系統(tǒng)解剖學第七版

1、第一節(jié)總論骨與骨之間籍纖維結締組織、軟骨或骨相連，形成骨連結。按骨連結的不同方式，可分為直接連結和間接連結兩大類（圖2-1）。一、直接連結骨與骨籍纖維結締組織或軟骨直接連結，較牢固，不活動或少許活動。這種連結可分為纖維連結fibrous joint、軟骨連結cartilaginous joint和骨性結合synostosis三類。(一) 纖維連結兩骨之間以纖維結締組織相連結，可分為兩種。1.韌帶連結syndesmosis連接兩骨的纖維結締組織呈條索狀或膜板狀，如椎骨棘突之間的棘間韌帶、前臂骨間膜等。2.縫 suture兩骨間籍少量纖維結締組織相連，見于顱骨間，如顱的矢狀縫和冠狀縫等。如果縫骨化

2、，則成為骨性結合。(二) 軟骨連結 兩骨之間籍軟骨相連結，軟骨連結可分為兩種。1透明軟骨結合 synchondrosis如長骨骨干與骺之間的骺軟骨、蝶骨與枕骨的結合等，多見于幼年發(fā)育時期，隨著年齡增長而骨化,形成骨性結合。2纖維軟骨聯(lián)合symphysis如椎骨的椎體之間的椎間盤，及恥骨聯(lián)合等。軟骨 cartilage是一種特殊分化的結締組織，由軟骨細胞、軟骨基質及埋藏于基質中的纖維共同組成，后二者稱細胞間質，軟骨細胞chondrocyte被包埋在基質的小腔內。(三)骨性結合兩骨間以骨組織連結，常由纖維連結或透明軟骨骨化而成，如骶椎椎骨之間的骨性結合以及髂、恥、坐骨之間在髖臼處的骨性結合等。二、

3、間接連結間接連結又稱為關節(jié)articulation或滑膜關節(jié)synovial joint，是骨連結的最高分化形式。關節(jié)的相對骨面互相分離，之間為充以滑液的腔隙，其周圍借結締組織相連結，因而通常具有較大的活動性。(一)關節(jié)的基本構造1.關節(jié)面articular surface 是參與組成關節(jié)的各相關骨的接觸面。每一關節(jié)至少包括兩個關節(jié)面，一般為一凸一凹，凸者稱為關節(jié)頭，凹者稱為關節(jié)窩。關節(jié)面上終生被覆有關節(jié)軟骨articular cartilage。關節(jié)軟骨多數由透明軟骨構成，少數為纖維軟骨，其厚薄因不同的關節(jié)和年齡而異，通常為27mm。關節(jié)軟骨不僅使粗糙不平的關節(jié)面變?yōu)楣饣?，同時在運動時可減少

4、關節(jié)面的磨擦，緩沖震蕩和沖擊。2.關節(jié)囊articular capsule 是由纖維結締組織膜構成的囊，附著于關節(jié)的周圍，并與骨膜融合續(xù)連，它包圍關節(jié)，封閉關節(jié)腔?？煞譃閮韧鈨蓪?。外層為纖維膜fibrous membrane，厚而堅韌，由致密結締組織構成，含有豐富的血管和神經。纖維膜的厚薄通常與關節(jié)的功能有關，如下肢關節(jié)的負重較大，相對穩(wěn)固，其關節(jié)囊的纖維膜則堅韌而緊張。而上肢關節(jié)運動靈活，則纖維膜薄而松弛。纖維膜的有些部分，還可明顯增厚形成韌帶，以增強關節(jié)的穩(wěn)固，限制其過度運動。內層為滑膜synovial membrane，由薄而柔潤的疏松結締組織膜構成，襯貼于纖維膜的內面，其邊緣附著于關節(jié)

5、軟骨的周緣，包被著關節(jié)內除關節(jié)軟骨、關節(jié)唇和關節(jié)盤以外的所有結構。滑膜表面有時形成許多小突起，稱為滑膜絨毛，多見于關節(jié)囊附著部的附近?；じ缓芫W，能產生滑液synovial fluid?；菏峭该鞯牡鞍讟右后w，呈弱堿性，它為關節(jié)內提供了液態(tài)環(huán)境，不僅能增加潤滑，而且也是關節(jié)軟骨、半月板等新陳代謝的重要媒介。3.關節(jié)腔articular cavity為關節(jié)囊滑膜層和關節(jié)面共同圍成的密閉腔隙，腔內含有少量滑液，關節(jié)腔內呈負壓，對維持關節(jié)的穩(wěn)固有一定作用(圖2-2)。二)關節(jié)的輔助結構關節(jié)除了具備上述的關節(jié)面、關節(jié)囊、關節(jié)腔三項基本結構外，一些關節(jié)為適應其功能還形成了特殊的輔助結構，這些輔助結構

6、對于增加關節(jié)的靈活性或穩(wěn)固性都有重要作用。1.韌帶ligament是連于相鄰兩骨之間的致密結締組織纖維束，有加強關節(jié)的穩(wěn)固或限制其過度運動的作用。位于關節(jié)囊外的稱囊外韌帶，有的與囊相貼，為囊的局部纖維增厚，如髖關節(jié)的髂股韌帶；有的與囊不相貼，分離存在，如膝關節(jié)的腓側副韌帶；有的是關節(jié)周圍肌腱的直接延續(xù)，如膝關節(jié)的髕韌帶。位于關節(jié)囊內的稱囊內韌帶，有滑膜包裹，如膝關節(jié)內的交叉韌帶等。2.關節(jié)盤和關節(jié)唇articular disc and articular labrum 是關節(jié)內兩種不同形態(tài)的纖維軟骨。關節(jié)盤位于構成關節(jié)骨的關節(jié)面之間，其周緣附著于關節(jié)囊，將關節(jié)腔分成兩部。關節(jié)盤多呈圓盤狀，中部

7、稍薄，周緣略厚。有的關節(jié)盤呈半月形，稱關節(jié)半月板。關節(jié)盤可調整關節(jié)面使其更為適配，減少外力對關節(jié)的沖擊和震蕩。此外，分隔而成的兩個腔可增加關節(jié)運動的形式和范圍。關節(jié)唇是附著于關節(jié)窩周緣的纖維軟骨環(huán)，它加深關節(jié)窩，增大關節(jié)面，如髖臼唇等，增加了關節(jié)的穩(wěn)固性。3.滑膜襞和滑膜囊synovial fold and synovial bursa有些關節(jié)囊的滑膜表面積大于纖維層，滑膜重疊卷折并突入關節(jié)腔形成滑膜襞。有時此襞內含脂肪，則形成滑膜脂墊。在關節(jié)運動時，關節(jié)腔的形狀、容積、壓力發(fā)生改變，滑膜脂墊可起調節(jié)或填充作用?；藕突ぶ瑝|在關節(jié)腔內擴大了滑膜的面積，有利于滑液的分泌和吸收。有時滑膜也可從

8、關節(jié)囊纖維膜的薄弱或缺如處作囊狀膨出，充填于肌腱與骨面之間，形成滑膜囊，它可減少肌肉活動時與骨面之間的磨擦。(三)關節(jié)的運動滑膜關節(jié)的關節(jié)面的復雜形態(tài)，運動軸的數量和位置，決定了關節(jié)的運動形式和范圍?；りP節(jié)的運動基本上是沿三個互相垂直的軸所作的運動。1.移動translation是最簡單的一個骨關節(jié)面在另一骨關節(jié)面上的滑動，如跗跖關節(jié)、腕骨間關節(jié)等。其實即便小的跗骨或腕骨運動時，也涉及到多軸向的運動，用連續(xù)放射攝影技術觀察，都顯示了明顯的旋轉和角度運動。2.屈和伸flexion and extension通常是指關節(jié)沿冠狀軸進行的運動。運動時，相關節(jié)的兩骨之間的角度變小稱為屈，反之，角度增大

9、稱為伸。一般關節(jié)的屈是指向腹側面成角，而膝關節(jié)則相反，小腿向后貼近大腿的運動稱為膝關節(jié)的屈，反之稱為伸。在手部，由于拇指幾乎與其它四指成直角，拇指背面朝向外側，故該關節(jié)的屈伸運動是圍繞矢狀軸進行，拇指與手掌面的角度減小稱為屈，反之稱為伸。在足部的屈伸則反映了胚胎早期后肢芽的旋轉，足尖上抬，足背向小腿前面靠攏為踝關節(jié)的伸，習慣上稱之為背屈dorsiflexion，足尖下垂為踝關節(jié)的屈，習慣上稱為跖屈plantarflexion。3.收和展adduction and abduction是關節(jié)沿矢狀軸進行的運動。運動時，骨向正中矢狀面靠攏稱為收，反之，遠離正中矢狀面稱為展。對于手指和足趾的收展，則人

10、為地規(guī)定以中指和第二趾為中軸的靠攏或散開的運動。而拇指的收展是圍繞冠狀軸進行，拇指向示指靠攏稱為收，遠離示指稱為展。4.旋轉rotation是關節(jié)沿垂直軸進行的運動。如肱骨圍繞骨中心軸向前內側旋轉，稱旋內medial rotation，而向后外側旋轉，則稱旋外lateral rotation。在前臂橈骨對尺骨的旋轉運動，則是圍繞橈骨頭中心到尺骨莖突基底部的軸線旋轉，將手背轉向前方的運動稱旋前pronation，將手掌恢復到向前而手背轉向后方的運動稱旋后supination。5.環(huán)轉circumduction運動的骨，其上端在原位轉動，下端則作圓周運動，運動時全骨描繪出一圓錐形的軌跡。能沿兩軸以

11、上運動的關節(jié)均可作環(huán)轉運動，如肩關節(jié)、髖關節(jié)和橈腕關節(jié)等，環(huán)轉運動實際上是屈、展、伸、收依次結合的連續(xù)動作。(四)關節(jié)的分類關節(jié)有多種分類，有的按構成關節(jié)的骨數目分成單關節(jié)（兩塊骨構成）和復關節(jié)（兩塊以上的骨構成）。有的按一個或多個關節(jié)同時運動的方式分成單動關節(jié)（如肘關節(jié)、肩關節(jié)等）和聯(lián)動關節(jié)（如兩側的顳下頜關節(jié)等）。常用的關節(jié)分類則按關節(jié)運動軸的數目和關節(jié)面的形態(tài)分為以下三類（圖2-3）。單軸關節(jié)關節(jié)只能繞一個運動軸作一組運動，包括兩種形式。(1)屈戍關節(jié)hinge joint 又名滑車關節(jié),一骨關節(jié)頭呈滑車狀，另一骨有相應的關節(jié)窩。通常只能繞冠狀軸作屈伸運動，如指骨間關節(jié)。(2)車軸關節(jié)t

12、rochoid joint or pivot joint 由圓柱狀的關節(jié)頭與凹面狀的關節(jié)窩構成，關節(jié)窩常為骨和韌帶連成環(huán)組成。可沿垂直軸作旋轉運動，如寰樞正中關節(jié)和橈尺近側關節(jié)等。2.雙軸關節(jié)關節(jié)能繞兩個互相垂直的運動軸進行兩組運動，也可進行環(huán)轉運動，包括兩種形式。(1)橢圓關節(jié)ellipsoidal joint 關節(jié)頭呈橢圓形凸面，關節(jié)窩呈相應橢圓形凹面，可沿冠狀軸作屈、伸運動，沿矢狀軸作收、展運動，并可作環(huán)轉運動，如橈腕關節(jié)和寰枕關節(jié)等。(2)鞍狀關節(jié)sellar joint or saddle joint 兩骨的關節(jié)面均呈鞍狀，互為關節(jié)頭和關節(jié)窩。鞍狀關節(jié)有兩個運動軸，可沿兩軸作屈、伸、

13、收、展和環(huán)轉運動，如拇指腕掌關節(jié)。3.多軸關節(jié)關節(jié)具有兩個以上的運動軸，可作多方向的運動。通常也有兩種形式。(1)球窩關節(jié)ball-and-socket joint or spheroidal joint 關節(jié)頭較大，呈球形，關節(jié)窩淺而小，與關節(jié)頭的接觸面積不到1/3，如肩關節(jié)。可作屈、伸、收、展、旋內、旋外和環(huán)轉運動。也有的關節(jié)窩特別深，包繞關節(jié)頭的大部分，雖然也屬于球窩關節(jié)，但運動范圍受到一定限制，如髖關節(jié)。掌指關節(jié)亦屬球窩關節(jié)，因其側副韌帶較強，旋轉運動受限。(2)平面關節(jié)plane joint 兩骨的關節(jié)面均較平坦而光滑，但仍有一定的彎曲或弧度，也可列入多軸關節(jié)，可作多軸性的滑動或轉動

14、，如腕骨間關節(jié)和跗跖關節(jié)等。第二節(jié) 中軸骨連結中軸骨的連接包括顱骨的連接和軀干骨的連結。一、軀干骨的連結軀干骨的連接包括椎骨間的連接形成脊柱和由12塊胸椎、12對肋和1塊胸骨連接構成的胸廓。脊柱vertebral column由軀干骨的24塊椎骨、1塊骶骨和1塊尾骨籍骨連結形成,構成人體的中軸，上端承載顱，下端連接肢帶骨。胸廓由12塊胸椎、12對肋及胸骨連接而成。(一)脊柱1.椎骨間的連結各椎骨之間籍韌帶、軟骨和滑膜關節(jié)相連，可分為椎體間連結和椎弓間連結。(1)椎體間的連結 椎體之間籍椎間盤及前、后縱韌帶相連。1)椎間盤intervertebral disc 是連結相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤（第

15、1及第2頸椎之間除外），成人有23個椎間盤。椎間盤由兩部分構成，中央部為髓核nucleus pulposus，是柔軟而富有彈性的膠狀物質，為胚胎時脊索的殘留物。周圍部為纖維環(huán)anulus fibrosus，由多層纖維軟骨環(huán)按同心圓排列組成，牢固連結各椎體上、下面，保護髓核并限制髓核向周圍膨出。椎間盤既堅韌，又富彈性，承受壓力時被壓縮，除去壓力后又復原，具有“彈性墊”樣作用，可緩沖外力對脊柱的震動，也可增加脊柱的運動幅度。23個椎間盤的厚薄各不相同，中胸部較薄，頸部較厚，而腰部最厚，所以頸、腰椎的活動度較大。頸腰部的椎間盤前厚后薄，胸部的則與此相反。其厚薄和大小可隨年齡而有差異。當纖維環(huán)破裂時，

16、髓核容易向后外側脫出，突入椎管或椎間孔，壓迫相鄰的脊髓或神經根引起牽涉性痛，臨床稱為椎間盤脫出癥(圖2-4)。圖2-4 椎間盤和關節(jié)突（腰椎上面）2)前縱韌帶anterior longitudinal ligament 是椎體前面延伸的一束堅固的纖維束，寬而堅韌，上自枕骨大孔前緣，下達第1或第2骶椎椎體。其縱行的纖維牢固地附著于椎體和椎間盤，有防止脊柱過度后伸和椎間盤向前脫出的作用。3)后縱韌帶posterior longitudinal ligament 位于椎管內椎體的后面，窄而堅韌。起自樞椎并與覆蓋樞椎椎體的覆膜相續(xù)，下達骶骨。與椎間盤纖維環(huán)及椎體上下緣緊密連結，而與椎體結合較為疏松，有

17、限制脊柱過度前屈的作用。 (2)椎弓間的連結 包括椎弓板、棘突、橫突間的韌帶連結和上、下關節(jié)突間的滑膜關節(jié) (圖2-5)。圖2-5 椎骨間的連結1)黃韌帶ligamenta flava 位于椎管內，為連結相鄰兩椎弓板間的韌帶，由黃色的彈性纖維構成。黃韌帶協(xié)助圍成椎管，并有限制脊柱過度前屈的作用(圖2-6)。2)棘間韌帶interspinal ligament 連結相鄰棘突間的薄層纖維，附著于棘突根部到棘突尖。向前與黃韌帶、向后與棘上韌帶相移行。3)棘上韌帶和項韌帶supraspinal ligament and ligamentum nuchae 棘上韌帶是連結胸、腰、骶椎各棘突尖之間的縱行韌

18、帶，前方與棘間韌帶相融合，有限制脊柱前屈的作用。而在頸部，從頸椎棘突尖向后擴展成三角形板狀的彈性膜層，稱為項韌帶。項韌帶常被認為是棘上韌帶和頸椎棘突間韌帶的延續(xù)，向上附著于枕外隆凸及枕外嵴，向下達第7頸椎棘突并續(xù)于棘上韌帶，是頸部肌肉附著的雙層致密彈性纖維隔(圖2-7)。4)橫突間韌帶intertransverse ligament 位于相鄰椎骨橫突間的纖維索，部分與橫突間肌混合。5)關節(jié)突關節(jié)zygapophyseal joint 由相鄰椎骨的上、下關節(jié)突的關節(jié)面構成，屬平面關節(jié)，只能作輕微滑動。2 脊柱的整體觀及其運動(1)脊柱的整體觀: 脊柱的功能是支持軀干和保護脊髓。成年男性脊柱長約7

19、0cm，女性的略短，約60cm。其長度可因姿勢不同而略有差異，靜臥比站立時可長出23cm，這是由于站立時椎間盤被壓縮所致。椎間盤的總厚度約為脊柱全長的1/4。老年可因椎間盤膠原成分改變而變薄，骨質疏松而致椎體加寬和高度減小，以及脊柱肌肉動力學下降致胸曲和頸曲的凸度增加，這些變化都直接導致老年脊柱的長度減小。1)脊柱前面觀 從前面觀察脊柱，自第2頸椎到第3骶椎的椎體寬度，自上而下隨負載增加而逐漸加寬，到第2骶椎為最寬。骶骨耳狀面以下，由于重力經髂骨傳到下肢骨，椎體已無承重意義，體積也逐漸縮小。從前面觀察脊柱，正常人的脊柱有輕度側屈，慣用右手的人，脊柱上部略凸向右側，下部則代償性地略凸向左側。2)

20、脊柱后面觀 從后面觀察脊柱，可見所有椎骨棘突連貫形成縱嵴，位于背部正中線上。頸椎棘突短而分叉，近水平位。胸椎棘突細長，斜向后下方，呈疊瓦狀排列。腰椎棘突呈板狀，水平伸向后方。3)脊柱側面觀 從側面觀察脊柱，可見成人脊柱有頸、胸、腰、骶4個生理性彎曲。其中，頸曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。脊柱的這些彎曲增大了脊柱的彈性，對維持人體的重心穩(wěn)定和減輕震蕩有重要意義。胸曲和骶曲凹向前方，在胚胎時已形成，胚胎是在全身屈曲狀態(tài)下發(fā)育。嬰兒出生后的開始抬頭、坐起及站立行走對頸曲和腰曲的形成產生明顯影響。也有認為凸向前方的頸曲在胚胎時也已顯現(xiàn)，這是胚胎伸頭動作肌肉發(fā)育的結果。脊柱的每一個彎曲，都有它的功能

21、意義，頸曲支持頭的抬起，腰曲使身體重心垂線后移，以維持身體的前后平衡，保持穩(wěn)固的直立姿勢，而胸曲和骶曲在一定意義上擴大了胸腔和盆腔的容積（圖2-9）。圖2-9 脊柱(2)脊柱的運動 脊柱的運動在相鄰兩椎骨之間是有限的，但整個脊柱的活動范圍較大，可作屈、伸、側屈、旋轉和環(huán)轉運動。脊柱各部的運動形式和范圍不同，這主要取決于關節(jié)突關節(jié)的方位和形狀、椎間盤的厚度、韌帶的位置及厚薄等。同時也與年齡、性別和鍛煉程度有關。在頸部，頸椎關節(jié)突的關節(jié)面略呈水平位，關節(jié)囊松弛，椎間盤較厚，故屈伸及旋轉運動的幅度較大。在胸部，胸椎與肋骨相連，椎間盤較薄，關節(jié)突的關節(jié)面呈冠狀位，棘突呈疊瓦狀，這些因素限制了胸椎的運動

22、，故活動范圍較小。在腰部，椎間盤最厚，屈伸運動靈活，關節(jié)突的關節(jié)面幾乎呈矢狀位，限制了旋轉運動。由于頸腰部運動靈活，故損傷也較多見。常見的脊柱變異與畸形脊柱裂 是一種先天性的椎管閉合不全。多由胚胎發(fā)生時兩側椎弓骨化中心融合不全，脊柱后正中線出現(xiàn)裂隙，即脊柱裂。椎管中的脊髓、脊膜等可由此膨出。脊柱裂多見于腰骶部。腰椎骶化和骶椎腰化 前者為第5腰椎與骶骨相融合，后者為第1骶椎不與第2骶椎融合，而類似腰椎。椎骨數目變異 椎骨數目可有異常，如胸椎可增至13個或減為11個，腰椎可增到6個或減為4個，骶椎可出現(xiàn)4 11個，尾椎可減為3個或完全缺如。(二)胸廓胸廓thorax 由12塊胸椎、12對肋、1塊胸

23、骨和它們之間的連結共同構成。它上窄，下寬，前后扁平，由于胸椎椎體前凸，水平切面上呈腎形。構成胸廓的主要關節(jié)有肋椎關節(jié)和胸肋關節(jié)。1.肋椎關節(jié)costovertebral joint肋骨與脊柱的連結包括肋頭和椎體的連結即肋頭關節(jié)，及肋結節(jié)和橫突的連結即肋橫突關節(jié)。這兩個關節(jié)在功能上是聯(lián)合關節(jié)，運動時肋骨沿肋頭至肋結節(jié)的軸線旋轉，使肋上升或下降，以增加或縮小胸廓的前后徑和橫徑，從而改變胸腔的容積有助于呼吸（圖2-10)。圖2-10 肋椎關節(jié)(1)肋頭關節(jié)joint of costal head 由肋頭的關節(jié)面與相鄰胸椎椎體邊緣的肋凹（常稱半關節(jié)面）構成，屬于微動關節(jié)，有肋頭幅狀韌帶和關節(jié)內韌帶加強

24、。(2)肋橫突關節(jié)costotransverse joint 由肋結節(jié)關節(jié)面與相應椎骨的橫突肋凹構成，也屬于微動關節(jié)。有肋橫突韌帶、囊韌帶、肋橫突上韌帶和肋橫突外側韌帶等加強。2.胸肋關節(jié)sternocostal joint由第27肋軟骨與胸骨相應的肋切跡構成，屬微動關節(jié)。第1肋與胸骨柄之間的連結是一種特殊的不動關節(jié)，第810肋軟骨的前端不直接與胸骨相連，而依次與上位肋軟骨形成軟骨間連結。因此，在兩側各形成一個肋弓，第11和12肋的前端游離于腹壁肌肉之中(圖2-11)。圖2-11 胸肋關節(jié)和胸鎖關節(jié)3.胸廓的整體觀及其運動 成人胸廓近似圓錐形，容納胸腔臟器。胸廓有上、下兩口和前、后、外側壁。胸

25、廓上口較小，由胸骨柄上緣、第1肋和第1胸椎椎體圍成，是胸腔與頸部的通道。由于胸廓上口的平面與第1肋的方向一致，向前下傾斜，故前部較低，胸骨柄上緣約平對第2胸椎體下緣。胸廓下口寬而不整，由第12胸椎、第12及第11對肋前端、肋弓和劍突圍成，膈肌封閉胸腔底。兩側肋弓在中線構成向下開放的胸骨下角。角的尖部有劍突，劍突又將胸骨下角分成了左、右劍肋角。劍突尖約平對第10胸椎下緣。胸廓前壁最短，由胸骨、肋軟骨及肋骨前端構成。后壁較長，由胸椎和肋角內側部分的肋骨構成。外側壁最長，由肋骨體構成。相鄰兩肋之間稱肋間隙（圖2-12）。圖2-12 胸廓（前面）胸廓除保護、支持功能外，主要參與呼吸運動。吸氣時，在肌作

26、用下，肋的前部抬高，伴以胸骨上升，從而加大了胸廓的前后徑。肋上提時，肋體向外擴展，加大胸廓橫徑，使胸腔容積增大。呼氣時，在重力和肌肉作用下，胸廓作相反的運動，使胸腔容積減小。胸腔容積的改變，促成了肺呼吸。 二、顱骨的連結顱骨的連結可分為纖維連結、軟骨連結和滑膜關節(jié)三種。(一)顱骨的纖維連結和軟骨連結各顱骨之間籍縫、軟骨和骨相連結，彼此之間結合較為牢固。顱蓋諸骨是在膜的基礎上骨化的，骨與骨之間留有薄層結締組織膜，構成縫。有冠狀縫、矢狀縫、人字縫和蝶頂縫等。隨著年齡的增長有的縫可發(fā)生骨化而成為骨性結合。顱底諸骨是在軟骨基礎上骨化的，骨與骨之間的連結是軟骨性的，如成年前蝶骨體后面與枕骨基底部之間的蝶

27、枕軟骨結合，此外，尚有蝶巖、巖枕軟骨結合等。隨著年齡的增長都先后骨化而成為骨性結合。(二)顱骨的滑膜關節(jié)顱骨的滑膜關節(jié)為顳下頜關節(jié)temporomandibular joint,又稱下頜關節(jié)，由下頜骨的下頜頭與顳骨的下頜窩和關節(jié)結節(jié)構成。其關節(jié)面表面覆蓋的是纖維軟骨。關節(jié)囊松弛，向上附著于下頜窩和關節(jié)結節(jié)的周圍，向下附著于下頜頸，囊外有外側韌帶加強。關節(jié)腔內有纖維軟骨構成的關節(jié)盤，呈橢圓形，上面如鞍狀，前凹后凸，與關節(jié)結節(jié)和下頜窩的形狀相對應。關節(jié)盤的周緣與關節(jié)囊相連，將關節(jié)腔分為上、下兩部分。關節(jié)囊的前份較薄弱，下頜關節(jié)易向前脫位（圖2-13）。圖2-13 顳下頜關節(jié)顳下頜關節(jié)屬于聯(lián)動關節(jié)，

28、兩側必須同時運動。下頜骨可作上提、下降、前進、后退和側方運動。其中，下頜骨的上提和下降運動發(fā)生在下關節(jié)腔，前進和后退運動發(fā)生在上關節(jié)腔，側方運動是一側的下頜頭對關節(jié)盤作旋轉運動，而對側的下頜頭和關節(jié)盤一起對關節(jié)窩作前進運動。張口是下頜體下降并伴有下頜頭和關節(jié)盤向前的運動，故大張口時，下頜體降向下后方，而下頜頭隨同關節(jié)盤滑至關節(jié)結節(jié)下方。如果張口過大且關節(jié)囊過分松弛時，下頜頭可滑至關節(jié)結節(jié)前方而不能退回關節(jié)窩，造成下頜關節(jié)脫位。手法復位時，必須先將下頜骨拉向下，超過關節(jié)結節(jié)，再將下頜骨向后推，才能將下頜頭納回下頜窩內。閉口則是下頜骨上提并伴下頜頭和關節(jié)盤一起滑回關節(jié)窩的運動。第三節(jié) 附肢骨連結附

29、肢的主要功能是支持和運動，故附肢骨的連結以滑膜關節(jié)為主。人類由于直立，上肢獲得了適于抓握和操作的很大活動度，因而上肢關節(jié)以靈活運動為主；下肢起著支持身體的重要作用，所以下肢關節(jié)以運動的穩(wěn)定為主。一、上肢骨的連結上肢骨的連結包括上肢帶的連結和自由上肢骨的連結。(一)上肢帶連結1.胸鎖關節(jié)sternoclavicular joint是上肢骨與軀干骨間連結的惟一關節(jié)。由鎖骨的胸骨端與胸骨的鎖切跡及第一肋軟骨的上面構成，屬于多軸關節(jié)。關節(jié)囊堅韌并由胸鎖前、后韌帶，鎖間韌帶、肋鎖韌帶等囊外韌帶加強。關節(jié)腔內有纖維軟骨構成的關節(jié)盤，將關節(jié)腔分為外上和內下兩部分。關節(jié)盤使關節(jié)頭和關節(jié)窩相適應，由于關節(jié)盤下緣

30、附著于第1肋軟骨，所以能阻止鎖骨向內上方脫位。胸鎖關節(jié)允許鎖骨外側端向前、向后運動20°30°角；向上、向下運動約60°角；繞冠狀軸作微小的旋轉和環(huán)轉運動。胸鎖關節(jié)的活動度雖小，但以此為支點擴大了上肢的活動范圍（圖2-14）。 2.肩鎖關節(jié)acromioclavicular joint由鎖骨的肩峰端與肩峰的關節(jié)面構成，屬于平面關節(jié)。是肩胛骨活動的支點。關節(jié)的上方有肩鎖韌帶加強，關節(jié)囊和鎖骨下方有堅韌的喙鎖韌帶連于喙突。腔內的關節(jié)盤常出現(xiàn)于關節(jié)上部，部分地分隔關節(jié)（完全分隔關節(jié)的情況罕見），關節(jié)活動度小。3.喙肩韌帶coracoacromial ligament為三

31、角形的扁韌帶，連于肩胛骨的喙突與肩峰之間，它與喙突、肩峰共同構成喙肩弓，架于肩關節(jié)上方，有防止肱骨頭向上脫位的作用(二)自由上肢骨連結1.肩關節(jié)shoulder joint由肱骨頭與肩胛骨關節(jié)盂構成，也稱盂肱關節(jié)，是典型的球窩關節(jié)。近似圓球的肱骨頭和淺而小的關節(jié)盂，雖然關節(jié)盂的周緣有纖維軟骨構成的盂唇來加深關節(jié)窩，仍僅能容納關節(jié)頭的1/4 1/3。肩關節(jié)的這種結構形狀增加了運動幅度，但也降低了關節(jié)的穩(wěn)定性，因此，關節(jié)周圍的肌肉、韌帶對其穩(wěn)固性起了重要作用(圖2-15)。肩關節(jié)囊薄而松弛，其肩胛骨端附著于關節(jié)盂的周緣，肱骨端附于肱骨解剖頸，在內側可達肱骨外科頸。關節(jié)囊的滑膜層可膨出形成滑液鞘或滑

32、膜囊，以利于肌腱的活動。肱二頭肌長頭腱就在結節(jié)間滑液鞘內穿過關節(jié)囊。關節(jié)囊的上壁有喙肱韌帶，從喙突根部至肱骨大結節(jié)前面，與岡上肌腱交織在一起并融入關節(jié)囊的纖維層。囊的前壁和后壁也有數條肌腱的纖維加入，以增加關節(jié)的穩(wěn)固性。囊的下壁最為薄弱，故肩關節(jié)脫位時，肱骨頭常從下分滑出，發(fā)生前下方脫位。肩關節(jié)為全身最靈活的關節(jié)，可作三軸運動，即冠狀軸上的屈和伸，矢狀軸上的收和展，垂直軸上旋內、旋外及環(huán)轉運動。臂外展超過40°60°角時，常伴隨胸鎖與肩鎖關節(jié)的運動及肩胛骨的旋轉運動，繼續(xù)抬高可達180°。肩關節(jié)的靈活也帶來了關節(jié)的易損，肩關節(jié)損傷的外科修復隨著新設計的人工替代物進

33、展，治療效果也得到不斷改善。無論是替換肱骨頭的半關節(jié)成形或包括關節(jié)盂在內的全關節(jié)修復，小心修復關節(jié)周圍肌腱、韌帶等是十分重要的2.肘關節(jié)elbow joint是由肱骨下端與尺、橈骨上端構成的復關節(jié)，包括三個關節(jié)：(1)肱尺關節(jié)humeroulnar joint由肱骨滑車和尺骨滑車切跡構成。(2)肱橈關節(jié)humeroradial joint由肱骨小頭和橈骨頭的關節(jié)凹構成。(3)橈尺近側關節(jié)proximal radioulnar joint由橈骨環(huán)狀關節(jié)面和尺骨橈切跡構成。上述3個關節(jié)包在一個關節(jié)囊內，肘關節(jié)囊前、后壁薄而松弛，兩側壁厚而緊張，并有韌帶加強。囊的后壁最薄弱，常見橈、尺兩骨向后脫位，

34、移向肱骨的后上方(圖2-16)。圖2-16 肘關節(jié)肘關節(jié)的韌帶有：(1)橈側副韌帶radial collateral ligament位于囊的橈側，由肱骨外上髁向下擴展，止于橈骨環(huán)狀韌帶。(2)尺側副韌帶ulnar collateral ligament位于囊的尺側，由肱骨內上髁向下呈扇形擴展，止于尺骨滑車切跡內側緣。(3)橈骨環(huán)狀韌帶annular ligament of radius位于橈骨環(huán)狀關節(jié)面的周圍，兩端附著于尺骨橈切跡的前、后緣，與尺骨橈切跡共同構成一個上口大、下口小的骨纖維環(huán)容納橈骨頭，防止橈骨頭脫出。幼兒4歲以前，橈骨頭尚在發(fā)育之中，環(huán)狀韌帶松弛，在肘關節(jié)伸直位猛力牽拉前臂時

35、，橈骨頭易被環(huán)狀韌帶卡住，或環(huán)狀韌帶部分夾在肱橈骨之間，從而發(fā)生橈骨小頭半脫位。 肘關節(jié)的運動以肱尺關節(jié)為主，允許作屈、伸運動，尺骨在肱骨滑車上運動，橈骨頭在肱骨小頭上運動。因肱骨滑車的內側緣更為向前下突出，超過外側緣約6mm，使關節(jié)的運動軸斜向下內，當伸前臂時，前臂偏向外側，與臂形成約163°的“提攜角”。肘關節(jié)的提攜角使關節(jié)處于伸位時，前臂遠離正中線，增大了運動幅度；關節(jié)處于屈位時，前臂貼近正中線，有利于生活和勞動的操作。肱橈關節(jié)能作屈、伸和旋前、旋后運動，橈尺近側關節(jié)與橈尺遠側關節(jié)聯(lián)合可使前臂旋前和旋后。肱骨內、外上髁和尺骨鷹嘴都易在體表捫及。當肘關節(jié)伸直時，此三點位于一條直線

36、上，當肘關節(jié)屈至90°時，此三點的連線構成一尖端朝下的等腰三角形。肘關節(jié)發(fā)生脫位時，鷹嘴移位，三點位置關系發(fā)生改變。而肱骨髁上骨折時，三點位置關系不變3.橈尺連結橈、尺骨借橈尺近側關節(jié)、橈尺遠側關節(jié)和前臂骨間膜相連。(1)前臂骨間膜interosseous membrane of forearm 連結尺骨和橈骨的骨間緣之間的堅韌纖維膜。纖維方向是從橈骨斜向下內達尺骨。當前臂處于旋前或旋后位時，骨間膜松弛。前臂處于半旋前位時，骨間膜最緊張，這也是骨間膜的最大寬度。因此，處理前臂骨折時，應將前臂固定于半旋前或半旋后位，以防骨間膜攣縮，影響前臂愈后的旋轉功能(圖2-17)。圖2-17 前臂

37、骨的連結(2)橈尺近側關節(jié)（見肘關節(jié)）(3)橈尺遠側關節(jié)distal radioulnar joint由尺骨頭環(huán)狀關節(jié)面構成關節(jié)頭，由橈骨的尺切跡及自下緣至尺骨莖突根部的關節(jié)盤共同構成關節(jié)窩。關節(jié)盤為三角形纖維軟骨板，將尺骨頭與腕骨隔開。關節(jié)囊松弛，附著于關節(jié)面和關節(jié)盤周緣。橈尺近側和遠側關節(jié)是聯(lián)動關節(jié)，前臂可作旋轉運動，其旋轉軸為通過橈骨頭中心至尺骨頭中心的連線。運動時，橈骨頭在原位自轉，而橈骨下端連同關節(jié)盤圍繞尺骨頭旋轉，實際上只是橈骨作旋轉運動。當橈骨轉至尺骨前方并與之相交叉時，手背向前，稱為旋前；與此相反的運動，即橈骨轉回到尺骨外側，稱為旋后。4.手關節(jié)joints of hand包括

38、橈腕關節(jié)、腕骨間關節(jié)、腕掌關節(jié)、掌骨間關節(jié)、掌指關節(jié)和手指骨間關節(jié)（圖2-18）。(1)橈腕關節(jié)radiocarpal joint又稱腕關節(jié)wrist joint，是典型的橢圓關節(jié)。由手的舟骨、月骨和三角骨的近側關節(jié)面作為關節(jié)頭，橈骨的腕關節(jié)面和尺骨頭下方的關節(jié)盤作為關節(jié)窩而構成。關節(jié)囊松弛，關節(jié)的前、后和兩側均有韌帶加強，其中掌側韌帶最為堅韌，所以腕的后伸運動受限。橈腕關節(jié)可作屈、伸、展、收及環(huán)轉運動。(2)腕骨間關節(jié)intercarpal joint為相鄰各腕骨之間構成的關節(jié)，可分為近側列腕骨間關節(jié)、遠側列腕骨間關節(jié)和兩列腕骨之間的腕中關節(jié)。各腕骨之間借韌帶連結成一整體，各關節(jié)腔彼此相通，

39、只能作輕微的滑動和轉動，屬微動關節(jié)。腕骨間關節(jié)和橈腕關節(jié)的運動通常是一起進行的，并受相同肌肉的作用。(3)腕掌關節(jié)carpometacarpal joint由遠側列腕骨與5個掌骨底構成。除拇指和小指的腕掌關節(jié)外，其余各指的腕掌關節(jié)運動范圍極小。拇指腕掌關節(jié)carpometacarpal joint of thumb，由大多角骨與第1掌骨底構成，屬于鞍狀關節(jié)，為人類及靈長目動物所特有。關節(jié)囊厚而松弛，可作屈、伸、收、展、環(huán)轉和對掌運動。由于第1掌骨的位置向內側旋轉了近90°，故拇指的屈、伸運動發(fā)生在冠狀面上，即拇指在手掌平面上向掌心靠攏為屈，離開掌心為伸。而拇指的收、展運動發(fā)生在矢狀面

40、上，即拇指在與手掌垂直的平面上離開示指為展，靠攏示指為收。對掌運動則是拇指向掌心、拇指尖與其余四指尖掌側面相接觸的運動。這一運動加深了手掌的凹陷，是人類進行握持和精細操作時所必需的主要動作。(4)掌骨間關節(jié)intermetacarpal joint是第2 5掌骨底相互之間的平面關節(jié)，其關節(jié)腔與腕掌關節(jié)腔交通。(5)掌指關節(jié)metacarpophalangeal joint共5個，由掌骨頭與近節(jié)指骨底構成。關節(jié)囊薄而松弛，其前、后有韌帶增強，掌側韌帶較堅韌，并含有纖維軟骨板。囊的兩側有側副韌帶，從掌骨頭兩側向遠側延伸附于指骨底兩側，此韌帶在屈指時緊張，伸指時松弛。當指處于伸位時，掌指關節(jié)可作屈、

41、伸、收、展及環(huán)轉運動，環(huán)轉運動因受韌帶限制，幅度小。當掌指關節(jié)處于屈位時，僅允許作屈、伸運動。手指的收、展是以通過中指的正中線為準的，向中線靠攏是收，遠離中線是展。當手握拳時，掌指關節(jié)顯露于手背的凸出處是掌骨頭。(6)指骨間關節(jié)interphalangeal joint共9個，由各指相鄰兩節(jié)指骨的底和滑車構成，是典型的屈戍關節(jié)。關節(jié)囊松弛，兩側有韌帶加強，只能作屈、伸運動。指屈曲時，指背凸出的部分是指骨滑車。二、下肢骨的連結下肢的主要功能是支持體重和運動，以及維持身體的直立姿勢。下肢骨的形態(tài)結構為適應功能需要而變得更粗大強壯，適于支撐和抗拒機械重力，內部的骨小梁構造也呈現(xiàn)出特殊的重力線排列模式

42、。髖骨則為適應女性分娩，其形態(tài)結構也表現(xiàn)出性別的差異。人的直立姿勢使身體重心移至脊柱前方。在髖關節(jié)水平，身體重心則位于髖關節(jié)后方和第2骶椎之前，以抵消重力所致的軀干前傾。重力線自此經兩膝及踝關節(jié)之前，在踝部則通過足舟骨。由于股骨頸的傾斜和股骨在垂線的角度，使膝、脛骨和足都十分靠近重力線。因此當行走時，在支撐腿上對維持重心的能量消耗最小，使離地腿有足夠的向前擺動，以增加步幅長度。下肢關節(jié)在結構上的牢固是通過關節(jié)面的形態(tài)、關節(jié)囊韌帶的粗細、數量和關節(jié)周圍肌肉的大小和強度來獲得的。下肢骨的連結包括下肢帶的連結和自由下肢骨的連結。(一)下肢帶連結1.骶髂關節(jié)sacroiliac joint由骶骨和髂骨

43、的耳狀面構成，關節(jié)面凸凹不平，彼此結合十分緊密。關節(jié)囊緊張有骶髂前、后韌帶加強。關節(jié)后上方尚有骶髂骨間韌帶充填和連結。骶髂關節(jié)具有相當大的穩(wěn)固性，以適應支持體重的功能。妊娠婦女其活動度可稍增大。2.髖骨與脊柱間的韌帶連結髖骨與脊柱之間常借下列韌帶加固：(1)髂腰韌帶iliolumbar ligament強韌肥厚，由第5腰椎橫突橫行放散至髂嵴的后上部。(2)骶結節(jié)韌帶sacrotuberous ligament位于骨盆后方，起自骶、尾骨的側緣，呈扇形，集中附著于坐骨結節(jié)內側緣。(3)骶棘韌帶sacrospinous ligament位于骶結節(jié)韌帶的前方，起自骶、尾骨側緣，呈三角形，止于坐骨棘，其

44、起始部為骶結節(jié)韌帶所遮掩。骶棘韌帶與坐骨大切跡圍成坐骨大孔，骶棘韌帶、骶結節(jié)韌帶和坐骨小切跡圍成坐骨小孔，有肌肉、血管和神經等從盆腔經坐骨大、小孔達臀部和會陰(圖2-19，20)。3.恥骨聯(lián)合pubic symphysis由兩側恥骨聯(lián)合面借纖維軟骨構成的恥骨間盤連結構成。恥骨間盤中往往出現(xiàn)一矢狀位的裂隙，女性較男性的厚，裂隙也較大，孕婦和經產婦尤為顯著。在恥骨聯(lián)合的上、下方分別有連結兩側恥骨的恥骨上韌帶和恥骨弓狀韌帶。恥骨聯(lián)合的活動甚微，但在分娩過程中，恥骨間盤中的裂隙增寬，以增大骨盆的徑線(圖2-21)。圖2-21 恥骨聯(lián)合（冠狀切面）4.髖骨的固有韌帶亦即閉孔膜obturator memb

45、rane，它封閉閉孔并為盆內外肌肉提供附著。膜的上部與閉孔溝圍成閉膜管obturator canal，有神經、血管通過。5.骨盆pelvis由左右髖骨和骶、尾骨以及其間的骨連結構成。人體直立時，骨盆向前傾斜，兩側髂前上棘與兩恥骨結節(jié)位于同一冠狀面內，此時，尾骨尖與恥骨聯(lián)合上緣位于同一水平面上。骨盆可由骶骨岬向兩側經弓狀線、恥骨梳、恥骨結節(jié)至恥骨聯(lián)合上緣構成的環(huán)形界線，分為上方的大骨盆又稱假骨盆，和下方的小骨盆又稱真骨盆。大骨盆greater pelvis，由界線上方的髂骨翼和骶骨構成。由于骨盆向前傾斜狀，故大骨盆幾乎沒有前壁。小骨盆lesser pelvis，是大骨盆向下延伸的骨性狹窄部，可分

46、為骨盆上口、骨盆下口和骨盆腔。骨盆上口由上述界線圍成，呈圓形或卵圓形。骨盆下口由尾骨尖、骶結節(jié)韌帶、坐骨結節(jié)、坐骨支、恥骨下支和恥骨聯(lián)合下緣圍成，呈菱形。兩側坐骨支與恥骨下支連成恥骨弓，它們之間的夾角稱為恥骨下角。骨盆上、下口之間的腔稱為骨盆腔。骨盆腔也稱為固有盆腔，該腔內有直腸、膀胱和部分生殖器官。骨盆腔是一前壁短，側壁和后壁較長的彎曲通道，其中軸為骨盆軸，分娩時，胎兒循此軸娩出。圖2-22 骨盆的力傳導方向骨盆是軀干與自由下肢骨之間的骨性成分，起著傳導重力和支持、保護盆腔臟器的作用。人體直立時，體重自第5腰椎、骶骨經兩側的骶髂關節(jié)、髖臼傳導至兩側的股骨頭，再由股骨頭向下到達下肢，這種弓形力

47、傳遞線稱為股骶弓。當人在坐位時，重力由骶髂關節(jié)傳導至兩側坐骨結節(jié)，此種弓形的力傳遞線稱為坐骶弓。骨盆前部還有兩條約束弓，以防止上述兩弓向兩側分開。一條在恥骨聯(lián)合處連結兩側恥骨上支，可防止股骶弓被壓擠。另一條為兩側坐骨支和恥骨下支連成的恥骨弓，能約束坐骶弓不致散開。約束弓不如重力弓堅強有力，外傷時，約束弓的恥骨上支較下支更易骨折 骨盆的位置可因人體姿勢不同而變動。人體直立時，骨盆向前傾斜，骨盆上口的平面與水平面構成約50°55°的角（女性可為60°），稱為骨盆傾斜度。骨盆傾斜度的增減將影響脊柱的彎曲，如傾斜度增大，則重心前移，必然導致腰曲前凸增大。反之則腰曲減小。骨

48、盆的性差 在人的全身骨骼中，男女骨盆的性差別最為顯著，甚至在胎兒時期的恥骨弓就有明顯性差。骨盆的性差與其功能有關，雖然骨盆的主要功能是運動，但女性骨盆還要適合分娩的需要。因此，女性骨盆外形短而寬，骨盆上口近似圓形，較寬大，骨盆下口和恥骨下角較大，女性恥骨下角可達90°100,男性則為70°75°（圖2-23）。(二)自由下肢骨連結1.髖關節(jié)hip joint由髖臼與股骨頭構成，屬球窩關節(jié)。髖臼的周緣附有纖維軟骨構成的髖臼唇acetabular labrum，以增加髖臼的深度。髖臼切跡被髖臼橫韌帶封閉，使半月形的髖臼關節(jié)面擴大為環(huán)形以緊抱股骨頭。髖臼窩內充填有脂肪組

49、織（圖2-24）。圖2-24 髖關節(jié)髖關節(jié)的關節(jié)囊堅韌致密，向上附著于髖臼周緣及橫韌帶，向下附著于股骨頸，前面達轉子間線，后面包罩股骨頸的內側2/3（轉子間嵴略上方處）。使股骨頸骨折有囊內、囊外骨折之分。關節(jié)囊周圍有多條韌帶加強：(1)髂股韌帶iliofemoral ligament：最為強健，起自髂前下棘，呈人字形向下經囊的前方止于轉子間線。可限制大腿過伸，對維持人體直立姿勢有很大作用。(2)股骨頭韌帶ligament of the head of the femur：位于關節(jié)內，連結股骨頭凹和髖臼橫韌帶之間，為滑膜所包被，內含營養(yǎng)股骨頭的血管。當大腿半屈并內收時，韌帶緊張，外展時韌帶松弛。

50、(3)恥股韌帶pubofemoral ligament：由恥骨上支向外下于關節(jié)囊前下壁與髂股韌帶的深部融合?？上拗拼笸鹊耐庹辜靶膺\動。(4)坐股韌帶ischiofemoral ligament：加強關節(jié)囊的后部，起自坐骨體，斜向外上與關節(jié)囊融合，附著于大轉子根部。可限制大腿的旋內運動。(5)輪匝帶：是關節(jié)囊的深層纖維圍繞股骨頸的環(huán)形增厚，可約束股骨頭向外脫出。髖關節(jié)可作三軸的屈、伸、展、收、旋內、旋外以及環(huán)轉運動。由于股骨頭深藏于髖臼內，關節(jié)囊相對緊張而堅韌，又受多條韌帶限制，其運動幅度遠不及肩關節(jié)，但具有較大的穩(wěn)固性，以適應其承重和行走的功能。髖關節(jié)囊的后下部相對較薄弱，脫位時，股骨頭易向

51、下方脫出（圖2-252.膝關節(jié)knee joint由股骨下端、脛骨上端和髕骨構成，是人體最大最復雜的關節(jié)。髕骨與股骨的髕面相接，股骨的內、外側髁分別與脛骨的內、外側髁相對。膝關節(jié)的關節(jié)囊薄而松弛，附著于各關節(jié)面的周緣，周圍有韌帶加固，以增加關節(jié)的穩(wěn)定性。主要韌帶有：(1)髕韌帶patellar ligament為股四頭肌腱的中央部纖維索，自髕骨向下止于脛骨粗隆。髕韌帶扁平而強韌，其淺層纖維越過髕骨連于股四頭肌腱。(2)腓側副韌帶fibular collateral ligament為條索狀堅韌的纖維索，起自股骨外上髁，向下延伸至腓骨頭。韌帶表面大部分被股二頭肌腱所遮蓋，與外側半月板不直接相連。

52、(3)脛側副韌帶tibial collateral ligament呈寬扁束狀，位于膝關節(jié)內側后份。起自股骨內上髁，向下附著于脛骨內側髁及相鄰骨體，與關節(jié)囊和內側半月板緊密結合。脛側副韌帶和腓側副韌帶在伸膝時緊張，屈膝時松弛，半屈膝時最松弛。因此，在半屈膝位允許膝關節(jié)作少許旋內和旋外運動。(4)腘斜韌帶obligue popliteal ligament由半膜肌腱延伸而來，起自脛骨內側髁，斜向外上方，止于股骨外上髁，部分纖維與關節(jié)囊融合，可防止膝關節(jié)過伸。 (5)膝交叉韌帶cruciate ligaments位于膝關節(jié)中央稍后方，非常強韌，由滑膜襯覆，可分為前、后兩條。前交叉韌帶anterio

53、r cruciate ligament，起自脛骨髁間隆起的前方內側，與內、外側半月板的前角愈著，斜向后上方外側，纖維呈扇形附著于股骨外側髁的內側。后交叉韌帶posterior cruciate ligament，較前交叉韌帶短而強韌，并較垂直。起自脛骨髁間隆起的后方，斜向前上方內側，附著于股骨內側髁的外側面（圖2-26，27）。圖2-26 膝關節(jié)（前面）圖2-27 膝關節(jié)（后面）膝交叉韌帶牢固地連結股骨和脛骨，可限制脛骨沿股骨向前、后移位。前交叉韌帶在伸膝時最緊張，能限制脛骨前移。后交叉韌帶在屈膝時最緊張，可限制脛骨后移。膝關節(jié)囊的滑膜層是全身關節(jié)中最寬闊最復雜的，附著于該關節(jié)各骨的關節(jié)面周緣

54、，覆蓋關節(jié)內除了關節(jié)軟骨和半月板以外的所有結構。滑膜在髕骨上緣的上方，向上突起形成長5cm左右的髕上囊于股四頭肌腱和股骨體下部之間。在髕骨下方的中線兩側，部分滑膜層突向關節(jié)腔內，形成一對翼狀襞alar folds，襞內含有脂肪組織，充填關節(jié)腔內的空隙。還有不與關節(jié)腔相通的滑液囊，如位于髕韌帶與脛骨上端之間的髕下深囊。半月板menisci，是墊在股骨內、外側髁與脛骨內、外側髁關節(jié)面之間的兩塊半月形纖維軟骨板，分別稱為內、外側半月板。內側半月板medial meniscus，較大，呈“C”形，前端窄后份寬，外緣與關節(jié)囊及脛側副韌帶緊密相連。外側半月板lateral meniscus，較小，近似“O

55、”形，外緣亦與關節(jié)囊相連（圖2-28）。圖2-28 膝關節(jié)內韌帶和軟骨半月板上面凹陷，下面平坦，外緣厚，內緣薄，兩端借韌帶附著于脛骨髁間隆起。周圍區(qū)有來自關節(jié)囊的毛細血管袢分布，內側區(qū)域相對無血管。半月板使關節(jié)面更為相適，也能緩沖壓力，吸收震蕩，起彈性墊的作用。半月板還增大了關節(jié)窩的深度，又能連同股骨髁一起對脛骨作旋轉運動。半月板的位置隨著膝關節(jié)的運動而改變，屈膝時，半月板滑向后方，伸膝時滑向前方。在半屈膝旋轉小腿時，一個半月板滑向前，另一個滑向后。例如，伸膝時，脛骨兩髁連同半月板，沿著股骨兩髁的關節(jié)面，自后向前滑動。由于股骨兩髁關節(jié)面后部的曲度較下部的大，所以在伸的過程中，股骨兩髁與脛骨兩髁

56、的接觸面積逐漸增大，與此相應，兩個半月板也逐漸向前方滑動。由于半月板隨膝關節(jié)運動而移動，當膝關節(jié)在急驟強力動作時，常造成半月板損傷。例如，當急劇伸小腿并作強力旋轉（如踢足球）時，半月板尚未來得及前滑，被膝關節(jié)上、下關節(jié)面擠住，即可發(fā)生半月板擠傷或破裂。由于內側半月板與關節(jié)囊及脛側副韌帶緊密相連，因而內側半月板損傷的機會較多。關節(jié)內的結構損傷或紊亂多采用關節(jié)鏡來進行診斷或治療。膝關節(jié)作為表淺的、易受損傷的大關節(jié)，且在前、內、外側三面沒有重要的神經、血管結構，最適于關節(jié)鏡的應用。3.脛腓連結脛、腓兩骨之間的連結緊密，上端由脛骨外側髁與腓骨頭構成微動的脛腓關節(jié)，兩骨干之間有堅韌的小腿骨間膜相連，下端借脛腓前、后韌帶構成堅強的韌帶連結。小腿兩骨間的活動度甚小。4.足關節(jié)joints of foot包括距小腿（踝）關節(jié)、跗骨間關節(jié)、跗跖關節(jié)、跖骨間關節(jié)、跖趾關節(jié)和趾骨間關節(jié)。(1)距小腿關節(jié)talocrural joint亦稱踝關節(jié)ankle joint，由脛、腓骨的下端與距骨滑車構成，近似單軸的屈戌關節(jié)，在足背屈或跖屈時，其旋轉軸是可變的。踝關節(jié)的關節(jié)囊附著于各關節(jié)面的周圍，囊的前、后壁薄而松弛，兩側有韌帶增厚加強。內側有內側韌帶medial ligament（或稱三角韌帶），為堅韌的三角形纖維索，起自內踝尖，向下呈扇形展開，