笨小孩-基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院-馬長(zhǎng)艷

1、南京醫(yī)科大學(xué)問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)案例（教師版）笨小孩教學(xué)對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級(jí)學(xué)生撰寫(xiě)者：馬長(zhǎng)艷，李凌云，金玉翠，樂(lè)珅，俞婷婷部 門(mén)：發(fā)育遺傳學(xué)系審核者：教師發(fā)展中心 第1版：2014年6月 本教案版權(quán)屬南京醫(yī)科大學(xué)所有，非經(jīng)書(shū)面同意，不得以任何形式刊登、轉(zhuǎn)載、節(jié)錄本教案之全部或局部任一章節(jié)。 前言學(xué)生使用本案應(yīng)具備的背景知識(shí) (Prerequisite knowledge of students)學(xué)生應(yīng)具備細(xì)胞生物學(xué)之染色體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、解剖學(xué)之心臟的結(jié)構(gòu)等知識(shí)。案例的目的 (Instructional goals of the case)通過(guò)本案例的實(shí)施，使學(xué)生了解染色體病的危害性和染色體病發(fā)生的

2、致病因素（物理因素、化學(xué)因素、生物因素及母親懷孕時(shí)的年齡等），掌握染色體病發(fā)病的機(jī)制（染色體的數(shù)目畸變和結(jié)構(gòu)畸變）、染色體病的診斷（核型分析）和預(yù)防方法（產(chǎn)前診斷的方法）。案例簡(jiǎn)介、摘要 (Abstract/summary)陽(yáng)陽(yáng)3歲了，不會(huì)走路、說(shuō)話，甚至連飯都不能自己吃。出生以后經(jīng)常感冒、發(fā)熱、咳嗽。經(jīng)常流口水，大小便也經(jīng)常失控。今年1月因中毒性肺炎入院治療，高熱后出現(xiàn)兩目上視，雙側(cè)手掌后伸，治療半個(gè)月沒(méi)有明顯改善，隨出院回家療養(yǎng)。體格檢查發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)陽(yáng)身高80 cm，體重10 kg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于同齡小孩。頭顱小而圓，枕部平，臉圓，鼻扁平，眼距寬，外眼角上斜；雙手為通貫掌，指短，第5指缺少指中節(jié)；

3、四肢肌張力偏低，反應(yīng)遲鈍。智力嚴(yán)重低下，IQ值為25，無(wú)語(yǔ)言能力。經(jīng)進(jìn)一步檢查，心前區(qū)可聞及/6級(jí)雜音，心臟B超示房間隔缺損。其核型為46，XY，-14，+t（14q；21q），其母親核型為45，XX，-14，-21，+t(14q； 21q)。關(guān)鍵詞 (key words)： 唐氏綜合征；染色體病；產(chǎn)前診斷 Downsyndrome; chromosome aberration syndrome; prenatal diagnosis課堂安排（Classroom management）本案例分為3幕，3次課（共9學(xué)時(shí)），具體安排如下。 第一階段：學(xué)生依案例設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)和優(yōu)先順序（120分鐘）P

4、art I（20分鐘）：暖場(chǎng)、自我介紹，選取主席及記錄員。Part II（40分鐘）：發(fā)第一幕給學(xué)生，研讀第一幕，提出與學(xué)習(xí)目標(biāo)有關(guān)的問(wèn)題，設(shè)立可達(dá)共識(shí)的目標(biāo)。Part III（40分鐘）：發(fā)第二幕給學(xué)生，研讀第二幕，提出與學(xué)習(xí)目標(biāo)有關(guān)的問(wèn)題，設(shè)立可達(dá)共識(shí)的目標(biāo)。Part （20分鐘）：團(tuán)隊(duì)動(dòng)力流程回饋評(píng)量對(duì)所有參與者個(gè)人和團(tuán)隊(duì)整體的角色、行為和態(tài)度進(jìn)行檢討和回饋。第二階段：學(xué)生討論分享資料來(lái)源，學(xué)習(xí)成果，并延伸新意（120分鐘）：Part I（30分鐘）：根據(jù)第一幕中所提出的問(wèn)題，討論分享學(xué)生找到的文獻(xiàn)資料，解決或回答問(wèn)題。Part II（40分鐘）：根據(jù)第二幕中所提出的問(wèn)題，討論分享學(xué)生找

5、到的文獻(xiàn)資料，解決或回答問(wèn)題。Part III（40分鐘）：發(fā)第三幕給學(xué)生，研讀第三幕，提出與學(xué)習(xí)目標(biāo)有關(guān)的問(wèn)題，設(shè)立可達(dá)共識(shí)的目標(biāo)。Part （10分鐘）團(tuán)隊(duì)動(dòng)力流程回饋評(píng)量：組員（包括Tutor）在本案例討論過(guò)程中的個(gè)人及團(tuán)隊(duì)整體動(dòng)力角色及行為態(tài)度的檢討與回饋。第三階段：學(xué)生討論第三幕資料來(lái)源和學(xué)習(xí)成果，繼續(xù)分享第二階段討論的成果后做總結(jié)Wrap-up，學(xué)生將所有學(xué)習(xí)議題注入案例情境做總結(jié)討論和回顧（120分鐘）：Part I（60分鐘）：根據(jù)第三幕中所提出的問(wèn)題，討論分享學(xué)生找到的文獻(xiàn)資料，解決或回答問(wèn)題。Part II（20分鐘）：分享第二次討論成果。Part III（20分鐘）：所有

6、學(xué)習(xí)議題注入案例情境做總結(jié)討論和回顧。Part （20分鐘）：結(jié)案之前做團(tuán)隊(duì)動(dòng)力流程回顧和評(píng)量。 注意事項(xiàng) (specific issues of emphasis)無(wú)第一幕2歲的陽(yáng)陽(yáng)靜靜地躺在媽媽?xiě)牙铮劬Χ⒅旎ò?。他的眼神看上去呆呆的。他頭發(fā)稀疏而且發(fā)黃，眼皮浮腫，嘴角還掛著口水。媽媽對(duì)醫(yī)生說(shuō)，孩子出生時(shí)，體重2.9 公斤，體長(zhǎng)40 厘米，無(wú)窒息，無(wú)損傷，外觀正常。但是后來(lái)她發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)陽(yáng)生長(zhǎng)發(fā)育比同齡孩子慢，別人家的孩子兩歲時(shí)已經(jīng)是蹦蹦跳跳，還能甜甜地叫“爸爸”、“媽媽”，而陽(yáng)陽(yáng)不但不會(huì)走路說(shuō)話，甚至連飯都不能自己吃。自出生以后，他經(jīng)常感冒、發(fā)熱、咳嗽。而且流口水、大小便失控也是常事。最近

7、因發(fā)燒入院治療。住院時(shí)，醫(yī)生對(duì)陽(yáng)陽(yáng)進(jìn)行了體格檢查：陽(yáng)陽(yáng)體長(zhǎng)80 厘米，體重10 公斤，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于同齡小孩。頭顱小而圓，枕部平，臉圓，鼻扁平，眼距寬，外眼角上斜；雙手為通貫掌，指短，第5指缺少指中節(jié)；四肢肌張力偏低，反應(yīng)遲鈍。智力嚴(yán)重低下，IQ值為25，無(wú)語(yǔ)言能力。經(jīng)進(jìn)一步檢查，心前區(qū)可聞及/6級(jí)雜音，心臟B超示房間隔缺損。 陽(yáng)陽(yáng)是足月順產(chǎn)，出生時(shí)母親26歲，父親29歲，父母非近親婚配。父母表型及智力均無(wú)異常，無(wú)家族遺傳病史，母親懷孕期間無(wú)患病史，無(wú)毒物、化學(xué)物接觸史。陽(yáng)陽(yáng)媽媽回憶說(shuō)，當(dāng)年孕中期唐氏篩查顯示高風(fēng)險(xiǎn)（1/100），醫(yī)生建議做羊水穿刺。但考慮到羊水穿刺有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，而且檢查的費(fèi)用也

8、高，就抱著僥幸心理，沒(méi)有做進(jìn)一步的的檢查。學(xué)習(xí)重點(diǎn) (learning issues)：1. 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的常見(jiàn)病因2. 房間隔缺損的后果3. 唐氏篩查的方法及意義4. 產(chǎn)前診斷的方法提示問(wèn)題 (guiding questions)：1. 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的原因有哪些？2. 為什么陽(yáng)陽(yáng)會(huì)經(jīng)常感冒、發(fā)熱、咳嗽？3. 智力低下的產(chǎn)生原因有哪些？4. 房間隔缺損會(huì)導(dǎo)致哪些后果？如何治療？5. 唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)意味著什么？是否需要其他一些輔助檢查？6. 如何正確看待唐氏篩查？唐氏篩查有必要每個(gè)媽媽都做嗎？7. 產(chǎn)前診斷的方法有哪些？8. 因?yàn)檠蛩┐倘〔挠幸欢ǖ娘L(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在是否有更安全的檢查方法呢？（唐氏篩查

9、新進(jìn)展）Tutor指南：本幕描述一位先天愚型兒童的臨床表現(xiàn)：智力低下、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、特殊面容及多發(fā)畸形。Tutor可就其中某個(gè)臨床表現(xiàn)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，比如智力受哪些因素影響？生長(zhǎng)發(fā)育遲緩主要原因有哪些，哪些疾病會(huì)有類似的癥狀？而最終對(duì)于該兒童究竟得了什么疾病，落腳點(diǎn)是放在最后一個(gè)提示：就是其母親曾經(jīng)是唐氏篩查的高風(fēng)險(xiǎn)的人群。引導(dǎo)學(xué)生了解唐氏篩查的方法和意義，并進(jìn)一步學(xué)習(xí)更多的產(chǎn)前診斷方法。第二幕醫(yī)生對(duì)陽(yáng)陽(yáng)進(jìn)行進(jìn)一步的核型分析，發(fā)現(xiàn)其核型為46，XY，-14，+t（14q；21q），確診為“易位型21三體綜合征”。陽(yáng)陽(yáng)父母頓時(shí)如墜深淵，父親非常激動(dòng)，“我們倆沒(méi)什么病，她媽媽?xiě)言星拔乙卜浅Ｗ⒁猓?/p>

10、不抽煙不喝酒，孩子怎么會(huì)成了這樣？” 醫(yī)生對(duì)其父母也進(jìn)行了染色體檢查，其父親核型正常，母親核型為45，XX，-14，-21，+t(14q；21q)，是一位平衡易位攜帶者。目前染色體病還沒(méi)有很好的治療方法。針對(duì)陽(yáng)陽(yáng)的病情，醫(yī)生建議立即對(duì)陽(yáng)陽(yáng)的心臟進(jìn)行手術(shù)矯正。對(duì)于提高智力，目前無(wú)特效藥，以進(jìn)行長(zhǎng)期耐心的教育和訓(xùn)練為主?？蛇x用某些促進(jìn)腦細(xì)胞代謝和營(yíng)養(yǎng)的藥物，如腦活素、谷氨酸、-氨酪酸、胞二磷膽堿等。針對(duì)患兒的運(yùn)動(dòng)障礙，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練和服用促進(jìn)腦功能發(fā)育的藥物，會(huì)有益處。學(xué)習(xí)重點(diǎn) (learning issues)：1染色體畸變的類型及發(fā)生機(jī)制2常見(jiàn)染色體病的類型及臨床表現(xiàn)3. 平衡易位的概念4染色體

11、病的診斷方法-核型分析的概念及方法提示問(wèn)題 (guiding questions)：1. 21三體的發(fā)生與哪些因素有關(guān)？2. 陽(yáng)陽(yáng)患病的原因是什么？3. 染色體畸變有哪些類型？4. 21三體患者臨床上有幾種核型？（21三體發(fā)生的機(jī)制？）5. 陽(yáng)陽(yáng)的媽媽含有一條易位染色體，為什么表型正常？6. 臨床上常見(jiàn)的染色體病還有哪些？各有哪些臨床表現(xiàn)？7. 染色體病如何診斷？Tutor指南：通過(guò)進(jìn)一步的臨床確診，陽(yáng)陽(yáng)是一名21三體患兒，屬于染色體病。因此本幕討論的重點(diǎn)放在染色體畸變知識(shí)點(diǎn)上。Tutor引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)已經(jīng)學(xué)過(guò)的染色體畸變的類型，以及染色體畸變的發(fā)生機(jī)制。同時(shí)了解臨床上其他常見(jiàn)的染色體異常疾病的

12、臨床表現(xiàn)。此外，還應(yīng)該掌握核型分析的概念及方法。第三幕陽(yáng)陽(yáng)接受了心臟手術(shù)，手術(shù)非常成功，陽(yáng)陽(yáng)身體強(qiáng)壯了很多，感冒發(fā)燒的次數(shù)也大大減少了。此外，陽(yáng)陽(yáng)還服用了腦活素、谷氨酸等藥物。陽(yáng)陽(yáng)的媽媽辭掉了工作，專心在家里照看陽(yáng)陽(yáng)。但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，陽(yáng)陽(yáng)的病卻沒(méi)有絲毫好轉(zhuǎn)。醫(yī)生說(shuō)，孩子長(zhǎng)大后正常說(shuō)話的可能性不大，最多能學(xué)會(huì)走路。由于高昂的治療費(fèi)用，陽(yáng)陽(yáng)父母賣(mài)掉了家里唯一的住房，目前借住在一個(gè)朋友家。有朋友建議他們把兒子丟棄，也能少個(gè)累贅；也有朋友建議她在牛奶里下點(diǎn)藥，讓孩子少受點(diǎn)罪，她氣得再也沒(méi)和這個(gè)朋友聯(lián)系；也有人讓其再生一個(gè)。夫妻倆為了治好陽(yáng)陽(yáng)，已心力交瘁，他們擔(dān)心下一胎會(huì)生下同樣的孩子。每當(dāng)看到和

13、陽(yáng)陽(yáng)同齡的孩子活潑可愛(ài)，咿呀學(xué)語(yǔ)時(shí)，陽(yáng)陽(yáng)媽媽的心理壓力非常大，她非常害怕別人用異樣的眼光看自己的孩子，所以總是把陽(yáng)陽(yáng)關(guān)在家里。學(xué)習(xí)重點(diǎn) (learning issues)：1. 染色體病的治療現(xiàn)狀2. 染色體病的預(yù)防3. 如何對(duì)待有遺傳缺陷的新生兒提示問(wèn)題 (guiding questions)：1. 目前染色體病有哪些治療方法？21三體能治好嗎？2. 陽(yáng)陽(yáng)母親能否再次生育？如何保證其生1個(gè)健康的小孩？3. 如何降低染色體病患兒的出生率？4應(yīng)該怎樣對(duì)待有遺傳缺陷的新生兒？ 5. 對(duì)有遺傳缺陷的新生兒的家庭，社會(huì)應(yīng)給予哪些支持和幫扶？Tutor指南：本幕tutor引導(dǎo)學(xué)生討論21三體患兒的臨床治

14、療和預(yù)防措施，讓學(xué)生掌握染色體病的治療和預(yù)防方法。此外，tutor應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生思考：“我們究竟該如何對(duì)待有遺傳缺陷的新生兒”、“對(duì)于有遺傳缺陷的新生兒的家庭，社會(huì)應(yīng)給予怎樣的支持和幫扶？”等社會(huì)倫理和道德問(wèn)題。教師參考資料1. 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的原因：（1）遺傳因素：可表現(xiàn)為家族性身材矮?。唬?）孕母因素：孕婦的營(yíng)養(yǎng)、情緒、藥物、接受的輻射、環(huán)境等可對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育有很大影響；（3）營(yíng)養(yǎng)：兒童的營(yíng)養(yǎng)供給充足及營(yíng)養(yǎng)成分均衡對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育起重要作用；（4）慢性疾?。喝缏愿腥?、慢性肝病、先天性心臟病、先天性腎小管疾病等可導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；（5）內(nèi)分泌疾病：如甲狀腺功能減退癥、垂體性侏儒癥、克氏綜合征等。

15、2. 經(jīng)常感冒、發(fā)熱、咳嗽的原因：免疫功能低下，易患某種感染性疾病。3. 患兒智力低下的產(chǎn)生原因：（1）單基因?。?）15%的智力低下是多基因遺傳引起的。（3）約10%的智力低下是由染色體異常引起的，應(yīng)對(duì)患者及其父母進(jìn)行染色體核型分析。（4）環(huán)境因素所致的智力低下約占20%，這類因素只要再次妊娠期間加以預(yù)防避免，就不會(huì)再有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（5）3040%的智力低下病例病因不明。4. 房間隔缺損的病變過(guò)程及臨床表現(xiàn)：房間隔缺損最基本的血液動(dòng)力學(xué)改變是心房水平的左向右分流。分流量視缺損的大小和兩房間壓力差有所不同。其病變過(guò)程可分為三個(gè)階段。（1）因肺循環(huán)能容納大量血液，即使肺循環(huán)的血容量已為體循環(huán)的23

16、倍，仍能唯持正常的肺動(dòng)脈壓，所以絕大部分患者在此階段沒(méi)有癥狀，活動(dòng)量不減少，僅表現(xiàn)為生長(zhǎng)較慢，易患呼吸道感染。（2）長(zhǎng)時(shí)間的大量左向右分流，肺小動(dòng)脈逐漸產(chǎn)生內(nèi)膜增生和中層肥厚，形成肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)擔(dān)逐漸加重。故患者一般在青年期后癥狀逐漸明顯，可出現(xiàn)活動(dòng)后心慌氣短，易疲勞，咳嗽等癥狀。（3）若病變未及時(shí)糾正，肺動(dòng)脈壓越來(lái)越高，右心負(fù)擔(dān)逐漸加重，心房水平即可出現(xiàn)右向左分流。此階段患者癥狀加重，可出現(xiàn)活動(dòng)后昏厥、右心衰竭、咯血、紫紺，發(fā)展為艾森曼格綜合征。5. 孕中期針對(duì)先天愚型患兒的篩查（唐篩）主要檢查哪些指標(biāo)？孕中期孕婦血清三聯(lián)篩查胎兒唐氏綜合癥是行之有效的方法。篩查時(shí)間：孕中期14-21周的

17、孕婦，以15-18周最佳。孕中期針對(duì)先天愚型患兒的篩查（唐篩）主要是檢測(cè)孕婦血清AFP（甲胎蛋白）、hCG(人絨毛膜促性腺激素) 、uE3(非結(jié)合雌三醇)的濃度。通常胎兒為21三體時(shí)，AFP、uE3值均降低（一般分別低于0.6MoM和0.55MoM ），而hCG明顯升高（一般為2.0MoM以上），以hCG升高最敏感，此外孕婦需提供出生年月日、末次月經(jīng)日期、體重、是否患有糖尿病等資料，輸入軟件分析。不能通過(guò)末次月經(jīng)確定孕周者，應(yīng)用B超測(cè)得的胎兒頂臀徑或雙頂徑校正。通過(guò)計(jì)算機(jī)得出該孕婦的胎兒患唐氏綜合癥（DS）的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)產(chǎn)前診斷中心以風(fēng)險(xiǎn)率為1:270作為分界值。如果風(fēng)險(xiǎn)值1:270，稱為篩查

18、陽(yáng)性或高風(fēng)險(xiǎn)。6. 唐氏篩查高意味著什么？是否需要其他一些輔助檢查？這是一種非確診性檢測(cè)。唐氏綜合癥篩查只是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的篩查，跟絨毛膜檢測(cè)和羊水穿刺進(jìn)行的診斷性檢測(cè)不一樣，唐氏篩查只是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)值，僅僅是指胎兒是唐氏兒的幾率。唐篩檢查可篩檢出60-70%的唐氏癥患兒。需要明確的是，唐篩檢查只能幫助判斷胎兒患有唐氏癥的機(jī)會(huì)有多大，但不能明確胎兒是否患上唐氏癥。也就是說(shuō)抽血化驗(yàn)指數(shù)偏高時(shí)，懷有“唐”寶寶的機(jī)會(huì)較高，但并不代表胎兒一定有問(wèn)題。另一方面，即使化驗(yàn)指數(shù)正常，也不能保證胎兒肯定不會(huì)患病。醫(yī)院的唐篩結(jié)果只能說(shuō)明能否是唐氏兒的概率，并非高風(fēng)險(xiǎn)寶寶就一定有問(wèn)題，比如21三體風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為1/100，

19、意思是21號(hào)染色體發(fā)生變異產(chǎn)生先天愚型胎兒的概率為1/100，也許你是那個(gè)有問(wèn)題的1/100，也許是沒(méi)問(wèn)題的那99/100；低風(fēng)險(xiǎn)也并不說(shuō)明寶寶就一定沒(méi)問(wèn)題，即使風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為1/10000，那還有萬(wàn)分之一的可能呢。因此，高危孕婦的胎兒未必是愚型；非高危孕婦的胎兒未必不是愚型兒。唐篩檢查指數(shù)超出正常的孕婦應(yīng)進(jìn)行羊水穿刺檢查或絨毛檢查，如果羊水穿刺檢查或絨毛檢查結(jié)果正常，才可以百分之百的排除唐氏癥的可能。輔助檢查：（1）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：建議使用羊膜穿刺法抽取羊水做羊水細(xì)胞培養(yǎng)及核型分析。（2）熒光原位雜交：以21號(hào)染色體的相應(yīng)片段序列作探針，與外周血中的淋巴細(xì)胞或羊水細(xì)胞進(jìn)行原位雜交，可快速、準(zhǔn)確進(jìn)

20、行診斷。21-三體綜合征患兒的細(xì)胞中呈現(xiàn)3個(gè)21號(hào)染色體的熒光信號(hào)。羊水穿刺: 技術(shù)成熟，檢測(cè)準(zhǔn)確率很高，還能測(cè)出很多 除21.18.13之外的染色體項(xiàng)目，但由于是侵入性檢測(cè)，有很小的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)造成流產(chǎn)大概比例千分之1.5，但目前來(lái)說(shuō)，做的人很多，因?yàn)楫吘箿?zhǔn)確率高，風(fēng)險(xiǎn)小，這個(gè)要看個(gè)人了；無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè):  新技術(shù)（具體信息可在網(wǎng)上搜索），通過(guò)抽血即可檢查，目前篩查21，18，13三體指標(biāo)都比準(zhǔn)確，據(jù)目前的臨床實(shí)踐結(jié)果，準(zhǔn)確率也在99%以上。因?yàn)椴皇乔秩胧綑z測(cè)，所以規(guī)避了母體和寶寶受感染以及流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但是，極少數(shù)的情況下，由嵌合體引起的染色體疾病，及除21 18 13之外的其他染

21、色體異常，檢測(cè)結(jié)果會(huì)受到此類因素的影響。7. 產(chǎn)前診斷取材有哪些方法？絨毛吸取術(shù)、羊膜穿刺術(shù)、臍帶穿刺術(shù)、孕婦外周血分離胎兒細(xì)胞。8. 產(chǎn)前診斷的檢查方法？物理學(xué)診斷方法（X線檢查、超聲波檢查、胎兒鏡）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查（羊水或絨毛細(xì)胞的X、Y染色質(zhì)檢查和染色體核型分析）生物化學(xué)檢查（唐篩）基因診斷（限制性酶切技術(shù)、分子雜交技術(shù)、PCR技術(shù)、DNA測(cè)序技術(shù)）9. 如何正確看待唐氏篩查？唐氏篩查有必要每個(gè)媽媽都做嗎？由于大多數(shù)婦女是在35歲以下懷孕生育的，真正35歲以上婦女娩出的唐氏綜合征患兒，只占總數(shù)的五分之一。因此，對(duì)35歲以下孕婦也建議進(jìn)行篩查，即每一位準(zhǔn)媽媽都有必要接受唐氏篩查，以做到防患于

22、未然。如屬高危，再作進(jìn)一步產(chǎn)前檢查，如抽取羊水或臍血以明確診斷。 盡管有這么多準(zhǔn)媽媽們對(duì)唐氏篩查提出這么多的質(zhì)疑，盡管唐篩結(jié)果不能十分準(zhǔn)確地判斷寶寶是否愚型，但畢竟這是判斷寶寶是否愚型的最經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便，對(duì)胎兒無(wú)損傷的檢測(cè)方法，如果查出結(jié)果可疑，可以進(jìn)一步檢測(cè)確診。中國(guó)大約每20分鐘就有一位唐氏兒出生。唐氏兒由于智力嚴(yán)重低下，生活完全不能自理，并且攜帶多系統(tǒng)并發(fā)癥，終生無(wú)法治愈，因此給家庭帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。10. 21三體篩查新進(jìn)展 孕媽媽最關(guān)心唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)怎么辦? 做羊穿風(fēng)險(xiǎn)大怎么辦? 唐氏低風(fēng)險(xiǎn)也不保險(xiǎn)，這些問(wèn)題最讓孕媽媽們糾結(jié)。 目前我國(guó)已開(kāi)始一種新技術(shù)，“無(wú)創(chuàng)胎兒染色體非整倍體產(chǎn)

23、前檢測(cè)”利用新一代測(cè)序技術(shù)，對(duì)母親外周血血漿中的游離DNA片段(包括胎兒游離DNA片段)進(jìn)行高通量測(cè)序，并將測(cè)序結(jié)果進(jìn)行生物信息分析，可以從中得到胎兒遺傳信息，從而準(zhǔn)確檢測(cè)胎兒染色體的倍性。其優(yōu)點(diǎn)是，只抽母親的外周血8-10毫升進(jìn)行檢測(cè)，無(wú)流產(chǎn)和感染的風(fēng)險(xiǎn);其靈敏度/特異性均穩(wěn)定達(dá)到99.9%以上;可實(shí)施的孕周范圍大，12周以上均可實(shí)施；出報(bào)告快，10個(gè)工作日即可取得報(bào)告?，F(xiàn)在因?yàn)镈NA是染色體的主要成分，有進(jìn)一步拓展的價(jià)值。這種新方法規(guī)避了羊穿帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，得到的是與羊穿近似的結(jié)果，因此是值得推廣，并進(jìn)一步替代唐氏篩查的好方法。11. 哪些因素與先天愚型患兒的發(fā)生有關(guān)？（1）孕婦的年齡。高齡產(chǎn)

24、婦會(huì)增加孩子患病幾率。本案例中父母20幾歲生育，是優(yōu)生優(yōu)育的年齡。（2）遺傳因素。其母親核型為45，XX,-14，-21，+t(14q;21q)。（3）偶發(fā)性與隨機(jī)性：80%的先天愚型患者都是35歲以下的婦女所生。（4）外部環(huán)境污染？他們的工作環(huán)境看上去和污染又沒(méi)什么聯(lián)系。12. 陽(yáng)陽(yáng)患病的原因？母親的平衡易位染色體遺傳而來(lái)。13. 染色體異常有哪些類型？數(shù)目異常（整倍體、非整倍體、嵌合體）和結(jié)構(gòu)異常（缺失、重復(fù)、易位、倒位、雙著絲粒、環(huán)狀、等臂）。14. 先天愚型患者臨床上有幾種類型？（21三體怎么產(chǎn)生的？發(fā)生機(jī)制？）（1）純合型21三體：與父母核型無(wú)關(guān)，而是與配子的形成過(guò)程有關(guān)：減數(shù)分裂不

25、分離。（2）嵌合體：胚胎發(fā)育過(guò)程中發(fā)生的有絲分裂不分離。產(chǎn)生46，47，45，核型細(xì)胞，45，不能存活。（3）易位型易位型患者通常由父母遺傳而來(lái)，對(duì)于父母一方為染色體平衡易位時(shí)，所生子女中，1/3正常，1/3為易位型患者，1/3為平衡易位型攜帶者。如果父母之一為21/21平衡易位攜帶者，其活嬰中100%為21/21易位型患者。 15. 陽(yáng)陽(yáng)母親是含有一個(gè)易位的染色體，為什么表型正常？16. 目前有哪些治療方法？唐氏綜合癥能治療好嗎？目前該病尚無(wú)有效的治療方法，對(duì)患兒應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期耐心的教育和訓(xùn)練。預(yù)防感染性疾病和各種傳染病，早期應(yīng)用維生素B6、r-酪氨酸、葉酸等口服，對(duì)改善功能有幫助。對(duì)伴有的其他

26、畸形可進(jìn)行手術(shù)矯治。本病尚無(wú)特效治療。主要是對(duì)患兒進(jìn)行耐心的教育與訓(xùn)練。早期可以口服維生素B6 、葉酸、-氨酪酸、谷氨酸，似有穩(wěn)定智力和促進(jìn)肌力的作用。唐氏綜合癥目前尚無(wú)有效的治療手段，對(duì)付它的最好手段是盡早確診，在孕婦分娩前終止妊娠。唐氏篩查無(wú)副作用，既能縮小羊水檢查的范圍，又不會(huì)遺漏可能懷有癡呆兒的孕婦，因此每一位孕婦都有必要進(jìn)行唐氏篩查，做到防范于未然。 17. 陽(yáng)陽(yáng)母親能否再次生育，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是多少？（如果陽(yáng)陽(yáng)父母想再次生育是否會(huì)出現(xiàn)同樣的情況？應(yīng)提出哪些指導(dǎo)性建議，以防止智力低下患兒的出生？）母親的生殖細(xì)胞在形成卵子時(shí)，由于減數(shù)分裂過(guò)程中同源染色體特殊的聯(lián)會(huì)和分離，可產(chǎn)生6種類型的卵子。再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為1/3。懷孕時(shí)，羊水穿刺，染色體核型分析18. 如何減低生育唐氏綜合征胎兒的風(fēng)險(xiǎn)？ 孕早、中期的篩查 和 遺傳咨詢 有助于發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)胎兒，通過(guò)羊水穿刺等產(chǎn)前診斷確診的患者應(yīng)盡早流產(chǎn)。 19. 常見(jiàn)的常染色體病和性染色體病有哪些，有哪些臨床表現(xiàn)？目前是否有很好的治療方法和預(yù)防方法？常染色體?。?1三體、13三體、18三體、貓叫綜合癥性染色體?。篢urner綜合征、Klinefelter綜合征等。治療：無(wú)法根治，改善癥狀也很難。預(yù)防：遺傳篩查、遺傳咨詢、遺傳登記和隨訪、遺傳保健。20. 處理缺陷新生兒