肺部感染性疾病

1、 蘭大一院蘭大一院楊楊暐暐 肺部感染性疾病肺部感染性疾病一、肺炎概述一、肺炎概述 定義定義：肺炎是指肺炎是指終末氣道終末氣道、肺泡肺泡和和肺間質(zhì)肺間質(zhì)的炎癥，的炎癥，可由可由病原微生物病原微生物、理化因素理化因素、免疫損傷、免疫損傷、過敏過敏和和藥物藥物等引起，是呼吸道的常見病和多發(fā)病。等引起，是呼吸道的常見病和多發(fā)病。細菌細菌性肺炎是最常見的肺炎性肺炎是最常見的肺炎 。【流行病學【流行病學】發(fā)病率及病死率高：在我國疾病中死因居第發(fā)病率及病死率高：在我國疾病中死因居第5 5位位傳播方式：呼吸道吸入為主傳播方式：呼吸道吸入為主原因原因 原因原因 1 1、病原體變遷、病原體變遷 2 2、病原學診斷

2、困難、病原學診斷困難 3 3、不合理使用抗生素導致細菌耐藥性增加、不合理使用抗生素導致細菌耐藥性增加 4 4、易感人群結(jié)構(gòu)改變、易感人群結(jié)構(gòu)改變 吸煙人群低齡化吸煙人群低齡化 人口老齡化人口老齡化 5 5、免疫低下、免疫低下 ：COPDCOPD、糖尿病、艾滋、糖尿病、艾滋【病因與分類【病因與分類】病因病因感染感染：最常見的病因：最常見的病因非感染非感染: : 理化、免疫、藥物、過敏理化、免疫、藥物、過敏解剖解剖大葉性：肺泡性肺炎大葉性：肺泡性肺炎小葉性：支氣管性肺炎小葉性：支氣管性肺炎間質(zhì)性：肺間質(zhì)為主間質(zhì)性：肺間質(zhì)為主患病環(huán)境患病環(huán)境社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性醫(yī)院獲得性1、細菌性肺炎、細

3、菌性肺炎需氧需氧G G球菌：球菌：肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌、金葡菌、金葡菌需氧需氧G G桿菌：克雷白、綠膿桿菌桿菌：克雷白、綠膿桿菌厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等（一）、感染性肺炎（一）、感染性肺炎2 2、病毒性肺炎：流感、冠狀病毒、病毒性肺炎：流感、冠狀病毒3 3、非典型病原體肺炎：支原體、衣原體、軍團菌、非典型病原體肺炎：支原體、衣原體、軍團菌4 4、真菌性肺炎、真菌性肺炎 ：曲菌、放線菌、白念球菌：曲菌、放線菌、白念球菌5 5、其他病原體：立克次體、弓形蟲、其他病原體：立克次體、弓形蟲 放射性損傷引起放射性肺炎放射

4、性損傷引起放射性肺炎纖維化纖維化 化學性肺炎化學性肺炎吸入胃酸、刺激性氣體吸入胃酸、刺激性氣體 類脂性肺炎類脂性肺炎吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)（二）、非感染性肺炎（二）、非感染性肺炎 1、社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）：肺炎球菌肺炎球菌4040 G G桿菌桿菌2020 2、醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）：肺炎球菌約肺炎球菌約3030 G G桿菌桿菌5050常繼發(fā)于有原發(fā)病的危重病人常繼發(fā)于有原發(fā)病的危重病人耐藥多耐藥多死亡率高死亡率高（三）患病環(huán)境和宿主狀態(tài)（三）患病環(huán)境和宿主狀態(tài)1 1、定義：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具、定義：指在醫(yī)院外罹

5、患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病。有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病。2 2、臨床診斷依據(jù)、臨床診斷依據(jù)：a a、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，胸痛；狀加重，并出現(xiàn)膿痰，胸痛；b b、發(fā)熱；、發(fā)熱；c c、肺實變體征和、肺實變體征和/ /或濕羅音；或濕羅音；d d、WBCWBC1010* *10109 9/L/L或或46565歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素2 2、體征：、體征：R R 3030次次/ /分分,P,P 120120次次/ /分，分，T T4

6、040或或35 35 ，BPBP 22萬或萬或44千，千，S S11千，千，PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg，CrCr 106mol/L106mol/L，BUNBUN 7.1mmol/L7.1mmol/L； 感染中毒癥或感染中毒癥或DICDIC證據(jù)；證據(jù)；4 4、影象學：、影象學：X X線胸片病變累及一個葉以上，出現(xiàn)空洞、病灶線胸片病變累及一個葉以上，出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴大或出現(xiàn)胸腔積迅速擴大或出現(xiàn)胸腔積.1 1、意識障礙；、意識障礙； 2 2、R R 3030次次/ /分；分； 3 3、BPBP90/60mmHg90/60mmHg；4 4、PaOPaO2 260mmHg

7、60mmHg，PaOPaO2 2/FiO2300/FiO250%50%；6 6、少尿：尿量、少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80%,S80%,核左移核左移, ,細胞內(nèi)可見中毒顆粒。細胞內(nèi)可見中毒顆粒。 年老體弱、酗酒、免疫功能低下者年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBCWBC，但，但S S。2 2、痰涂片：、痰涂片：G G染色及莢膜染色鏡檢，初步病原診斷。染色及莢膜染色鏡檢，初步病原診斷。3 3、痰培養(yǎng)：確定病原體、痰培養(yǎng)：確定病原體痰標本送檢注意事項痰標本送檢注意事項 器皿潔凈無菌器皿潔凈無菌 用藥之前收集用藥之前收集 避免污染避免污染 取深部咳出的膿性或鐵銹色痰取深部

8、咳出的膿性或鐵銹色痰 漱口后取痰漱口后取痰4 4、X X線檢查線檢查 早期早期 肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。 實變期實變期 實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角 可有少量胸腔積液征。可有少量胸腔積液征。 消散期消散期 炎癥浸潤逐漸吸收，假空洞征。炎癥浸潤逐漸吸收，假空洞征。 多數(shù)在起病多數(shù)在起病3-4W3-4W完全消散。完全消散。【診斷【診斷】1 1、癥狀、癥狀2 2、體征、體征3 3、X X線檢查線檢查4 4、病原體檢測、病原體檢測-主要依據(jù)主要依據(jù)【治療【治療】一、抗菌藥物治療一、抗菌藥物治療 1 1、首選青霉素、首選青霉素G G

9、成年輕癥成年輕癥 240 240萬萬U/dU/dQ8h, imQ8h, im稍重稍重 240 240萬萬U-480U-480萬萬U/dU/dq6hq6h或或q8h,ivgttq8h,ivgtt重癥及并重癥及并發(fā)腦膜炎發(fā)腦膜炎 10003000 10003000萬萬U/dU/dQ6h,ivgttQ6h,ivgtt一小時內(nèi)點完一小時內(nèi)點完2 2、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者， 可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物， 多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。3 3、抗菌藥物標

10、準療程通常抗菌藥物標準療程通常14d14d，或熱退后三天停藥，或熱退后三天停藥， 或由或由ivgttivgtt改為改為popo，維持數(shù)日，維持數(shù)日。二、支持療法二、支持療法1 1、臥床休息，補充足夠蛋白、熱量、維生素、臥床休息，補充足夠蛋白、熱量、維生素。2 2、密切監(jiān)測病情，防止休克。、密切監(jiān)測病情，防止休克。3 3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。4 4、鼓勵飲水、鼓勵飲水1-2/L1-2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重，確有失水者可輸液，保持尿比重1.020,1.020,血血NaNa+ +145mmol/L145mmol/L。5 5、中等或重癥患者（、中等或重

11、癥患者（PaOPaO2 260mmHg60mmHg或發(fā)紺或發(fā)紺) )應(yīng)吸氧。應(yīng)吸氧。6 6、腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。、腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。7 7、有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃、有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復腸蠕動。腸減壓，直至恢復腸蠕動。8 8、煩躁不安、譫妄、失眠者用安定、煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg5mg或水和氯醛或水和氯醛1-1.5g1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcus staphylococcus pneumonia pneumonia

12、）概述概述1 1、由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。、由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。2 2、常伴發(fā)于有基礎(chǔ)疾病、常伴發(fā)于有基礎(chǔ)疾病3 3、起病急、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰，可早期出現(xiàn)循、起病急、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。胸片表現(xiàn)壞死性肺炎。環(huán)衰竭。胸片表現(xiàn)壞死性肺炎。病因病因1 1、G G+ +球菌，球菌，HAPHAP中占中占11-25%11-25%，特別，特別MRSAMRSA（耐甲氧西林金（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。黃色葡萄球菌）。2 2、致病物質(zhì)主要是毒素與酶、致病物質(zhì)主要是毒素與酶 毒素毒素：溶血毒素、殺白細胞毒素、腸毒素等。：溶血毒素、殺白細胞毒素、腸毒素等。 凝

13、固酶陽性凝固酶陽性金葡菌是化膿性感染的主要原因。金葡菌是化膿性感染的主要原因。病理病理 支氣管或肺泡破潰支氣管或肺泡破潰氣體進入間質(zhì)，并與支氣管相通。氣體進入間質(zhì)，并與支氣管相通。壞死組織壞死組織/ /膿液阻塞細支氣管膿液阻塞細支氣管單向活瓣單向活瓣張力性肺氣囊張力性肺氣囊腫腫 皮膚感染灶葡萄球菌經(jīng)皮膚感染灶葡萄球菌經(jīng)血行血行肺部肺部多處多處肺實變肺實變、化膿化膿及及組織組織破壞破壞單個單個或或多發(fā)多發(fā)性肺膿腫。性肺膿腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、癥狀一、癥狀1 1、起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿痰、量多，帶血絲。、起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿痰、量多，帶血絲。2 2、毒血癥明顯，嚴重者可早期出現(xiàn)

14、周圍循環(huán)衰竭。、毒血癥明顯，嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。3 3、院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。、院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。4 4、血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口，咳膿痰少見。、血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口，咳膿痰少見。二、體征二、體征1 1、早期可無體征，常與中毒癥狀及呼吸道癥狀不平行。、早期可無體征，常與中毒癥狀及呼吸道癥狀不平行。2 2、后期可出現(xiàn)濕羅音；病變大時，有實變體征；、后期可出現(xiàn)濕羅音；病變大時，有實變體征； 氣胸或膿氣胸有相應(yīng)體征。氣胸或膿氣胸有相應(yīng)體征。3 3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。X X線線1 1、胸片

15、顯示肺葉或段實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，、胸片顯示肺葉或段實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。2 2、易變性：一處炎癥浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。、易變性：一處炎癥浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。3 3、治療有效時，病變消散，陰影密度逐漸減低，約、治療有效時，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2-42-4周周逐漸消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多逐漸消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多。化膿性肺炎診斷診斷1 1、全身毒血癥狀、咳嗽、咳膿血痰；、全身毒血癥狀、咳嗽、咳

16、膿血痰；2 2、WBCWBC增高，增高，S%S%增高，核左移，有中毒顆粒；增高，核左移，有中毒顆粒；3 3、X X線表現(xiàn)片狀影，可伴空洞及氣液平；線表現(xiàn)片狀影，可伴空洞及氣液平；4 4、細菌學檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、細菌學檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血肺穿刺物培養(yǎng)。血肺穿刺物培養(yǎng)。類型類型相關(guān)因素相關(guān)因素癥狀癥狀體征體征胸片胸片肺炎球菌肺炎球菌著涼、疲勞著涼、疲勞起病起病急急, ,稽留熱稽留熱, ,下午或傍晚下午或傍晚高峰高峰, ,胸痛胸痛, ,鐵銹色痰鐵銹色痰肺實變肺實變肺葉肺葉, ,肺段肺段模糊模糊葡萄球菌葡萄球菌醫(yī)院獲得醫(yī)院獲得咳膿痰或咳膿痰或膿血痰膿血痰, ,毒血癥

17、狀毒血癥狀明明顯顯, ,周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭與癥狀與癥狀不相符不相符多發(fā)性浸潤多發(fā)性浸潤病灶病灶肺炎桿菌肺炎桿菌中年男性中年男性, ,體體質(zhì)較弱者質(zhì)較弱者起病急起病急, ,痰多痰多, ,呈磚紅色呈磚紅色, ,膠凍膠凍狀或灰綠色狀或灰綠色, ,呼吸困難呼吸困難肺實變肺實變病毒性肺病毒性肺炎炎嬰幼兒、老嬰幼兒、老年人年人起病急、上呼吸道癥狀明顯、起病急、上呼吸道癥狀明顯、干咳、少痰、胸痛干咳、少痰、胸痛體征不體征不明顯明顯, ,偶偶有濕有濕啰啰音音肺紋理增多、肺紋理增多、肺炎支原肺炎支原體體學齡兒童學齡兒童, ,青青少年少年起病起病慢慢, ,低熱低熱, ,陣發(fā)性刺激性陣發(fā)性刺激性嗆咳嗆咳, ,

18、粘液痰偶有血絲粘液痰偶有血絲體征不體征不明顯明顯, ,偶偶有有啰啰音音多形態(tài)節(jié)段多形態(tài)節(jié)段性分布性分布, ,肺肺下野多見下野多見常見病原體臨床表現(xiàn)比較常見病原體臨床表現(xiàn)比較致病菌致病菌首選抗生素首選抗生素肺炎球菌肺炎球菌青霉素青霉素G G葡萄球菌葡萄球菌耐酶青霉素耐酶青霉素克雷白桿菌克雷白桿菌氨基糖苷類氨基糖苷類半合成廣譜青霉素半合成廣譜青霉素綠膿桿菌綠膿桿菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌氨芐西林、大環(huán)內(nèi)酯氨芐西林、大環(huán)內(nèi)酯病毒病毒阿昔洛韋、利巴韋林阿昔洛韋、利巴韋林支原體支原體紅霉素紅霉素1 1、青霉素類：普魯卡因青霉素、長效青霉素、哌拉西林等、青霉素類：普魯卡因青霉素、長效青霉素、哌拉西林等2 2、頭孢菌素：先鋒霉素、頭孢菌素：先鋒霉素、頭孢哌酮、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢吡肟等。頭孢吡肟等。3 3、氨基糖甙：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、氨基