設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(適用于藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所)

1、附表 1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān) :設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申類別：請(qǐng)核定項(xiàng)目名稱：選址：所有制形式：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：床位（牙椅）：服務(wù)對(duì)象：診療科目：投資總額：他其提交文件目錄：1、設(shè)置可行性研究報(bào)告。2、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖、選址方位圖。3、滿足投資總額的資信證明。4、設(shè)置人的身份證、戶口本、畢業(yè)證（培訓(xùn)證） 、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件（原件經(jīng)審查后歸還） 。5、設(shè)置單位的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法人證書、機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件（原件經(jīng)審查后歸還），設(shè)置單位法定代表人身份證明復(fù)印件。6、其他相關(guān)資料：性年姓名別 齡籍貫身份證號(hào)碼（相片）戶口所在地學(xué)歷

2、 專業(yè)畢業(yè)學(xué)校年畢業(yè)時(shí)間月工作單位職業(yè)是否取得醫(yī)醫(yī)師級(jí)別執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師是否執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格證書取得執(zhí)業(yè)（助理） 醫(yī)師資格證書時(shí)間月年首次注冊(cè)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書時(shí)間月年獲得該職稱現(xiàn)任職稱月年時(shí)間取得鄉(xiāng)醫(yī)證鄉(xiāng)村是否取得否是月年書時(shí)間醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書醫(yī)療衛(wèi)生工作從業(yè)經(jīng)歷起止年月工作單位從事專業(yè)職務(wù) / 職稱 證明人申辦 既往是否共是否申辦過醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)所申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人地址法定代表人名稱個(gè)人聲明： 1、本人所填報(bào)內(nèi)容正確無誤，所提交證件及其復(fù)印件和照片真實(shí)無假。如有虛假，由此造成的一切后果由本人承擔(dān)。2 、本人不屬于衛(wèi)生部規(guī)定的“不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的六種情形。 （衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施

3、細(xì)則第十二條規(guī)定：有下列情形之一的，不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（一）不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人：（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；（四）發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員：（六）被吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人；有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。 ）設(shè)置人（設(shè)置單位法定代表人）簽名：年月日設(shè)置單位（人）：（章）年月日填寫說明： 1. 被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.

4、設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人； 3. 地址：填寫設(shè)置單位 ( 人 ) 的法定地址， 個(gè)人填寫家庭地址； 4. 類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5. 名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱； 6. 選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7. 所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)： （只能填一個(gè)） a、全民 b 、集體 c 、私人 d 、中外合資（合作） e、其他； 8. 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性； 9. 床位 ( 牙椅 ) ：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)； 10. 服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)） a、社會(huì) b 、內(nèi)部 ；

5、 11. 診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目； 12. 提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。文件 1設(shè)置可行性研究報(bào)告(本報(bào)告樣式僅適用于申辦藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所)一、 藥店名稱及基本情況：二、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在村( 社區(qū) ) 名稱：面積約，人口約人，其中本地人口約人，外來人口約人。三、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在村( 社區(qū) ) 現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)，其中醫(yī)院所、門診部所、診所所、藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所所、衛(wèi)生站所、醫(yī)務(wù)室 ( 衛(wèi)生所 )所，具體名稱：四、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱：選址地點(diǎn)：服務(wù)方式 ( 指門診、急診、留觀或其他) ：服務(wù)時(shí)間：診療科目：人員配備：擬聘用醫(yī)師人數(shù)、資格、職稱、專業(yè)及執(zhí)業(yè)經(jīng)歷：藥店配備中藥飲片品種數(shù)：設(shè)備配備：組織管理架構(gòu)：五、 資金來源：投資方式：投資總額：注冊(cè)資金 ( 資本 ) ：萬元，其中固定資金萬元，流動(dòng)資金萬元。六、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案：文件 2選址報(bào)告(本報(bào)告樣式僅適用于申辦藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所)一、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址地點(diǎn)：二、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址距離周邊最近的現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)(名稱：)約米。三、 占地面積：建筑面積：業(yè)務(wù)用房面積