臨床路徑培訓(xùn)記錄

1、臨床路徑內(nèi)容培訓(xùn)記錄 骨科臨床路徑內(nèi)容培訓(xùn)記錄 時(shí)間： 2013-02-13 地點(diǎn)：骨科醫(yī)生辦公 室參加人員：骨科全體臨床路徑管理人員 主要內(nèi)容：我科進(jìn)入臨床路徑病種的診療及護(hù)理工作的具體內(nèi)容 發(fā) 言人：方如務(wù) 我科臨床路徑病種入選的為 “閉合性髕骨骨折” 及“閉 合性股骨干骨折”，在臨床 路徑表單中醫(yī)師和護(hù)士對所做的內(nèi)容進(jìn)行 選項(xiàng)，按照衛(wèi)生廳臨床路徑的評估方案， 對臨床路徑實(shí)施過程和效 果進(jìn)行評價(jià)、分析，并提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施，加 強(qiáng)對患者 從入院到出院的全過程監(jiān)控， 嚴(yán)格按照既定臨床路徑實(shí)施診查、 治療、 護(hù) 理，密切關(guān)注患者病情變化、治療和護(hù)理效果，患者病情變化時(shí) 要及時(shí)采取針對性

2、 措施，保證臨床路徑的順利實(shí)施。設(shè)立緊急情況 警告值管理制度，當(dāng)患者處于危險(xiǎn) 邊緣時(shí)要迅速給予有效的干預(yù)措 施和治療，科主任、護(hù)士長為責(zé)任人，住院總醫(yī)師為臨床路徑個(gè)案管 理員，將臨床路徑表單、臨床路徑變異記錄、患者滿意度調(diào)查表歸入 科室臨床路徑管理本中，并對病歷進(jìn)行登記?！伴]合性髕骨骨折”病種的具體要求及流程：1 、適用對象： 第一診斷為閉合性髕骨骨折 （ ICD-10：S82.001） 行 髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9CM-3：78.56/79.1901/ 79.3901/ ）。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)外科學(xué)（下冊） （8 年制和 7 年制臨床醫(yī) 學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社， 2 005 年

3、 8月第 1 版）。1. 病史：外傷史。 2. 體格檢查：患膝腫脹、疼痛、活動受限。 3. 輔助檢查： X 線檢查發(fā)現(xiàn)髕骨骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)外科學(xué)（下冊） （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用， 人民衛(wèi)生出版社， 2 005年8月第 1版）。1. 年齡在 16 歲以上。 2. 傷前生活質(zhì)量及活動水平。 3. 全身狀況允許 手術(shù)。 4. 首選克氏針張力帶固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療 方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1. 第一診斷必須符合 ICD- 1 0： S82.001 髕骨 骨折疾病編碼。 2. 外傷引起的單純性、新鮮髕骨骨折。 3.

4、除外病理 性骨折。 4. 除外合并其他部位的骨折和損傷。 5. 當(dāng)患者合并其他疾 病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑 流程 實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 0-7 天。1. 必須的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢； （2）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、 腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（ 乙肝，丙肝，梅毒， 艾滋?。?（ 3）胸部 X 線平片、心電圖； （ 4）骨科 X 線檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT下肢血管超聲、血?dú)夥治觥?肺功能檢查、 超聲心動圖等。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。用指導(dǎo)原

5、則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患 者的病情決 定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢 曲 松。 2. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前 30 分鐘；手術(shù)超時(shí) 3 小時(shí)加用一 次；術(shù)中出血量大于 1500 ml 時(shí)加用一次。 3. 術(shù)后 3 天內(nèi)停止使用 預(yù)防性抗菌藥物， 可根據(jù)患者切口、 體溫等情況適當(dāng)延長使 用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 1-7 天。 1. 麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉和 / 或全 麻。 2. 手術(shù)方式：髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)。 3. 手術(shù)內(nèi)固定物：克氏針張 力帶、空心釘?shù)取?4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。 5. 輸血：視術(shù) 中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)

6、6-9 天。 1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、 X 光檢 查。 2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、 CT。 3. 術(shù)后用藥： （1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情 決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建 議使用第 一、二代頭孢菌素， 頭孢曲松； （ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ； （3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞 癥預(yù)防指南 ； （ 4）其他藥物：消腫、促骨折愈合等。 4. 保護(hù)下 功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無明顯異常。 2. 傷口 愈合好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況） 。3. 術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥（十一）變異及原因分析。1. 并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者 因骨折本身的 合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形 成、血腫引起體溫增高，骨折 本身對骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易 出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。 2. 合并癥：老年患者易有合并癥， 如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后 合并癥