基于分子標(biāo)志物檢測技術(shù)的NSCLC精準(zhǔn)治療實踐PPT課件

1、杭州第一醫(yī)院基于分子標(biāo)志物檢測技術(shù)的 NSCLC 精準(zhǔn)治療實踐林能明 杭州市第一人民醫(yī)院 杭州市轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心杭州第一醫(yī)院 生物標(biāo)記物(Biomarker)是近年來隨著免疫學(xué)、分子生物學(xué)和基因組學(xué)技術(shù)的發(fā)展而提出的一類與細(xì)胞生長、增殖、疾病發(fā)生等有關(guān)的標(biāo)志物。生物標(biāo)志物能反映正常生理過程或病理過程或?qū)χ委煾深A(yù)的藥物反應(yīng)，在早期診斷、疾病預(yù)防、藥物靶點確定、藥物反應(yīng)以及其他方面發(fā)揮作用。尋找和發(fā)現(xiàn)有價值的生物標(biāo)記物已經(jīng)成為目前腫瘤領(lǐng)域研究的一個重要熱點。杭州第一醫(yī)院基于分子標(biāo)志物的腫瘤靶向治療EGFR突變突變患者給患者給予予EGFR TKI治療；治療；ALK（+）、）、ROS1（+）患者，）患

2、者，給予給予克唑替尼治克唑替尼治療療。針對微環(huán)境針對微環(huán)境的有抗血管生存的有抗血管生存治療，貝劃單抗治療，貝劃單抗聯(lián)合化療一線用聯(lián)合化療一線用于晚期肺腺癌患于晚期肺腺癌患者。者。針對針對Her-2通路通路的有赫賽汀的有赫賽?。会樶槍ER2和和HER1通路通路的有的有拉帕替拉帕替尼尼。針對針對EGFR通路的通路的有西妥西單抗有西妥西單抗；針對針對VEGF的有的有貝貝伐伐單抗。單抗。針對針對VEGFR-2的的有雷莫蘆單抗有雷莫蘆單抗 (ramucirumab)；針對針對Her-2通路通路的有赫賽汀。的有赫賽汀。非小細(xì)胞肺癌的靶向治療乳腺癌的靶向治療腸癌的靶向治療胃癌的靶向治療杭州第一醫(yī)院靶基因

3、檢測是實現(xiàn)精準(zhǔn)個體化治療的關(guān)鍵靶人群臨床獲益l延長有效率l延長生存l改善生活質(zhì)量靶向治療：有明確的靶向目的基因的藥物、靶人群及有效的檢測方法。而準(zhǔn)確的檢測是實現(xiàn)精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)與關(guān)鍵敏感高效的驅(qū)動基因檢測靶向目的基因藥物杭州第一醫(yī)院期（IA - IB）：手術(shù)，IA不需要輔助化療，IB有高危因素患者可以考慮手術(shù)后輔助化療II期：手術(shù)+手術(shù)后輔助化療III期：手術(shù)、放療及化療相結(jié)合的多學(xué)科綜合治療IV期：藥物治療為主，如有EGFR突變或ALK（+）患者，優(yōu)先考慮靶向治療基于臨床分期的經(jīng)典NSCLC治療方案杭州第一醫(yī)院驅(qū)動基因分型成就NSCLC個體化精準(zhǔn)治療l肺癌分期從組織分型到分子分型的變革，以EG

4、FR突變?yōu)榇淼腡KI治療是靶向治療前驅(qū)與典范l易瑞沙對EGFR突變患者受益率達(dá)71.2%，效果明顯優(yōu)于化療，對無突變患者受益率僅為1.1%Li TH et al. J Clin Oncol 2013 31 1039-1049杭州第一醫(yī)院作為金標(biāo)準(zhǔn)的組織靶基因檢測亦存在局限性一、ctDNA檢測技術(shù)杭州第一醫(yī)院外周血中游離腫瘤DNA的來源患者血漿中的游離DNA大約是正常人的10倍ctDNA (Circulating Tumor DNA )主要由凋亡和壞死的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生，以及腫瘤細(xì)胞分泌的外排物，其遺傳學(xué)特性與腫瘤基因組DNA相似ctDNA檢測杭州第一醫(yī)院研究項目情況樣本量血液樣本檢測方法外周血突

5、變率腫瘤組織突變率突變陽性檢出一致性與預(yù)后的相關(guān)性Bai etal230血漿DHPLC34.3%33.5%79.7%外周血EGFR突變預(yù)示對TKI良好的ORR與PFSRosell SLCG 研究 2009 NEJM164血清PCR59.1%100%59.1%外周血EGFR突變與不良的預(yù)后有關(guān)IPASS 2012 JTO194(91例有腫瘤組織)血清DxS ARMS23.7%61.5%假陽性1%; 假陰性56.9%外周血EGFR突變患者與ORR/PFS顯著相關(guān)Yam 2012 JTO51(37例有腫瘤組織)血漿EGFR array90.2%86.5%97.3%TKI治療進(jìn)展時44%伴有耐藥突變F

6、ASTACT 2015 CCR238配對樣本血漿Cobas 33.6%43.7%88%血漿EGFR突變是生存結(jié)果的有力預(yù)測因素組織與血液配對標(biāo)本EGFR突變的研究回顧ctDNA檢測杭州第一醫(yī)院外周血（DHPLC）檢測與組織檢測EGFR突變及其與TKI靶向藥物治療的療效外周血（ARMS）檢測與組織檢測EGFR突變及其與TKI靶向藥物治療的療效外周血檢測EGFR突變與TKI治療療效Mok T, et al. 2013 Lancet OncologyBai , et al. J.Clin.Oncol:2009 Overall SurvivalctDNA檢測杭州第一醫(yī)院ARMS技術(shù)：血液ctDNA基因

7、檢測ctDNA檢測杭州第一醫(yī)院非小細(xì)胞肺癌EGFR突變陽性患者經(jīng)TKI治療失敗后血漿游離腫瘤DNA中T790M突變頻率及豐度的前瞻性觀察研究 多中心研究 PI: 馬勝林教授 研究發(fā)起方：杭州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)ctDNA檢測杭州第一醫(yī)院TKI治療失敗的不同臨床模式下的耐藥分子模型科學(xué)問題：耐藥的分子模式尚未明確研究方法：ARMS檢測技術(shù)結(jié)合ddPCR技術(shù)研究目的:非小細(xì)胞肺癌EGFR突變陽性患者經(jīng)TKI治療失敗后，觀察：l血漿游離腫瘤DNA中T790M突變頻率及豐度l不同進(jìn)展模式下突變頻率及豐度的差異ctDNA檢測杭州第一醫(yī)院男性或女性患者（18歲）組織或細(xì)胞學(xué)確診NSCLCTKI治療前為III

8、B-IV期TKI治療有效后出現(xiàn)PD（符合Jackman耐藥標(biāo)準(zhǔn)）取外周血5ml X 4管 收集患者臨床病理資料 記錄腫瘤不同進(jìn)展模式 無癥狀疾病進(jìn)展 有癥狀疾病進(jìn)展a) 胸內(nèi)局部進(jìn)展b) 顱內(nèi)進(jìn)展c) 其它進(jìn)展 ARMS法檢測ddPCR法檢測主要指標(biāo)：觀察TKI治療失敗后患者血漿游離腫瘤DNA中T790M突變頻率及豐度，并比較不同進(jìn)展模式下突變頻率及豐度的差異次要指標(biāo)：評估T790M突變頻率及豐度與患者臨床病理特征的相關(guān)性篩選入組入組后處理T790M突變檢測結(jié)果分析數(shù)據(jù)分析研究方案N300ctDNA檢測杭州第一醫(yī)院ctDNA檢測杭州第一醫(yī)院l現(xiàn)有方法血液檢測特異性90%以上 假陽性率低l但靈敏

9、度從43-100%不一 尚有提升的空間l對現(xiàn)有方法的進(jìn)一步優(yōu)化, 探索高靈敏度的檢測方法, 以提高血液檢測的靈敏度l積累前瞻性的臨床研究數(shù)據(jù),以進(jìn)一步推動血液檢測在臨床的應(yīng)用l實現(xiàn)動態(tài)實時血液活檢, 更好預(yù)測療效或耐藥是方向小 結(jié) (1)ctDNA檢測杭州第一醫(yī)院l 經(jīng)驗性多藥聯(lián)合方案，方案的合理、有效性無法預(yù)見。l 同病不同治、同人不同治如何判定？l 在取得療效的同時，如何避免或減輕副作用？l 成本和療益相關(guān)性不好，加重國家和個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腫瘤個體化治療越來越受到臨床醫(yī)生、患者及其家庭的關(guān)注傳統(tǒng)化療的困境與挑戰(zhàn)二、CD-DST技術(shù)（膠滴腫瘤藥敏檢測技術(shù)）杭州第一醫(yī)院MTT/ATP-TCAAn

10、ti-cancer drugCancer cellsmediumHDRA medium a piece of tumor tissueCollagen spongeAnti-cancer drug原代培養(yǎng)成功率、試驗成功率低藥物接觸濃度過高 真陽性率低 （藥敏試驗判斷為敏感的抗癌藥物實際臨床效果不顯著）無法區(qū)分混在一起的成纖維細(xì)胞和癌細(xì)胞缺乏臨床驗證數(shù)據(jù)CD-DST技術(shù)傳統(tǒng)體外抗癌藥物敏感性試驗的問題點杭州第一醫(yī)院新型體外抗癌藥物敏感性試驗幫助化療藥物選擇Collagen gel dropletWaste matternutritionCD-DST Anti-cancer drugCancer

11、 cellsmedium新型體外抗癌藥物敏感性試驗方法：CD-DST法CD-DST技術(shù)杭州第一醫(yī)院CD-DST技術(shù)實現(xiàn)個體化化療方案制定方法要點 體外藥物敏感性檢測技術(shù) 膠原凝膠液滴包埋技術(shù) 原代腫瘤細(xì)胞三維維培養(yǎng) 在凝膠滴外添加藥物 圖像分析系統(tǒng)檢測流程CD-DST技術(shù)檢測流程杭州第一醫(yī)院21對象：stage II-IIIB非小細(xì)胞肺癌病例根治手術(shù)術(shù)后輔助化療CD-DST試驗versusCD-DST藥敏試驗未發(fā)現(xiàn)敏感藥物患者使用標(biāo)準(zhǔn)藥物化療 CDDP+VNR or CBDAC+PACCD-DST藥敏試驗有敏感藥物患者使用敏感藥物化療(pt-based)CDDP+VNR CDDP+TXT CD

12、DP+GEM CBDCA+PACCBDCA+GEM大阪府立成人病中心呼吸器外科非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療CD-DST技術(shù)杭州第一醫(yī)院2202004006008000.00.20.40.60.81.0Days after operation大阪府立成人病中心呼吸外科腫瘤內(nèi)科治治療療方案方案； ；CDDP+VNRCDDP+DOCCBDCA+PACCDDP+GEMA群：藥物高敏感性患者群 (n=24)B群：藥物低敏感性患者群 (n=17)2年無復(fù)發(fā)生存率A群75% vs P=0.05B群31%復(fù)發(fā)幾率降低對象：p-Stage II-IIIB 非小細(xì)胞肺癌切除病例P=0.05PFS非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化

13、療CD-DST技術(shù)杭州第一醫(yī)院lCD-DST技術(shù)采用膠原凝膠三維立體及無血清培養(yǎng)體系，從技術(shù)原理上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)體外抗癌藥物敏感性試驗法的缺陷，可較客觀的再現(xiàn)體內(nèi)的藥物敏感性。l目前有大量關(guān)于CD-DST指導(dǎo)化療預(yù)后改善的臨床驗證數(shù)據(jù)，并應(yīng)用于臨床。l在非臨床領(lǐng)域，CD-DST技術(shù)可應(yīng)用于抗腫瘤新藥的研發(fā)及新型藥敏標(biāo)志物的篩選等。小 結(jié) (2)CD-DST技術(shù)杭州第一醫(yī)院腫瘤實時監(jiān)測的困難與挑戰(zhàn)如何有效的監(jiān)測，使用什么手段進(jìn)行監(jiān)測？三、CTC檢測杭州第一醫(yī)院腫瘤實時監(jiān)測的意義Nature Medicine Volume: 19, 14501464方面一：監(jiān)測腫瘤動態(tài)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)方面二：

14、療效的及時評價，耐藥及機(jī)制的檢測，及時調(diào)整并選擇有效治療方案癌前病變原發(fā)腫瘤局部寡轉(zhuǎn)移廣泛轉(zhuǎn)移CTC檢測杭州第一醫(yī)院循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)l 實體瘤或轉(zhuǎn)移灶釋放進(jìn)入外周血循環(huán)的腫瘤細(xì)胞l 在外周血循環(huán)中大多數(shù)短期內(nèi)發(fā)生凋亡，或被吞噬，極少數(shù)高度活力與轉(zhuǎn)移潛能的存活下來發(fā)展為轉(zhuǎn)移灶l 腫瘤細(xì)胞進(jìn)入外周血循環(huán)是發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移先決條件，外周血中檢測到腫瘤細(xì)胞預(yù)示著發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能Cancer Res. 2003;63: 3805-11.；Breast Cancer Res. 2009;11:R46.；Am J Pathol. 2011;178:989-96.CTC檢測杭州第一醫(yī)院美國FDA相繼批準(zhǔn)C

15、ellSearch用于前列腺癌、結(jié)直腸癌患者的預(yù)后評估1986年2004年2007/2008年2012年1986年Thomas Ashworth首次在1例轉(zhuǎn)移性癌癥患者血液中觀察到CTC美國FDA批準(zhǔn)CellSearch用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的預(yù)后預(yù)測中國CFDA批準(zhǔn)CellSearch用于乳腺癌患者的預(yù)后 分析CTC檢測發(fā)展歷程CTC檢測杭州第一醫(yī)院CTC檢測技術(shù)實現(xiàn)腫瘤動態(tài)檢測CTC檢測杭州第一醫(yī)院CTC 用于實時動態(tài)監(jiān)測我們的研究團(tuán)隊對接受放射治療的非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行外周血CTC監(jiān)測檢測時間點：放療前，放療期間，放療后。隨訪4周CTC數(shù)量的變化與疾病狀態(tài)的變化密切相關(guān)CTC檢測合作伙伴益善生

16、物提供杭州第一醫(yī)院游離CTCs 作為TNM輔助分期CTC檢測Clin Cancer Res. 2009 Nov 15;15(22):6980-6CTC數(shù)量和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移呈密切的相關(guān)性CTC提高TNM輔助分期準(zhǔn)確性，成為指導(dǎo)肺癌治療和判斷預(yù)后的敏感指標(biāo)？杭州第一醫(yī)院l對腫瘤疾病狀態(tài)實時監(jiān)測的影響 CTCs動態(tài)的計數(shù)，分型使得能夠其在傳統(tǒng)診療技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化對腫瘤狀態(tài)的實時監(jiān)測l對實時個體化治療的影響 CTCs的分子分析，有望綜合反映腫瘤分子病理學(xué)背景，實時提供腫瘤分子信息，推進(jìn)腫瘤實時的個體化治療l個體化治療時代腫瘤實時監(jiān)測的實現(xiàn) 還需要突破性技術(shù)對CTCs進(jìn)行分離、分型和分析，將腫瘤狀態(tài)實時

17、監(jiān)測和腫瘤個體化治療有機(jī)結(jié)合小 結(jié) (3)CTC檢測杭州第一醫(yī)院術(shù)前新輔助治療術(shù)后輔助治療手術(shù)四、總結(jié)ctDNA檢測、CD-DST技術(shù)和CTC檢測在NSCLC治療中的綜合應(yīng)用檢測外周血ctDNA活檢組織標(biāo)本+手術(shù)標(biāo)本2、篩選體外敏感的化療藥物1、篩選適用EGFR-TKI的靶人群外周血捕獲CTC3、動態(tài)監(jiān)測腫瘤發(fā)展、藥物響應(yīng)調(diào)整治療方案杭州第一醫(yī)院局部晚期治療總結(jié)ctDNA檢測、CD-DST技術(shù)和CTC檢測在NSCLC治療中的綜合應(yīng)用手術(shù)或活檢組織標(biāo)本三維培養(yǎng)原代細(xì)胞2、篩選對放療敏的人群1、體外篩選敏感的化療藥物外周血捕獲CTC3、動態(tài)監(jiān)測腫瘤發(fā)展、藥物響應(yīng)調(diào)整治療方案杭州第一醫(yī)院ctDNA檢測、CD-DST技術(shù)和CTC檢測在NSCL