【畢業(yè)設(shè)計-醫(yī)學(xué)論文】翼狀胬肉臨床評估指標與其眼表改變有關(guān)性淺析

1、翼狀警肉臨床評估指標與其眼表改變有關(guān)性淺析賴兆光黃丹平宋亦悅許諾【摘要】【目的】探討原發(fā)性翼狀窗肉大小?透明性等常用臨床評估指標，分析其與翼狀窗 肉眼表損害的相關(guān)性？【方法】隨機選取于2010年5-7月，在中山眼科小心門診就診的初 發(fā)的原發(fā)性翼狀警肉患者55例(71眼),其中男性26例(32眼)，女性29例(39眼);記錄翼 狀窗肉的大小(mm2)?生長時間(年)？透明性(t1 3級)？行結(jié)膜印記細胞學(xué)檢查，記錄翼狀 窗肉患者的結(jié)膜杯狀細胞計數(shù)(個/視野)及上皮形態(tài)改變級別(0 3級)，計算各臨床評估 指標與結(jié)膜印記細胞學(xué)檢查結(jié)果的相關(guān)系數(shù)？【結(jié)果】55例患者的翼狀窗肉人小為12.25 29.

2、 75 mm2,平均(20 ± 4)mm2;肉生長時間3 13年，平均(8 ± 3)年;窗肉透明性t1 級4只眼，t2級37只眼，t3級30只眼;杯狀細胞密度計數(shù)24. 57 55. 80個/視野，平均 (40 ± 8)個/視野;結(jié)膜上皮細胞形態(tài)0級14只眼，1級29只眼，2級28只眼分別計算各 臨床評估指標翼狀腐肉患者眼表損害程度的相關(guān)系數(shù)結(jié)果顯示:翼狀窗肉大小與結(jié)膜杯狀 細胞計數(shù)及上皮形態(tài)分級均未呈現(xiàn)相關(guān)性(r = -0. 006,0.129; p > 0. 05);翼狀窗肉透明性與杯狀細胞計數(shù)及上皮形態(tài)改變呈現(xiàn)有相關(guān)性(r二-0. 706,0. 782

3、 ;p0. 05)?【結(jié)論】翼狀窗肉透明性與其眼表損害呈現(xiàn)相關(guān)性，透明性越差，患者的眼表損 害程度越大?可通過觀察翼狀窗肉的透明性，估計患者的眼表損害情況？【關(guān)鍵詞】翼狀警肉；杯狀細胞；印記細胞學(xué)abstract: objective to invcstigatc the correlations between clinical characteristics of pterygium and the ocular surface changes in the paticnts with pterygium, and to determine indicators of the ocular

4、 surface damage. method fifty-five primary pterygium paticnts were randomly selected from the zhongshan ophthalmic center clinic department in may 2010 to july 2010. the sizes of pterygium (mm2), duration of pterygium (year), and pterygium transparency grades (t1 ' 3) were recorded in these 55 p

5、atie nts (71 eyes) with primary pterygium, in eluding 26 males (32 eyes) and 29 females (39 eyes). conjunctival impression cytology were performed for observing the density of conjunctival goblet cells (cells/high-power hp visual field with 400x) and the grades of conjunctival epithelium (grade 03).

6、 the correlation coefficient of pterygium clinical characteristics and conjunctival cytology changes was analyzed【results】 in all 71 eyes, the mean sizes of pterygium were (20±4) mm2 (ranging from 12.25 to 29. 75) mm2; the mean durations of pterygium were (8 ± 3) years (ranging from 3 to 1

7、3) years. there wore 4 eyes in (transparoncy grade 1) tl, 37 eyes in t2, and 30 eyes in t3 for pterygium transparcncy grade. the mean density of conjunctival goblet cells were24. 5755. 80/hp (ranging from 24.57 55. 80/hp). there were 14 eyes in the grade 0and 28 eyes in grade 2. thethe number of con

8、junctivalof conjunctival epithelium, 29 eyes in the grade 1, transparency grade was significantly correlated withgoblet cells and the nelson' s grade of conjunctival epithelium (r = 一0 706,0 782;0. 05), and similar correlation at the grade of conjunctival epi thel ium (r = -0. 176, 0. 119; p>

9、 0.05). conclusion】 the transparency of pterygium have significantly correlation to pterygiuni ocular surface damage. the worse transparency of pterygium have the worse degree of ocular surface damage. these ndings suggest that we can easi 1 y assess the ocular surface damage in patients with pteryg

10、ium by observing the transparency of pterygium.key word: pterygium; goblet cells; impress!on cytology斑禿(alopeciaareata, aa)發(fā)病機制尚未明,近年來傾向于自身免疫學(xué)說1?目前常用的 治療方案是局部和系統(tǒng)性使川糖皮質(zhì)激素?外川毛囊刺激劑如米諾地爾等2 3?然而對于重 型斑禿的治療，多需要長期使用不良反應(yīng)較大的激素，否則病悄反復(fù)，所以重型斑禿的治療 難度大，這也導(dǎo)致人們尋找其他副作用校小的冇效方法?局部免疫療法是在斑禿頭皮上使川 致敏劑誘發(fā)接觸性皮炎，從而導(dǎo)致毛發(fā)再生，因而用于治

11、療重型斑禿4?局部免疫法已在國 外開展了 30余年，2003年英國斑禿治療指南高度評價和推薦局部接觸性免疫療法，所使川 的接觸致敏劑主要包括二硝基氯苯?方形酸二j -酯和二苯環(huán)丙烯酮 (diphenylcycl-opropenone, dpcp) 4?dpcp因其無致畸性?溶解丁丙酮較穩(wěn)定？無交叉反應(yīng) 等特性，成為應(yīng)用最廣泛的致敏試劑5,但目前國內(nèi)尚未積累該療法的臨床資料?我科在得 到中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(2009倫審90號)和新技術(shù)立項委員會(醫(yī)技管審 201109號，笫iii類？治療類項冃)批準的前捉下在國內(nèi)開展了 dpcp局部免疫法，特此詳細報 道我們使川這種方法治療重型斑禿的

12、臨床經(jīng)驗，并初步探討該治療可能的作川機制？1材料與方法1.1臨床資料2009年4刀到2011年1刀就診于我科的斑禿患者63例，男32例，女31例，年齡563 歲，平均27 (s = 12)歲，發(fā)病年齡2 60歲，平均21(s = 14)歲，病程0. 2 25年，平 均5.7(s = 5. 5)年?脫發(fā)面積均大于25%,平均81%(s = 26%)?治療的入選標準為頑固性(反 復(fù)發(fā)作3次以上或規(guī)范激素治療3個刀以上無效脫發(fā)面積大于25%)?嚴垂(脫發(fā)面積大于 50%r病程大于3個刀)？激素耐受性差(對激素治療不能耐受脫發(fā)面積大于25%)的斑禿患 者，并排除心血管疾病?頭皮炎癥者以及妊娠期?哺乳期

13、婦女和小于5歲的兒童?治療開始前 與每位患者簽署知情同意書？12=治療方法酋先用體積分數(shù)為2%的dpcp(sigma-aldrich公司原裝進口)丙酮溶液外搽一側(cè)耳后5 cm x5 cm頭皮致敏，2周后開始治療，每周1次?治療時隨機選取一側(cè)頭皮，用0. 001% dpcp 丙酗溶液外搽，以后逐漸增加濃度(0. 01%?0. 05%?0. l%?0. 25%?0. 5%?1%?2%),以出現(xiàn)紅斑？ 瘙癢的濃度為維持濃度，對側(cè)頭皮作空白對照，當(dāng)搽藥側(cè)毛發(fā)開始明顯再生后全頭用藥4? 患者治療前1個刀及治療中停用任何藥物？1.3療效觀察及安全性評價定期拍攝大體相片,并使用皮膚鏡(dermlite, d

14、l3型,美國3gen有限責(zé)任公司)動態(tài)記錄 頭發(fā)改變?毛發(fā)生長評分選川macdonald iiul 1 and norris評分系統(tǒng)6,即t級為耄毛生長, ii級為散在終毛生長，iii級為終毛生長，但仍有片狀脫發(fā)，iv級為全頭終毛生長?毛發(fā)生長 評分iii或iv級視為有效組，若6個月毛發(fā)仍無生長視為無效纟r,終止治療?有效纟r根據(jù)毛發(fā) 生長評分和患者木人的意愿，決定維持用藥時間?脫發(fā)面積人于新生面積25%以上視為復(fù)發(fā) 7?在治療過程中，詳細記錄患者每次涂藥時間?用約濃度?治療反應(yīng)(紅斑，瘙癢程度?有無 水皰等為達到治療n的而引發(fā)的局部頭皮接觸性皮炎)及不良反應(yīng)(局部淋巴結(jié)腫大?頭皮色 素沉著?

15、全身泛發(fā)性接觸性皮炎?頭皮色素減追等)，動態(tài)評價患者的用藥安全？1.4實驗室和病理檢查1.4.1=實驗室檢查=治療前對所冇患者進行血常規(guī)?總tge?自身抗體(ana, ds-dna, aha, anua,抗dnp抗體)？甲狀腺功能(t3, t4, tsh)和抗甲狀腺抗體(tg-ab, tpo-ab)檢查?治療 后對血常規(guī)?總tge進行復(fù)檢？1.4. 2=病理活檢=對55例患者在治療前進行頭皮活檢,病理分期根據(jù)whiting8的標準, 分為急性期?亞急性期?慢性期?治療后對5例患者復(fù)查頭皮病理？1.4. 3=血清細胞因了檢測=采川酶聯(lián)免疫吸附法(eltsa)檢測21例斑禿患者(14例冇效， 7例

16、無效)治療前后血清細胞因了的變化，治療后采血時間為4至6個刀？具體檢測因了為血 清十?dāng)_素(ten) - y ?白細胞介素(interleukin,il)-2?il-4?il-5?il-10?il-12?il-17?il-18 及 il-22(美國 r&d 公司試劑盒)？征集正常對 照13人，年齡性別與斑禿組相匹配，進行上述細胞因了檢測？1.5統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)輸入spss 13.0軟件，數(shù)據(jù)描述采川均數(shù)土標準差，治療前后定量資料采用配對資料 的符號秩和檢驗(wilcoxon配對法)，兩組獨立樣木的定量比較采川秩和檢驗(mann whitney u),定性資料以卡方檢驗進行統(tǒng)計，p2結(jié)果2.

17、 1 dpcp臨床療效分析治療前按脫發(fā)面積將患者分為4組:第1組脫發(fā)面積占頭皮25%49% (7/63);第2組50獷7496(14/63);第3組75%99%(7/63);第4組全禿和普禿(35/63)?根據(jù)治療后的反應(yīng)和不 良反應(yīng)，我們在分析時又分為冇效組(25例)？無效組(16例)？因嚴重不良反應(yīng)放弄治療紐 (7例)和自動放棄組(15例)，各治療反應(yīng)組的臨床資料和實驗室指標見表1?木組治療總 冇效率為61.0% (有效組/(有效組+無效組),治療起效時間為622周,平均10.0+4. 0周? 其中脫發(fā)面積介于25%49%的冇效率75. 0%(3/4), 50%74%的冇效率81.8%(9

18、/11), 75獷99% 的有效率100%(4/4),全普禿患者有效率40. 9%(9/22)?我們發(fā)現(xiàn)療效與脫發(fā)面積成負相關(guān), 多發(fā)斑片型的療效好于全普禿型(x 2二& 03, p = 0. 005)?而療效與患者年齡?病程?指甲改變? 斑禿家族史?異位性疾病史等無明顯相關(guān)關(guān)系?有效組屮毛發(fā)牛長評分iii級14例，iv級11 例，即基本符合美容需要，達到臨床治愈的標準(圖1)?而放棄治療的22例患者屮，治療時 間均少于4個刀？其中15例因路途遙遠?工作地點變動等原因放弄？治療過程中86. 0%(49/57)的患者出現(xiàn)局部接觸性皮炎，除此z外枕部淋巴結(jié)腫大(28/57)? 頭皮色素沉著

19、(20/57) ?全身泛發(fā)性接觸性皮炎(5/57) ?頭皮色素減退(3/57) ?白瘢風(fēng)樣皮損 (1/57),高熱(1/57)等也可在木研究中觀察到?87. 7%(50/57)的患者能夠耐受，h.在停藥后 可自行恢復(fù)?冇效組患者的復(fù)發(fā)率為32.0% (8/25),授早冇效后5周復(fù)發(fā)，授晚62周？冃前 隨訪5到22個月，其屮2例毛發(fā)完全脫落呈全禿，另外分別2例和4例脫發(fā)面積約為新生 毛發(fā)的25%和50%?其中一例復(fù)發(fā)為全禿的患者，繼續(xù)使用dpcp后仍有毛發(fā)生長？2. 2皮膚鏡表現(xiàn)治療過程中，我們使川皮狀鏡對15例冇效和9例無效的患者進行了動態(tài)觀察?治療前斑禿 典型皮膚鏡征彖即黃點?斷發(fā)?黑點和感

20、嘆號發(fā)的發(fā)生率分別為19/24(79. 2%),14/24(583%), 10/24(41.7%), 7/24(29.2%),但與療效無明顯相關(guān)關(guān)系?而在治療的初始階 段(第3 12周)，冇效紐口j見到部分毛囊單位冇一根白色短黑毛生長，隨時間延長而色素 加深?直徑變粗，同時冇毛發(fā)生長的毛囊單位增多，而h毛發(fā)數(shù)量也增多至每個毛囊單位2、4 根(第622周)，上述典型皮肽鏡征象可逐漸消失(圖2)?而無效組未見到明顯的改變？2. 3實驗室檢查結(jié)果治療前患者的實驗室檢查結(jié)果見表1?通過比較，我們發(fā)現(xiàn)叩狀腺功能？自身抗體?病理分期 等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?而治療前，嚴垂不良反應(yīng)組血清tge高于冇效組和無效

21、組(p = 0. 007 或0. 049),但冇效組與無效組z間的差異沒冇統(tǒng)計學(xué)意義(p = 0. 886)?2.4病理表現(xiàn)治療前病理分期為亞急性期12例.8%),表現(xiàn)為退行?休止期毛囊明顯增多;慢性期43 例(7& 2%),表現(xiàn)為退行?休止期毛囊增多？出現(xiàn)毛囊微小化，可伴冇毛乳頭灶性炎癥細胞浸 潤?對5名患者(4名冇效，1名無效)治療后復(fù)查頭皮病理，發(fā)現(xiàn)全部患者具冇典型的慢性皮 炎改變?nèi)绫砥ぴ錾兔抑車p度水腫，而真皮淺層以血管周為主的單個核細胞浸潤較治 療前明顯增多(圖3)?另外，冇效者生長期毛囊增多，生長期/退行休止期毛囊比例恢復(fù)正常, 無效者仍表現(xiàn)為退行期休止期毛囊比例增多？

22、2.5血清細胞因了治療前，斑禿患者血清tfn- y ?tl-4和ti-12的水平較正常對照紐升高(p3討論國際上從上世紀80年代起使用局部免疫法治療重型斑禿，取得了良好療效，據(jù)報道冇效率 多在50% 60%z間9-11?*實驗冇效率為61. 0%,與國外研究相符?既往dpcp局部免疫治 療發(fā)現(xiàn)療效與脫發(fā)面積成反比，即脫發(fā)面積越小，療效越好7,本研究結(jié)果與此一致?此外, 我們發(fā)現(xiàn)療效與病程?界位性病史?指叩改變等無明顯相關(guān)性，此結(jié)果與國外報道相符12?dpcp局部免疫療法是在斑禿頭皮上使川致敏劑誘發(fā)接觸性皮炎，從而導(dǎo)致毛發(fā)再生，至今 國內(nèi)臨床上所采川過的接觸致敏劑包括二硝基氯苯(dncb)和dp

23、cp,因dncb誘導(dǎo)的接觸性皮 炎炎癥反應(yīng)過大患者不易耐受，r具冇致畸性，故已被棄用；l(u dpcp由于英無致畸性?較為 穩(wěn)定?無交叉過敏?引起的炎癥反應(yīng)輕微口j控?臨床療效肯定等特性，冃前成為應(yīng)川最廣泛的 接觸致敏劑？木次研究中我們選擇dpcp作為接觸致敏劑，觀察到為達到治療冃的而引發(fā) 的局部接觸性皮炎發(fā)生率為86. 0%,此外還可見枕部淋巴結(jié)腫大?局部色素沉著等副作用， 與既往報道一致7, 10-12?但是總體來說，嚴重不良反應(yīng)發(fā)主率低，人多停藥后可自行恢 復(fù)?值得注意的是，我們發(fā)現(xiàn)ige濃度較高的患者對dpcp治療的炎癥反應(yīng)過強，對今后治療 前的病例篩選有一定指導(dǎo)意義？fl前大多數(shù)研究

24、認為斑禿是thl細胞介導(dǎo)的以毛囊為靶器官的自身免疫性疾病1?既往報 道斑禿患者外周血ifn- y ?il-2 ?il-8和ti-12都有不同程度的升高,且以ifn-y的升高 最為顯著，而對于tl-4, ti-10的改變研究不一致，冇報道上述因了在輕型斑禿患者中無明 顯改變，在重型?慢性患者外周血明顯升高，但也冇報道其較正常對照低13-15?而我們的 結(jié)果則顯示斑禿患者外周血ifn-y?il-12和ti廠4的水平升高，tl-5降低，支持重型斑禿 的免疫反應(yīng)是以thl因了為主？局部免疫法治療斑禿是通過誘發(fā)過敏性接觸性皮炎(acd)而導(dǎo)致川藥局部毛發(fā)再生的？冃前 研究表明，acd的效應(yīng)細胞所分泌的細

25、胞因了以thl型占優(yōu)勢16?其中tfn-y ?tl-1?tl-2?tl-17等對acd的發(fā)病起著重要作用，是遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)和自身免疫性炎癥 的反應(yīng)模式;而th2型細胞因了 tl-4?tl-5?tl-10則對acd炎癥冇抑制作川，是過敏性炎癥 的主導(dǎo)力量17-18?局部免疫法造成毛發(fā)再生的機制還在探索中，冃前冇數(shù)個學(xué)說試圖解釋 acd疊加斑禿后的免疫反應(yīng)的相互作川模式，包括冇炎癥細胞的改變以及抑制性t細胞引入 19-20等？本研究檢測了部分患者治療前后和止常對照血清細胞因了水平，并通過細胞因了改變的結(jié) 果，初步探討其作用機制，還未見既往類似報道?通過檢測，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療，冇效組的 thl型細胞

26、因子ifn- y ?ti-12降低，th2型細胞因子il-47il-10升高，這些均與無效組不 同？因此我們推測dpcp作為一種接觸致敏劑，可能是通過引發(fā)了以thl為主的遲發(fā)型變態(tài)反 應(yīng)，與斑禿皮損原冇的thl反應(yīng)競爭，造成細胞因了比如tfn- y ?tl-12的表達下降，使th2 型細胞因了比如tl-47tl-10被動升高，從而恢復(fù)了皮臍原冇的?能夠維持毛囊周期止常循環(huán) 的thl與th2平衡狀態(tài)，以致有效地糾正了毛囊周期信號傳導(dǎo)通道的紊亂，而使毛囊進入牛 長期，達到治療目的?而無效紐治療前口-4較高，抑制了 dpcp引起的thl反應(yīng)，故此不能 有效地與斑禿皮損原有的thl反應(yīng)竟爭，不能逆轉(zhuǎn)毛

27、囊周期的紊亂，毛囊仍然處于休止期? 因此，治療前測量血清1l-4的濃度町能有助于預(yù)測療效的有無，以避免患者時間和財力的 浪費？局部免疫法治療斑禿的復(fù)發(fā)率既往報道差界較大，從10.6%至68. 9%不等7, 10-12,本研 究32. 0%的復(fù)發(fā)率與z相符?復(fù)發(fā)率差界的原因可能是由于病例選擇?治療和觀察時間不同 造成的?另外，我們推測斑禿復(fù)發(fā)可能與致病因素未去除?再發(fā)生頭皮局部thl th2免疫火衡 冇關(guān)?復(fù)發(fā)后繼續(xù)dpcp治療依然冇效，可能提示復(fù)發(fā)的頭皮局部thl th2免疫失衡依然能夠 被局部免疫法引起的？以thl為主的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)所糾止，導(dǎo)致毛發(fā)再生？綜上所述，我們使用局部免疫治療中國重

28、型斑禿的臨床悄況與國外報道相似?此種方法療效 較確切，而r相對安全，為重型斑禿患者提供了一種毒副作用校小的冇效方法？【參考文獻】cetin ed, savk e, uslu m, et al tnvestigation of the inflammatory mechanisms in alopecia areataj. am j dermatopathol,2009,31(1): 53-60.garg s, messenger ag. alopecia areata: evide nce-based treatments j. semin c utan med surg, 2009,28(1

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