外科開放創(chuàng)傷的治療講述

1、目目 錄錄1.1.皮膚解剖及生理功能皮膚解剖及生理功能2.2.外科開放性創(chuàng)傷的概念、分類外科開放性創(chuàng)傷的概念、分類3.3.外科開放性創(chuàng)傷的處理原則外科開放性創(chuàng)傷的處理原則4.4.開放性創(chuàng)傷的后期處理開放性創(chuàng)傷的后期處理皮膚解剖及生理功能皮膚解剖及生理功能皮膚生理功能皮膚生理功能1.1.屏障功能。屏障功能。2.2.吸收功能。吸收功能。3.3.分泌和排泄功能。分泌和排泄功能。4.4.感覺功能。感覺功能。5.5.體溫調(diào)節(jié)功能。體溫調(diào)節(jié)功能。7.7.免疫功能。免疫功能。開放性創(chuàng)傷的定義和特點(diǎn)開放性創(chuàng)傷的定義和特點(diǎn)定義：定義：廣義廣義的是指創(chuàng)傷因素致皮膚破損者稱之。的是指創(chuàng)傷因素致皮膚破損者稱之。狹義狹

2、義的是指的是指是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害；常伴有皮膚完常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。也稱常功能受損。也稱傷口傷口。特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.1.傷情輕重不一。傷情輕重不一。2.2.易于繼發(fā)感染。易于繼發(fā)感染。3.3.治療時(shí)限影響預(yù)后。治療時(shí)限影響預(yù)后。一、按照致傷因素和損傷深度分為：一

3、、按照致傷因素和損傷深度分為：1.1.擦傷：由于鈍器擦傷：由于鈍器( (略有粗糙略有粗糙) )機(jī)械力摩擦的作用，造成表皮剝脫、翻卷為機(jī)械力摩擦的作用，造成表皮剝脫、翻卷為主要表現(xiàn)的損傷?？杀憩F(xiàn)為抓痕、擦痕、撞痕、壓痕、壓擦痕等，損傷輕主要表現(xiàn)的損傷?？杀憩F(xiàn)為抓痕、擦痕、撞痕、壓痕、壓擦痕等，損傷輕微。微。2.2.撕裂傷：為皮膚軟組織較為嚴(yán)重的損傷，多由強(qiáng)大的機(jī)械力量將組織撕撕裂傷：為皮膚軟組織較為嚴(yán)重的損傷，多由強(qiáng)大的機(jī)械力量將組織撕裂或撕脫，損傷程度往往較嚴(yán)重，污染更嚴(yán)重，傷者常伴有大量出血和傷裂或撕脫，損傷程度往往較嚴(yán)重，污染更嚴(yán)重，傷者常伴有大量出血和傷口的劇烈疼痛?？诘膭×姨弁础?.3

4、.切割傷：指皮膚、皮下組織或深層組織受到刀片、鐵片、玻璃片等銳器切割傷：指皮膚、皮下組織或深層組織受到刀片、鐵片、玻璃片等銳器的劃割而發(fā)生破損裂傷，傷口深達(dá)皮下組織的損傷。傷口特點(diǎn)是比較整齊、的劃割而發(fā)生破損裂傷，傷口深達(dá)皮下組織的損傷。傷口特點(diǎn)是比較整齊、裂開小、出血多、有損傷神經(jīng)或肌腱的可能。裂開小、出血多、有損傷神經(jīng)或肌腱的可能。4.4.砍傷：指皮膚、皮下組織或深層組織受到銳器的強(qiáng)大暴力而發(fā)生破損裂砍傷：指皮膚、皮下組織或深層組織受到銳器的強(qiáng)大暴力而發(fā)生破損裂傷，傷口深達(dá)肌肉、骨骼的損傷。傷口特點(diǎn)是比較整齊、裂開大、出血多、傷，傷口深達(dá)肌肉、骨骼的損傷。傷口特點(diǎn)是比較整齊、裂開大、出血多

5、、常常合并神經(jīng)或肌腱、骨骼的損傷，甚至出現(xiàn)休克或死亡。常常合并神經(jīng)或肌腱、骨骼的損傷，甚至出現(xiàn)休克或死亡。5.5.刺刺/ /戳傷：指用較為鋒利的東西刺或戳而受傷。刺傷多為銳性尖物所引起，戳傷：指用較為鋒利的東西刺或戳而受傷。刺傷多為銳性尖物所引起，這類傷易傷及深部組織和臟器，容易發(fā)生感染，特別是厭氧菌的感染。這類傷易傷及深部組織和臟器，容易發(fā)生感染，特別是厭氧菌的感染。開放性創(chuàng)傷的分類開放性創(chuàng)傷的分類二、按照傷道類型：二、按照傷道類型：1.1.貫通傷：往往由槍傷或銳器穿透?jìng)蜍嚨溤斐傻拇┴炌▊和蓸寕蜾J器穿透?jìng)蜍嚨溤斐傻拇┩競(jìng)?，同時(shí)有入口及出口的開放性損傷。透?jìng)?，同時(shí)有入口及出口的開放

6、性損傷。2.2.盲管傷：只有入口，沒有出口，異物存留于人體內(nèi)，盲管傷：只有入口，沒有出口，異物存留于人體內(nèi)，創(chuàng)道較深較窄。創(chuàng)道較深較窄。3.3.切線傷：投射物從體面切線方向通過，使傷道呈溝切線傷：投射物從體面切線方向通過，使傷道呈溝槽狀，多見槍彈傷。槽狀，多見槍彈傷。4.4.反跳傷：投射物動(dòng)能已近耗盡，擊中某一堅(jiān)硬部位反跳傷：投射物動(dòng)能已近耗盡，擊中某一堅(jiān)硬部位時(shí)，已無力傳入深層組織，而是從原入口處反跳出，時(shí)，已無力傳入深層組織，而是從原入口處反跳出，形成集入口和出口同一點(diǎn)的損傷，多見于腦部損傷。形成集入口和出口同一點(diǎn)的損傷，多見于腦部損傷。三、三、根據(jù)傷口被細(xì)菌污染程度傷口分為：根據(jù)傷口被細(xì)

7、菌污染程度傷口分為：清潔傷口、污染傷口、感染傷口清潔傷口、污染傷口、感染傷口3 3類類。清潔傷口：指未受細(xì)菌感染，可達(dá)清潔傷口：指未受細(xì)菌感染，可達(dá)I I期愈合期愈合。污染傷口：指沾染了異物或細(xì)菌而未發(fā)生感染的傷污染傷口：指沾染了異物或細(xì)菌而未發(fā)生感染的傷口，早期處理得當(dāng)，可達(dá)口，早期處理得當(dāng)，可達(dá)I I期愈合期愈合。感染傷口：包括繼發(fā)性感染的手術(shù)切口，損傷后時(shí)感染傷口：包括繼發(fā)性感染的手術(shù)切口，損傷后時(shí)間較長(zhǎng)已發(fā)生感染化膿的傷口，須外科手術(shù)，如充間較長(zhǎng)已發(fā)生感染化膿的傷口，須外科手術(shù)，如充分引分引 流傷口分泌物，去除壞死組織，加強(qiáng)換藥處流傷口分泌物，去除壞死組織，加強(qiáng)換藥處理，減輕感染，促進(jìn)

8、傷口肉芽組織生長(zhǎng)后愈合，屬理，減輕感染，促進(jìn)傷口肉芽組織生長(zhǎng)后愈合，屬于于IIII期愈合。期愈合。 .分為急性傷口和慢性傷口。分為急性傷口和慢性傷口。有關(guān)急性有關(guān)急性/ /慢性創(chuàng)面的定義尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。慢性創(chuàng)面的定義尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。急性創(chuàng)面急性創(chuàng)面一般一般是指自創(chuàng)面形成的前是指自創(chuàng)面形成的前2 2個(gè)星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。個(gè)星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面慢性創(chuàng)面是指急性創(chuàng)面是指急性創(chuàng)面之后，由于某些不利的影響因素如之后，由于某些不利的影響因素如感染、異物等導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過程受阻，愈合過程部分或完感染、異物等導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過程受阻，愈合過程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時(shí)間超過全停止，使創(chuàng)面愈合時(shí)間超過2 2

9、個(gè)星期，這時(shí)的創(chuàng)面稱之。個(gè)星期，這時(shí)的創(chuàng)面稱之。由此可見，所有慢性創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來。由此可見，所有慢性創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來。常見的急性創(chuàng)面有：常見的急性創(chuàng)面有：手術(shù)切口手術(shù)切口(Surgical incision)(Surgical incision)皮膚擦傷（皮膚擦傷（AbrasionAbrasion）燒傷（燒傷（BurnsBurns）供皮區(qū)（）供皮區(qū)（Donor siteDonor site）常見的慢性創(chuàng)面有：常見的慢性創(chuàng)面有：褥瘡（褥瘡（Pressure soresPressure sores）下肢血管性（動(dòng)脈性下肢血管性（動(dòng)脈性/ /靜脈性）潰瘍（靜脈性）潰瘍（Leg

10、UlcerLeg Ulcer）糖尿病糖尿病性足潰瘍性足潰瘍(Diabetic foot)(Diabetic foot)四、四、根據(jù)作傷口的愈合時(shí)間根據(jù)作傷口的愈合時(shí)間：外科開放性創(chuàng)傷的損傷分度外科開放性創(chuàng)傷的損傷分度損傷損傷分度分度損傷損傷深度深度對(duì)應(yīng)創(chuàng)傷類對(duì)應(yīng)創(chuàng)傷類型型修修復(fù)時(shí)復(fù)時(shí)限限預(yù)預(yù)后后 皮皮膚膚完整完整 或或 表皮表皮擦擦傷傷7 7天天早期色素沉早期色素沉著，無著，無疤疤痕痕表皮表皮切割切割傷傷10-1410-14天天早期色素沉早期色素沉著，無著，無疤疤痕痕真真皮或皮下皮或皮下組織組織、全、全層層切割切割傷傷、撕裂、撕裂傷傷10-1410-14天天色素沉著色素沉著疤疤痕形成痕形成全全

11、層層砍傷砍傷、刺、刺/ /戳戳傷傷10-2110-21天天 色素沉著色素沉著疤疤痕形成痕形成Gustlio Gustlio 開放性骨折分類開放性骨折分類外科開放性創(chuàng)傷的損傷外科開放性創(chuàng)傷的損傷分度與分層示意圖分度與分層示意圖擦傷擦傷切割傷切割傷撕脫傷撕脫傷 砍傷砍傷戳刺戳刺傷傷外科開放性創(chuàng)傷的處理原則外科開放性創(chuàng)傷的處理原則開放性創(chuàng)傷處理開放性創(chuàng)傷處理目的目的改善改善修修復(fù)條復(fù)條件件促使促使及早愈合及早愈合傷口評(píng)估的四大步驟傷口評(píng)估的四大步驟評(píng)估評(píng)估全身全身狀況狀況找出傷找出傷口存在口存在的問題的問題清潔傷口清潔傷口、清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)、修復(fù)傷口。修復(fù)傷口。 合理全合理全身和局部身和局部支持方案支持

12、方案1 12 23 34 4第一步：傷口評(píng)估第一步：傷口評(píng)估 傷口局部評(píng)估傷口局部評(píng)估與測(cè)量與測(cè)量位置位置大小深度大小深度基地部情況基地部情況滲液多少滲液多少氣味氣味傷口邊緣情況傷口邊緣情況感染感染疼痛疼痛1.1.傷口的長(zhǎng)、寬、深和坑洞傷口的長(zhǎng)、寬、深和坑洞2.2.維面積評(píng)估：尺子測(cè)量傷維面積評(píng)估：尺子測(cè)量傷口的長(zhǎng)和寬口的長(zhǎng)和寬3.3.維面積評(píng)估：用探針測(cè)量維面積評(píng)估：用探針測(cè)量傷口的深度和坑洞的長(zhǎng)和寬，傷口的深度和坑洞的長(zhǎng)和寬，其方向用時(shí)鐘描述。其方向用時(shí)鐘描述。4.4.體積測(cè)量：用無菌鹽水充體積測(cè)量：用無菌鹽水充滿傷口腔隙，用注射器吸出滿傷口腔隙，用注射器吸出看體積?？大w積。5.5.泡沫模

13、型泡沫模型。標(biāo)準(zhǔn)化清創(chuàng)步驟標(biāo)準(zhǔn)化清創(chuàng)步驟刷洗刷洗沖洗沖洗清創(chuàng)清創(chuàng)傷口清洗傷口清洗外科開放性創(chuàng)口的清洗應(yīng)在麻醉后進(jìn)外科開放性創(chuàng)口的清洗應(yīng)在麻醉后進(jìn)行，從而減輕患者疼痛應(yīng)激。行，從而減輕患者疼痛應(yīng)激。麻醉的方法和注意事項(xiàng)麻醉的方法和注意事項(xiàng)局部浸潤(rùn)麻操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)：局部浸潤(rùn)麻操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)：1.1.傷口清創(chuàng)局部麻醉部位應(yīng)選擇在距傷口邊緣傷口清創(chuàng)局部麻醉部位應(yīng)選擇在距傷口邊緣112cm2cm。2.2.注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤(rùn)。注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤(rùn)。3.3.穿刺針進(jìn)針應(yīng)緩慢，改變穿刺針方向時(shí)，應(yīng)先穿刺針進(jìn)針應(yīng)緩慢，改變穿刺針方向時(shí)，應(yīng)先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷

14、。退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。4.4.每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)。每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)。5.5.每次注藥量不要超過極量，以防局麻藥毒性反每次注藥量不要超過極量，以防局麻藥毒性反應(yīng)；利多卡因極量應(yīng)；利多卡因極量400mg400mg。6.6.感染及癌腫部位不宜用局部浸潤(rùn)麻醉。感染及癌腫部位不宜用局部浸潤(rùn)麻醉。別哭，爸爸給你清創(chuàng)噢神經(jīng)阻滯麻醉操作要點(diǎn)神經(jīng)阻滯麻醉操作要點(diǎn)一、一、傷傷口周口周圍清圍清洗：洗：1.1.無菌敷料覆蓋傷口，常規(guī)是用無菌刷和無菌敷料覆蓋傷口，常規(guī)是用無菌刷和肥皂液或洗必泰、清洗傷周皮膚，反復(fù)三肥皂液或洗必泰、清洗傷周皮膚，反復(fù)三遍。遍。2.

15、2.沖洗傷口：去除傷口敷料，清除可見異沖洗傷口：去除傷口敷料，清除可見異物、凝血塊、脫落的組織碎屑，用生理鹽物、凝血塊、脫落的組織碎屑，用生理鹽水、過氧化氫、黏膜碘反復(fù)沖洗三遍。水、過氧化氫、黏膜碘反復(fù)沖洗三遍。傷口清洗方式和沖洗液的要求：傷口清洗方式和沖洗液的要求： 國(guó)外學(xué)者對(duì)清創(chuàng)中沖洗效果開展了相關(guān)研究，分別對(duì)高壓沖洗器、傾倒、低壓、球形沖洗器的沖洗效果進(jìn)行研究，一致認(rèn)為高容量、低壓力、反復(fù)足夠次數(shù)的沖洗可以最好的促進(jìn)愈合和預(yù)防感染。相關(guān)研究均推薦大量的生理鹽水沖洗。相關(guān)研究均推薦大量的生理鹽水沖洗。開放性骨折清創(chuàng)液體沖洗量開放性骨折清創(chuàng)液體沖洗量傷口消毒傷口消毒1.1.消毒范圍應(yīng)該是以傷

16、口為中心的半徑消毒范圍應(yīng)該是以傷口為中心的半徑15cm15cm的范。的范。2.2.應(yīng)用碘伏常規(guī)消毒應(yīng)用碘伏常規(guī)消毒3 3遍。遍。傷口清創(chuàng)傷口清創(chuàng)1.切除傷口皮緣。2.切除失去活力的筋膜。3.切除失去活力的肌肉。4.止血后縫合、引流。 后期處理后期處理局部局部換藥換藥局部應(yīng)用局部應(yīng)用促愈藥物促愈藥物全身支持全身支持局部換藥局部換藥目的目的1.1.檢查傷口。檢查傷口。2.2.去除壞死組織。去除壞死組織。3.3.保持創(chuàng)面清潔，控制感染。保持創(chuàng)面清潔，控制感染。4.4.保持引流通暢。保持引流通暢。5.5.促進(jìn)傷口愈合。促進(jìn)傷口愈合。換藥適應(yīng)癥換藥適應(yīng)癥1.1.手術(shù)后無菌切口。手術(shù)后無菌切口。2.2.切

17、口及創(chuàng)面滲出者。切口及創(chuàng)面滲出者。3.3.感染傷口。感染傷口。4.4.新鮮肉芽創(chuàng)面。新鮮肉芽創(chuàng)面。5.5.局部放置引流者。局部放置引流者。6.6.原有敷料引動(dòng)脫落者。原有敷料引動(dòng)脫落者。7.7.需要觀察和檢查局部情況者。需要觀察和檢查局部情況者。外科換藥遵循原則：外科換藥遵循原則：1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2.選擇最佳的換藥環(huán)境。3.換藥基本要求：動(dòng)作嫻熟、準(zhǔn)確，避免過久暴露創(chuàng)面，防止感染。4.換藥間隔時(shí)間：外科無菌創(chuàng)口，2-3天一次；感染性創(chuàng)口，每日1次；分泌物、滲出多者，每日1-2次。外科換藥步驟：第一步：評(píng)估與解釋第一步：評(píng)估與解釋1.1.對(duì)創(chuàng)口對(duì)創(chuàng)口/ /面大小深淺，滲出、膿液、出血？面大

18、小深淺，滲出、膿液、出血？對(duì)需要敷料數(shù)量、種類？有無引流？對(duì)需要敷料數(shù)量、種類？有無引流？2.2.選用消毒物品，是否需要特殊器械？選用消毒物品，是否需要特殊器械？3.3.患者的全身狀況、精神狀態(tài)，以及換藥中患者的全身狀況、精神狀態(tài)，以及換藥中可能發(fā)生的情況？可能發(fā)生的情況？4.4.向患者解釋換藥的目的和可能發(fā)生的不適向患者解釋換藥的目的和可能發(fā)生的不適。第二步：洗手第二步：洗手。第三步：換藥物品準(zhǔn)備第三步：換藥物品準(zhǔn)備第四步：換藥第四步：換藥包括物品和藥品：包括物品和藥品：1.1.物品：換藥包，彎盤，消毒物品，固定用物。物品：換藥包，彎盤，消毒物品，固定用物。2.2.藥品：酒精、碘伏、過氧化氫、苯扎氯銨、生藥品：酒精、碘伏、過氧化氫、苯扎氯銨、生理鹽水、高滲鹽水、特殊藥品（硫化鋅、依沙丫理鹽水、高滲鹽水、特殊藥品（硫化鋅、依沙丫啶等）。啶等）。1.1.再次核對(duì)患者，向患者解釋。再次核對(duì)患者，向患者解釋。2.2.去除敷料。去除敷料。 3.3.消毒。消毒。4.4.更換敷料，包扎固定。更換敷料，包扎固定。去除敷料：去除敷料：1.外層用手接除，內(nèi)層用鑷子去除。2.內(nèi)層粘連者，生理鹽水浸濕，待浸濕后順傷口長(zhǎng)軸解除。傷口消毒1.1.清潔傷口，由內(nèi)向外，感染傷口，由外向清潔傷