社,1989： 40.7 周立新，李明.pph手術操作和要領初悟j.大腸肛門病外科雜志,xx,9(增刊)：3637.8 覃小雄，徐旭，方富義，等.pph術后常見并發(fā)癥的防治j.右江民族醫(yī)學院學報.xx,3：404405 .9