【精品】淺談神經(jīng)外科本科實習(xí)的指導(dǎo)工作

1、淺談神經(jīng)外科本科實習(xí)的指導(dǎo)工作葉盛蘇志鵬諸葛啟釧溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，溫州，325000摘要：神經(jīng)外科內(nèi)容豐富，難度大，實習(xí)哭師有一定的恐懼心理，且實習(xí)吋間短，所以 實習(xí)的指導(dǎo)工作任務(wù)繁重。首先通過在入科教育時對科室發(fā)展過程和掌故的介紹提升實習(xí)醫(yī) 師的學(xué)習(xí)興趣，然斤通過給“題庫”的方法緩解實習(xí)保師心理壓力，指導(dǎo)其抓住實習(xí)的重點, 再通過“問題教學(xué)法”在查厲中的應(yīng)用激發(fā)實習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)潛能，取得了良好的效果。關(guān)鍵詞：科史介紹題庫問題教學(xué)法神經(jīng)外科本科實習(xí)神經(jīng)外科是外科學(xué)的一門重要分支，指在外科學(xué)基礎(chǔ)上，研究人體神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓和周用神經(jīng)）及其附屬機構(gòu)（顱骨、腦膜、腦血管等）的損傷、炎癥

2、、 腫瘤、畸形和某些功能紊亂疾患（如神經(jīng)痛、癲癇等）的病因、發(fā)病原理、病理、 癥狀、診斷與防治的理論和技術(shù)。其學(xué)科基礎(chǔ)復(fù)雜，思維系統(tǒng)嚴(yán)密，手術(shù)操作 精細(xì)，即使僅僅是其中的顱腦外傷部分，其涵蓋的內(nèi)容也可以用“豐富多彩”來 形容，但本科階段的實習(xí)只有短短2周時間，實習(xí)的內(nèi)容與所用的時間不能成正 比，這就對實習(xí)的指導(dǎo)工作提出了較高的耍求，該如何在如此有限的時間內(nèi)學(xué)到 更多的東西呢？實習(xí)更師的帶教工作，大家都會有£1己的一套成熟做法。筆者認(rèn)為，神經(jīng)外 科的實習(xí)工作，重點應(yīng)在對實習(xí)醫(yī)師臨床應(yīng)用思維能力的培養(yǎng)，也就是教會實習(xí) 醫(yī)師如何把理論知識應(yīng)用到臨床實際中去，學(xué)會分析具體的病例，理順診斷和治

3、 療的思路；而具體的手術(shù)基本操作則交給進一步的?？漆t(yī)師培訓(xùn)。筆者現(xiàn)在只是 把口己所在科室最近幾年的一點工作心得進行總結(jié)，以供大家參考。一、生動細(xì)致的入科教育是是激發(fā)實習(xí)生工作興趣的前提實習(xí)階段是從學(xué)生向醫(yī)生過渡的準(zhǔn)醫(yī)生階段，是從校園到社會的過渡階段， 在這種關(guān)鍵階段，作為一名實習(xí)醫(yī)生，或多或少會存在一些困惑，所以在其入科 的第一天，入科教育是必需的，其作用也不容忽視。入科教育時，除了常規(guī)向 實習(xí)醫(yī)師介紹神經(jīng)外科的內(nèi)容和特點、實習(xí)的內(nèi)容和要求、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求以及一 些與患考及其家屬打交道的技巧外，我們述會向他們詳細(xì)介紹我們科的歷史沿革 及現(xiàn)狀。通過發(fā)展史、現(xiàn)狀和一些“掌故”的介紹，讓學(xué)生了解我科是

4、如何從僅 僅三人、12張床位發(fā)展到現(xiàn)在的二十余人、70余張床位，以及在建新院的120 張床位，如何從單純的治療腦外傷發(fā)展到包括顱腦（脊柱）腫瘤、腦血管疾病、 先天性疾病在內(nèi)的涵蓋所有神經(jīng)外科領(lǐng)域，包括顱底、巖斜、腦干部位的病變， 包扌舌復(fù)雜性動脈瘤的手術(shù)和栓塞治療，包括難治性癲癇的功能神經(jīng)外科治療等， 還有我們獲得的各類國家級、省部級、廳局級科研課題和成果、論文，以及我科 在浙南、閩北地區(qū)的學(xué)術(shù)龍頭地位。向?qū)W生做科室發(fā)展史的簡單介紹，看似與實 習(xí)內(nèi)容不相干，卻使入科教育變得生動，從而緩解實習(xí)醫(yī)師的緊張悄緒，更能使 學(xué)生產(chǎn)生一種親切感、歸屬感和榮譽感，使其對接下來的實習(xí)生活產(chǎn)生興趣、充 滿期待。

5、二、指導(dǎo)學(xué)生抓住實習(xí)的重點是實習(xí)工作取得實效的根本由于屮樞神經(jīng)系統(tǒng)的解剖復(fù)朵，加上人類大腦的機能的認(rèn)識并不是十分清 楚，而且病人的臨床癥狀、體征千差萬別，同種、同部位的疾病可有不同的臨床 表現(xiàn)，不同的臨床表現(xiàn)也可能是同一種或同一部位的疾病，這給神經(jīng)外科疾病、 特別是顱內(nèi)神經(jīng)外科疾病的診斷帶來了一定的困難。即使是專科醫(yī)師，沒有五年 的工作經(jīng)驗也很難掌握其基木處理原則，更何況是實習(xí)醫(yī)師、在短短兩周時間內(nèi)。 在這種情況下，實習(xí)醫(yī)師容易產(chǎn)生一種畏難情緒，hudson，： 3 '稱之為 “neuwphobia”，也就是“神經(jīng)恐懼”，而克服神經(jīng)恐懼的最有力的方法就是“化 繁為簡”，幫助實習(xí)醫(yī)師理清

6、思路，抓住重點；讓他們知道要想在較短的時間內(nèi) 達到?？漆t(yī)師的水平是不可能的，應(yīng)該根據(jù)教學(xué)大綱的耍求，明確自己需要掌握 重點內(nèi)容，然后制訂適合于白己的實習(xí)計劃，而不應(yīng)好髙鷲遠，片面追求專業(yè)性 太強的有關(guān)知識和內(nèi)容，片面注重手術(shù)操作。所以，我們在入科教育的同時，也 會發(fā)給實習(xí)醫(yī)師所謂的“題庫”，上面根據(jù)教學(xué)大綱例出了以“顱內(nèi)壓增高、腦 疝、顱腦外傷”為主的二十余道題目，如名詞解釋“顱內(nèi)壓增高”、“腦疝”、“中 間意識清醒期”，如簡答題“簡述gcs評分”、“碩腦膜外血腫的臨床表現(xiàn)”、“小 腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)”、“凹陷性骨折的手術(shù)指證”等。這樣，就能使教學(xué)大綱 上實習(xí)的重點更加直觀和具體化，以免實習(xí)

7、醫(yī)師在實習(xí)過程中因涉及面過廣而流 于表淺，而實習(xí)過后卻對神經(jīng)外科的了解還是一片模糊。實際工作表明，大多實 習(xí)醫(yī)師在基礎(chǔ)階段對神經(jīng)外科的知識一知半解，到實習(xí)階段已經(jīng)遺忘得差不多 了，通過“題庫”的方法可以讓其更快的抓住重點、提高效率，充分利用短暫的 實習(xí)時間來掌握相關(guān)知識。三、問題教學(xué)法在教學(xué)查房中的應(yīng)用是引領(lǐng)實習(xí)生開展工作的重要手段教學(xué)查房是培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師臨床能力的垂要手段，通過問診、查體等基本操作 以及對臨床各種輔助檢查資料做出分析，從而得出診斷、鑒別診斷和治療方案， 并可以進一步向其介紹學(xué)科新進展和研究方向。對于實習(xí)醫(yī)師應(yīng)該掌握的知識，在理論課上已經(jīng)進行了 “灌輸”，而且我們 還通過“題庫”

8、引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師進行知識鞏固，如果在教學(xué)查房時還是重復(fù)強調(diào)講 過的一些知識要點，容易引起學(xué)習(xí)疲勞，使具失去學(xué)習(xí)的興趣，達不到應(yīng)有的學(xué) 習(xí)效果，所以這種灌輸式教育在教學(xué)查房中不再適用。教學(xué)查房時，我們要求學(xué) 生自己講，把自己對知識的理解講出來，對的加以肯定，錯的進行糾止，這樣更 能加深學(xué)生對知識的理解和應(yīng)用。如果說前面提到的“題庫”是告訴實習(xí)醫(yī)師應(yīng) 該掌握的知識點，那么教學(xué)查房考校的是實習(xí)醫(yī)師對知識點的理解和應(yīng)用。而問 題教學(xué)法(pbl, problem-based learning)可以充分發(fā)揮實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性 和主動性。問題教學(xué)法始于十九iii：紀(jì)50年代美國的case western大學(xué)及

9、60年代加拿人 的mcmaster x學(xué)，當(dāng)時主要應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，后來逐漸推廣到其它國家、其 它教學(xué)領(lǐng)域。所謂的問題教學(xué)法，即教材的知識點以問題的形式呈現(xiàn)在學(xué)生的面 前，讓學(xué)生在尋求和探索解決問題的思維活動中，掌握知識、發(fā)展智力、培養(yǎng)技 能，進而培養(yǎng)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力。在教學(xué)查房前，筆者常精心準(zhǔn)備兩例新入院病例，可以是硬膜外血腫、硬膜 下血腫或腦挫裂傷患者，一例需要手術(shù)治療，而另一例則留院觀察并對癥支持治 療，然后留給實習(xí)醫(yī)師一個問題是“對這個病人，你覺得應(yīng)該怎樣治療，為什 么？ ”。這是一個開放性的問題，可以看出實習(xí)醫(yī)師對理論知識的理解和實際應(yīng) 用。通過這個問題，你可以引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)

10、師自行采集病史、查體、收集輔助檢查的 資料、查閱教科書及其它參考資料，然后對該患者的臨床特點進行總結(jié)，并據(jù)此 做出相應(yīng)的診斷，與其它類似疾病進行鑒別診斷，再后才是治療原則，包括對手 術(shù)指證的把握，如果暫時不做手術(shù)，應(yīng)該注意觀察哪些東西等等，如果情況許可 還可以問一些治療的新進展。在問題教學(xué)法中，對教師有意地創(chuàng)設(shè)的問題情境， 有兩種解決方法，一是教師口己解決它們，在此同時向?qū)W生說明在該探索情境下 的思維邏輯(筆者對見習(xí)醫(yī)師常釆用這種方法)，或組織學(xué)生的探索活動，讓學(xué) 生解決這些問題，筆者認(rèn)為，對于實習(xí)醫(yī)師應(yīng)該采用后者。在日常的醫(yī)療查房中，也可以應(yīng)用一些簡易版的“問題教學(xué)法”。比如查到 面癱的患者

11、，可以提問“中樞性面癱和周圍性面癱如何鑒別，兩者分別常見于哪 些疾病或情況”；查到腦積水的患者，可以請實習(xí)醫(yī)師講述“腦積水的臨床分類 和腦脊液的循環(huán)通路”；查到偏癱的患者，可以考考實習(xí)醫(yī)師“什么是上單位癱 和卜單位癱，錐體束是怎么走行的”；查到有腦室外引流的患者，可以請實習(xí)醫(yī) 師講述“每日腦脊液的產(chǎn)生量，腦室外引流管的高度調(diào)節(jié)，什么情況下可以拔管” 等問題。不能當(dāng)場回答問題的，可以讓他們回去查資料，第二天再回答。經(jīng)常性 的讓實習(xí)醫(yī)師開動腦筋，有利廳督促實習(xí)醫(yī)師去理解和掌握基木理論知識，同時 將理論知識應(yīng)用于臨床可以給實習(xí)醫(yī)師留下深刻印彖，能使英更好地理解和掌 握。在神經(jīng)外科得到飛速發(fā)展的今天，

12、其在高等醫(yī)學(xué)教育構(gòu)架中并未得到應(yīng)有的 重視和反映；盡管采用了各種方法來捉升神經(jīng)外科的實習(xí)質(zhì)量，但在短短兩周時 間內(nèi)能學(xué)到的東西還是分有限的。我們期待著實習(xí)醫(yī)師能獲得更多的神經(jīng)外科 的實習(xí)機會，期待實習(xí)醫(yī)師能夠在有限的實習(xí)階段得到更人的提升。參考文獻：(1 ) 百度詞條 “神經(jīng)夕卜科”，http:/baike. baidu. com/view/1421746. htm?fr二aldo(2) 劉秋華。中醫(yī)藥院校附院神經(jīng)外科實習(xí)醫(yī)生帶教探討。j中醫(yī)教育,2007, 26(3):58-61(3) hudson jn. linking neuroscience theory to practice to help overcome student fear of neurologyj med teach, 2006,28(7):651-653.(4) barrows hs, tamblyn rm. problem-based 1 earning: an approach to medi cal education. mnew york: springer publishing company, 1980:68.some experience in guidance of undergraduate in clinical neurosurgery education ye