胸腔積液教案

1、本課目錄本課目錄1.胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制2.胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）3.胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的診斷和鑒別診斷4.胸腔積液的治療胸腔積液的治療胸膜腔示意圖胸膜腔示意圖1 1 胸膜腔是一個(gè)位于肺和胸胸膜腔是一個(gè)位于肺和胸 壁之間的潛在腔隙壁之間的潛在腔隙胸膜腔示意圖胸膜腔示意圖2 2人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖 壁層胸膜壁層胸膜 胸膜腔胸膜腔 臟層胸膜臟層胸膜 （體循環(huán)）（體循環(huán)） （體循環(huán)（體循環(huán)/ /肺循環(huán)）肺循環(huán)）scscpcsc微絨毛微絨毛

2、 肺泡肺泡 肺泡肺泡肺泡肺泡 肺間質(zhì)淋巴管肺間質(zhì)淋巴管單向瓣單向瓣壁壁層層淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔 壁層胸膜壁層胸膜 胸膜腔胸膜腔 臟層胸膜臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmh(cmh2 2o)o)35靜水壓靜水壓3030胸腔內(nèi)負(fù)壓胸腔內(nèi)負(fù)壓5 5靜水壓靜水壓2424膠體壓膠體壓3434膠體滲透壓膠體滲透壓5 5膠滲壓膠滲壓343429292935-29=635-29=629-29=029-29=0胸水循環(huán)的機(jī)制胸水循環(huán)的機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 what causes pleurisy？l毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高毛細(xì)

3、血管內(nèi)靜水壓增高-漏出液漏出液l毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管通透性增加 -滲出液滲出液l毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏出液漏出液l壁層胸膜淋巴引流障礙壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液滲出液l損傷損傷 -血胸血胸/ /膿胸膿胸/ /乳糜胸乳糜胸本課目錄本課目錄1.胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制2.胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）3.胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的診斷和鑒別診斷4.胸腔積液的治療胸腔積液的治療臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)clinical manifesta

4、toinsu癥狀癥狀( (symptoms) 呼吸困難呼吸困難(dyspnea) 胸痛胸痛(chest pain) 咳嗽咳嗽(cough) 同側(cè)呼吸受限同側(cè)呼吸受限() 注意注意 ： 積液量不同積液量不同, , 臨床表現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)不同 病因不同，其癥狀有所差別病因不同，其癥狀有所差別結(jié)核性胸腔積液結(jié)核性胸腔積液（tuberculosis pleural effusion ）多見于多見于青年人青年人常有常有發(fā)熱、干咳、胸痛發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加隨著胸水量增加胸痛胸痛可緩解，但可緩解，但胸悶氣促胸悶氣促加重加重惡性胸腔積液惡性胸腔積液(malignant pleural effusion

5、)l 多見于中年以上多見于中年以上l 一般無發(fā)熱一般無發(fā)熱l 胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤 的癥狀的癥狀u體體征征(signs)l少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至大量至大量l原發(fā)疾病的體征原發(fā)疾病的體征輔助檢查輔助檢查(examinations)l胸部胸部x線檢查線檢查(radiograph)lb超檢查（超檢查（ultrasound）l胸腔穿刺（胸腔穿刺（thoracentesis)胸液檢查胸液檢查l胸膜活檢胸膜活檢(pleural biopsy）l纖維支氣管鏡（纖維支氣管鏡（bron

6、choscope）l胸腔鏡胸腔鏡/開胸術(shù)（開胸術(shù)（thoracoscope）一、影像學(xué)檢查一、影像學(xué)檢查肋膈角變鈍肋膈角變鈍右側(cè)肺野一致性密度增高影右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高低的弧形影上緣呈外高低的弧形影大量積液表現(xiàn)為整個(gè)患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)大量積液表現(xiàn)為整個(gè)患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)包裹性積液包裹性積液二、二、b b超示胸腔積液超示胸腔積液定位、定量、引導(dǎo)穿刺定位、定量、引導(dǎo)穿刺三、胸液實(shí)驗(yàn)室檢查分析三、胸液實(shí)驗(yàn)室檢查分析(laboratory examines)( (一一) )、外觀、外觀(appearance)1 1、漏出液漏出液：透明清亮、靜置不凝固：透明清亮、靜置不

7、凝固, ,比重比重1.0161.0181.0181.0183 3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）4 4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣5 5、乳狀胸水：乳糜胸、乳狀胸水：乳糜胸6 6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致7 7、黑色胸液：曲菌感染、黑色胸液：曲菌感染(二二)、細(xì)胞、細(xì)胞(cell counts)1 1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞2 2、漏出液漏出液：細(xì)胞數(shù)：細(xì)胞數(shù)100 x10500 x10wbc500 x106 6/l/l。 s s

8、增多提示急性炎癥增多提示急性炎癥 lclc為主為結(jié)核或腫瘤為主為結(jié)核或腫瘤 ecec增多時(shí)示寄生蟲感染或結(jié)締組織病增多時(shí)示寄生蟲感染或結(jié)締組織病4 4、膿胸：、膿胸：wbcwbc常多達(dá)常多達(dá)10000 x1010000 x106 6/l/l5 5、血性胸水、血性胸水(haemothorax(haemothorax) )6、惡性胸水、惡性胸水 可以查到腫瘤細(xì)胞，多次檢查可以提高檢出率可以查到腫瘤細(xì)胞，多次檢查可以提高檢出率注意注意: :間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7 7、slesle并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞( (三三) )、ph

9、正常約正常約7.67.6結(jié)核性結(jié)核性7.37.3膿胸及食管破裂膿胸及食管破裂7.00.5 蛋白質(zhì)含量蛋白質(zhì)含量 30g/l rivalta試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性 漏出液漏出液(transudation) 蛋白含量蛋白含量1.24mmol/l) ， 膽固醇含量不高膽固醇含量不高 見于胸導(dǎo)管破裂見于胸導(dǎo)管破裂2、假性乳糜胸、假性乳糜胸(膽固醇性胸液膽固醇性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞） 膽固醇膽固醇5.18mmol/l，甘油三脂含量正常，甘油三脂含量正常 見于各種陳舊性胸腔積液見于各種陳舊性

10、胸腔積液( (七七) )、葡萄糖、葡萄糖(glucose)(glucose) 正常人：胸水中與血中含量相近正常人：胸水中與血中含量相近漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常 膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水 可可3.3mmol/l200u/lldh200u/l，胸水，胸水/ /血清血清0.60.6 惡性腫瘤或胸惡性腫瘤或胸水水并發(fā)細(xì)菌感染：并發(fā)細(xì)菌感染：ldh500u/lldh500u/l腺苷脫氫酶腺苷脫氫酶(ada)(ada)：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高 結(jié)核性胸膜炎時(shí)常結(jié)核性胸膜炎時(shí)常100u/l(100u/l(一般一般45u/l)

11、20g/l，胸水，胸水/血清血清cea 1 胸水端粒酶測(cè)定胸水端粒酶測(cè)定 其他腫瘤標(biāo)志物其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率(四四)、胸膜活檢、胸膜活檢(pleural biopsy) 經(jīng)皮胸膜活檢對(duì)鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫經(jīng)皮胸膜活檢對(duì)鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng) 膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢(五五)、支氣管鏡、支氣管鏡(六六)、胸腔鏡或開胸活檢、胸腔鏡

12、或開胸活檢本課目錄本課目錄1.胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制2.胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）3.胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的診斷和鑒別診斷4.胸腔積液的治療胸腔積液的治療診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷diagnosis and authenticate確定有無胸腔積液確定有無胸腔積液滲出液和漏出液的鑒別滲出液和漏出液的鑒別尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的病因三步驟：三步驟：癥狀、體征、癥狀、體征、x x線、線、ctct、b b超超 注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別注意：少量積

13、液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別 體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷 肋間隙變窄肋間隙變窄 氣管向患側(cè)移位氣管向患側(cè)移位 一、確定有無胸腔積液一、確定有無胸腔積液二、鑒別滲出液與漏出液二、鑒別滲出液與漏出液(extravasate and transudation )胸液外觀胸液外觀 清亮透明清亮透明 微濁微濁比重比重 1.016 1.016 1.0181.018蛋白定性蛋白定性 陰性陰性 陽性陽性蛋白定量蛋白定量 30g/l 30g/l 30g/l30g/l胸液胸液/ /血清蛋白血清蛋白 0.5 0.5 0.50.5乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶(ldh) (ldh) 200u/l 200u/

14、l 200u/l200u/l胸液胸液/ /血清血清ldh ldh 0.6 0.6 0.60.6白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 100100 10106 6/l /l 100100 10106 6/l/l1.1.胸腔積液胸腔積液/ /血清血清 蛋白蛋白比例比例0.50.52.2.胸腔積液胸腔積液/ /血清血清 ldhldh比例比例0.60.63.3.胸腔積液胸腔積液ldhldh水平水平2/32/3血清正常值高限血清正常值高限符合以下任何一條：符合以下任何一條：滲出液滲出液lightlight標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)u漏出液漏出液 應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)硬化及低

15、蛋白血癥有關(guān)u滲出液滲出液 除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。最常見病因?yàn)榉窝缀?、結(jié)核性胸身疾病引起。最常見病因?yàn)榉窝缀?、結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤膜炎和惡性腫瘤( (原發(fā)或浸潤(rùn)原發(fā)或浸潤(rùn)) )三、尋找胸腔積液的病因三、尋找胸腔積液的病因肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液(parapneumonic effusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多先有原

16、發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和為主，葡萄糖和phph降低降低結(jié)核性結(jié)核性 腫瘤性腫瘤性 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 年齡較輕年齡較輕 年齡較大年齡較大胸水外觀胸水外觀 多為草黃色多為草黃色 多為血性多為血性胸水增長(zhǎng)速度胸水增長(zhǎng)速度 慢慢 快快癌細(xì)胞癌細(xì)胞 陰性陰性 陽性陽性ldh 200400u/l 500u/lph 7.3 7.4ada 45 u/l 45 u/lcea 陰性陰性 陽性陽性染色體染色體 整倍體整倍體 非整倍體非整倍體胸膜活檢胸膜活檢 結(jié)核肉芽腫結(jié)核肉芽腫 腫瘤組織

17、腫瘤組織本課目錄本課目錄1.胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制2.胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）3.胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的診斷和鑒別診斷4.胸腔積液的治療胸腔積液的治療* 病因治療病因治療* 胸腔抽液胸腔抽液* 胸膜粘連術(shù)胸膜粘連術(shù)一、結(jié)核性胸膜炎一、結(jié)核性胸膜炎1 1、一般治療、一般治療2 2、胸腔排液、胸腔排液3 3、抗結(jié)核化療、抗結(jié)核化療4 4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)1 1 首次排液量不超過首次

18、排液量不超過700700mlml。2 2 以后每次抽液量不超過以后每次抽液量不超過10001000mlml3 3 大量胸腔積液每周抽液大量胸腔積液每周抽液2323次次4 4 注意胸膜反應(yīng)注意胸膜反應(yīng)( (頭暈、冷汗、頭暈、冷汗、 心悸、面色蒼白、脈細(xì)心悸、面色蒼白、脈細(xì)) )注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)二、惡性胸腔積液二、惡性胸腔積液1 1、全身化療：部分小細(xì)胞肺癌、全身化療：部分小細(xì)胞肺癌2 2、局部放療：縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者、局部放療：縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者3 3、胸腔局部化療、胸腔局部化療4 4、胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑、胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑5 5、封鎖胸膜腔、封鎖胸膜腔三、類肺炎性胸腔積液和膿胸三、

19、類肺炎性胸腔積液和膿胸l 控制感染控制感染l 引流引流l 促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能summary of pleural effusionlthere are about 5 to 15ml of pleural fluid, but the rate of turnover of pleural fluid in humans is rapid and may exceed 1 l per dayl over exceed volume of pleural fluid is a kind of pathologic puted tomography4.thoracente

20、sislthe main useful findings are based on pleural fluid analysis, including 1.gross features2.microscopic appearance3.chemical analysis (enzymes, tumor immunology, bacteriology rests, cytologic tests)lwhen the initial clinical impression suggests a malignant of tuberculous effusion or if pleural fluid analysi