精神障礙診斷標準與臨床思維

1、廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院精神心理科林志雄愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 分類的目的：定義精神障礙、相互交流、對具體的疾病進行診斷、合理的治療與預防疾病的轉(zhuǎn)歸 分類的基軸：依據(jù)癥狀的表現(xiàn)愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧分類系統(tǒng)1. 疾病及有關(guān)健康問題的國際分類 (internaion statistical classification of diseases and relate health problems icd) 1992年icd-102. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊 (diagnostic and statistical manual of mental disorders )

2、1994年dsm-vi 3. 中國精神疾病分類及診斷標準(chinese classification and diagnosis criteria of mental disorders, ccmd ) 2001年ccmd-3愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 區(qū)別 1、dsm-和icd-10概念相當接近，量化很細，多與文化無關(guān)，便于操作。2、dsm-對病程要求嚴，強調(diào)慢性特征；icd-10 相對寬。 3、ccmd對癥狀的描述多取icd-10，但存在量化不足。愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 1853年 法國巴黎醫(yī)學統(tǒng)計學家j.bertillo

3、n提出疾病死亡原因統(tǒng)計分類法，幾經(jīng)修訂便是icd-1 1900 1920 1929 1938年巴黎icd-25，均無精神疾病的分類，當時命名為國際死因分類法（international list of causes of death） 1948年 世界衛(wèi)生組織接手并更名為國際疾病國際疾病、外傷外傷與死因死因統(tǒng)計分類，首次包括精神病的分類，便是icd-6愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 1957年 icd-7第五章無變化，官方使用的國家有英國、芬蘭、新西蘭、秘魯、泰國 1966年 icd-8增加了描述性定義，對診斷名詞作出界定與解釋 1975年 who公布icd-9，1978年生效應用 1

4、986年 icd-10草案，1993年1月開始應用，每個疾病都列出了診斷指標（diagnostic guidelines）與鑒別診斷愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 18世紀末法國精神病學家pinel將精神病收容所的病人分為四類，狂癥（mania），郁癥（melancholia），呆癥（dementia），白癡（idiotism），當時這種劃分的目的為了對不同病種的患者給予不同的飲食、護理與最簡單的方劑治療愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 1898年 kraepelin將以往一些獨立的疾病早發(fā)癡呆（dementia praecox）、青春型癡呆（hebephrenial）、緊張癥（

5、catatonia）和類偏執(zhí)型癡呆（dementia paranoides）合并為一個疾病，命名為早發(fā)癡呆，合并的依據(jù)是癥狀的轉(zhuǎn)歸相同，即以精神衰退告終。 kraepelin的診斷是以病人結(jié)局和癥狀的轉(zhuǎn)歸為主要依據(jù)，重視病人縱向發(fā)展的診斷價值。愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 1911年bleuler首先使用精神分裂癥這一術(shù)語，強調(diào)精神活動分裂的特征，對臨床癥狀加以分析與歸納，劃分基本癥狀和附加癥狀。 基本癥狀：共有9項，主要4a即association disorder，affectivity disturbance ， ambivalence，autism 附加癥狀：幻覺、妄想、行為

6、障礙等，僅見于部分病人或疾病的某一階段 bleuler的診斷以病人的精神結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，重視臨床癥狀即橫斷面信息的診斷價值愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 1959年schneider schneider從臨床觀察和經(jīng)驗出發(fā)，提出了一級癥狀（first rank symptoms）的概念，共11項，認為如其中一級癥狀肯定存在，且排除軀體疾病時，即可診斷精神分裂癥。 schneider的診斷以臨床的個別癥狀為基礎(chǔ)。愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 1972年feighner首先制定研究用診斷標準，作為篩選科研病例用，具體內(nèi)容如下：精神異常至少6個月，不能恢復病前社會功能，無明顯情感癥狀，

7、入院時有妄想、幻覺與思維障礙，下列癥狀至少具備兩項：從未結(jié)婚，起病于40歲之前，無酒與藥物依賴，情感遲鈍，病前性格不良。愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 1978年spitzer在feighner標準基礎(chǔ)上，制定了全面的精神疾病研究用診斷標準（rdc）愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 采取開放（open-ended）的格式，以便隨時補充內(nèi)容 采用一個英文字母與兩位阿拉伯數(shù)字混合編碼系統(tǒng)，顯著擴大分類所能利用的類別數(shù) 必要時可增加第三、四位數(shù)字，標明亞型 每一個字母代表一類疾病，f代表精神病愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 大大擴大解釋性注釋與使用說明，每一個標題的術(shù)語給予解釋

8、，內(nèi)容包括概念、診斷要點、診斷標準 取消了精神病及神經(jīng)癥的大標題 器質(zhì)性精神障礙僅強調(diào)精神癥狀 精神活性物質(zhì)所致精神障礙集中分類 所有情感障礙都歸為一類愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 有些與情緒有關(guān)的軀體癥狀是基層醫(yī)療中最常見的，所以另立出軀體形式障礙愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 icd-10受dsm系統(tǒng)影響較大取消了同性戀采納了易引起誤解的軀體形式障礙拋棄了神經(jīng)癥的概念 icd-10的許多診斷名詞過長 對中毒性精神障礙不夠重視，僅列出成癮物質(zhì)引起的精神障礙，未列入非成癮物質(zhì)引起的精神障礙愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 取消了神經(jīng)癥的定義將癔癥改稱為分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

9、將疑病性神經(jīng)癥歸于軀體形式障礙將抑郁性神經(jīng)癥歸于心境障礙愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 在國內(nèi)直接應用icd-10有一定的困難1.神經(jīng)性厭食icd-10標準：體重低于期望值15%以上或體重指數(shù)bmi17.5kg/m2因怕胖而拒食體象扭曲婦女閉經(jīng)，男性性欲低下青春期發(fā)育停止第一點，西方體型較大，bmi正常值在2025 kg/m2 東方人體型較小，bmi在17.5并不太瘦愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧第二點，國內(nèi)約有一半的厭食患者否認怕胖，他們以腹脹、無胃口、討厭食物為借口而拒食第三點，體象扭曲，大部分中國患者在體重極低時都能認識到自己太瘦如硬套icd-10標準就會導致部分患者誤診

10、或漏診愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧2.單相躁狂icd-10凡是有躁狂發(fā)作的均歸于雙相心境障礙 國內(nèi)有研究表明有部分患者僅有躁狂發(fā)作而無抑郁發(fā)作，香港鋰鹽診所47.4%患者是反復單相躁狂發(fā)作1904年kraepelin參觀幾個非西方國家，訪問印度尼西亞，發(fā)現(xiàn)沒有抑郁，而躁狂常見愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧3.神經(jīng)衰弱icd-10雖保留了這一診斷，定義描述成疲勞綜合征，國內(nèi)教科書指出診斷神經(jīng)衰弱要與疲勞狀態(tài)相鑒別失眠、頭痛是神經(jīng)衰弱的常見癥狀而非疲勞愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧4.人格障礙判斷一個人的行為模式是否偏離正常，主要依據(jù)社會習俗、道德規(guī)范，東西方文化背景相差

11、懸殊，也不能完全套用如icd-10的依賴型人格障礙a.請求或同意他人為自己生活中大多數(shù)重要事情做決定b.將自己的需求附屬于所依賴的人，過分順從他人的意志愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧c.不愿意對所依賴的人提出即使是合理的要求d.由于過分害怕不能照顧自己，在獨處時總感到不舒服或無助e.沉陷于被關(guān)系親密的人所拋棄的恐懼之中，害怕只剩下他一人來照顧自己f.沒有別人過分建議和保證時做出日常決定的能力很有限愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧其中的行為表現(xiàn)在東方社會是可以接受的，甚至被認為是美德愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 障礙（disorder） 指存在一系列臨床上可辨認的癥狀和行

12、為，這些癥狀和行為在大多數(shù)情況下伴有痛苦和個人功能受干擾 據(jù)此定義社會偏離或沖突本身如果不伴個人紊亂則不包括在精神障礙之列 障礙這一術(shù)語貫穿icd-10分類的始終，不用疾?。╠isease）、病患（illness）這樣的術(shù)語愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 心因性 它表明診斷者認為明顯的生活事件或困難在該障礙的病因中起重要作用 器質(zhì)性 這一術(shù)語僅表示這些綜合征可以歸因于某種能被獨立診斷的大腦或全身性疾病或障礙。并不意味著歸類于它處的精神障礙是缺乏大腦病變的非器質(zhì)性狀態(tài)愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 損害（impairment） 指一種結(jié)構(gòu)或功能的異?；騿适В睦韺W上表現(xiàn)為精神功能

13、如認知、記憶、注意等受干擾 功能缺陷（disability） 指對人來說是正常的方式進行某項活動的能力受限或缺乏 殘疾（handicap） 個人的缺陷致使不能履行對他來說是正常的角色，或履行受限愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 f00-f09器質(zhì)性，包括癥狀性，精神障礙 f10-f19 使用精神活性物質(zhì)所致的精神和 行為障礙 f20-f29 精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙 f30-f39 心境（情感）障礙 f40-f49 神經(jīng)癥性、應激相關(guān)的及軀體形式障礙愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 f50-f59 伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征 f60-f69 成人人格與行為障礙 f

14、70-f79 精神發(fā)育遲滯 f80-f89 心理發(fā)育障礙 f90-f98 通常起病于童年與少年期的行為與情緒障礙 f99 未特定的精神障礙愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧1.axis i:clinical disorders2.axis ii:lpersonality disorders, mental retardation3.axis iii:general medical conditions4.axis iv:sychosocial and environmental problems5. axis v:global assessment o

15、f functioning愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧1. 大腦結(jié)構(gòu)的病變所致：如腦血管病變2. 大腦功能障礙導致精神癥狀：如癲癇3. 大腦代謝或生化病變所致的精神障礙：如生化代謝病變（為某種酶缺乏）所致和精神發(fā)育不全4. 病因或發(fā)病機制末明的所謂“功能性”精神病的癥狀。愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧器質(zhì)性障礙器質(zhì)性障礙精神分裂癥精神分裂癥情感性障礙情感性障礙神經(jīng)癥神經(jīng)癥人格障礙人格障礙愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 大腦損害范圍、程度大腦損害范圍、程度 癥狀等級越高癥狀等級越高越是等級高的癥狀越具特異性越是等級低的癥狀越具普遍性，其特異就差。愛 院 求 實 創(chuàng) 新

16、奉 獻 和 諧精神癥狀的特異性精神癥狀的特異性 腦器質(zhì)性癥狀最高（意識障礙、癡呆、遺忘等） 精神病性癥狀群次之（幻覺、妄想） 神經(jīng)癥性癥狀群特異性最最差（如焦慮、頭痛、失眠、疲勞等） 以防漏診以防漏診“潛伏潛伏”在這些精神癥狀在這些精神癥狀后面后面的器質(zhì)性精神障的器質(zhì)性精神障礙礙愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧軀體疾病所致障礙物質(zhì)濫用所致障礙可以治愈的障礙，但對患者的健康有迅速而深遠的影響雙相情感障礙神經(jīng)癥應激反應比較嚴重的障礙，但不需要緊急治療人格障礙精神分裂癥慢性障礙，缺乏特異的治療，或預后不佳愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 軀體疾病與精神障礙共病的問題 情況緊急，必須快速、

17、正確而有效做出決斷愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 精神障礙在前，軀體疾病在后： 兩者無直接相關(guān) 兩者同時發(fā)生； 器質(zhì)性精神障礙 軀體疾病在前，精神障礙在后。 器質(zhì)性精神障礙 器質(zhì)性疾病的心理反應或應激結(jié)果 藥物引起的精神障礙愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 因為因為精神癥狀可以由精神疾病所致、軀體疾病伴發(fā)癥狀，精神疾病也可以伴發(fā)軀體疾病。 因此因此體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實驗室檢查、腦影像學檢查、神經(jīng)電生理檢查對精神障礙精神障礙的診斷及鑒別診斷十分重要。 故面對任一個具有精神癥狀的患者，第一假設(shè)應該是“他可能患有軀體疾病”，在這個假設(shè)的前提下進行排查。 住院病人：系統(tǒng)的體查，門診

18、病人：重點地進行體檢。愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧 心身，過去現(xiàn)在將來，個體環(huán)境，社會人文心理行為自然科學 社會文化背景： 人際系統(tǒng)： 個體心理特征、體驗與行為： 機體的生物學過程與病理生理方面：愛 院 求 實 創(chuàng) 新 奉 獻 和 諧1.收集資料收集資料臨床病史：區(qū)別可靠與存疑的事實；體格檢查：軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查；精神狀況檢查：獲取主要精神癥狀；實驗室檢查：常規(guī)檢查、eeg、ct、mri、csf等；病程的觀察：疾病的演變情況。2.分析資料分析資料如實的評價所收集的上述資料，排列所獲重要發(fā)現(xiàn)價值的順序；選擇至少一個，最好2-3個重要癥狀和體征；列出主要癥狀存在于哪幾種疾病，由等級重至輕逐一考慮；在幾種疾病中選擇可能性最大的一種；以最大可能的疾病建立診斷，回顧、正反指征、解釋、