功能性濾過泡的維護

1、功能性濾過泡的維護2016-1-15章征內(nèi)容p 青光眼濾過手術傷口的愈合過程p 房水在青光眼濾過手術中的作用p 影響濾過泡形成的因素p 青光眼濾過術后濾過泡的臨床特征p 有利于濾過泡形成的臨床因素一、青光眼濾過手術傷口的愈合過程正常結膜的膠原纖維正常結膜的膠原纖維和成纖維細胞和成纖維細胞房水流出通道的建立房水流出通道的建立血液凝固和纖維蛋白血液凝固和纖維蛋白形成形成成纖維細胞和血管內(nèi)成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞的凋亡皮細胞的凋亡瘢痕化導致房水排出瘢痕化導致房水排出通道受阻通道受阻成纖維細胞的活化、成纖維細胞的活化、延伸和增殖延伸和增殖基質重建和新基質重建和新ecm（黃線）沉積（黃線）沉積濾過泡區(qū)域

2、巨噬細胞濾過泡區(qū)域巨噬細胞和和pmns的浸潤的浸潤止血反應、炎癥、細胞增殖和重構是在傷口愈合過程中的主要現(xiàn)象：n 止血反應止血反應：損傷后，纖維蛋白凝塊形成并激活了凝血的級聯(lián)反應n 炎癥炎癥：同時，中性粒細胞、巨噬細胞以及淋巴細胞聚集到損傷區(qū)域n 增生增生：包括上皮再生和肉芽組織的形成，并伴隨纖維原細胞，角化細胞和血管內(nèi)皮細胞從鄰近組織遷移到損傷區(qū)域n 重重塑塑：組織發(fā)生重塑并形成瘢痕組織p原始房水缺少足夠的營養(yǎng)物質來支持成纖維細胞的生長 術術后由于血后由于血- -房水屏障的破壞，血漿蛋白營養(yǎng)物會被房水屏障的破壞，血漿蛋白營養(yǎng)物會被釋放入房水中釋放入房水中p原始房水中存在纖維細胞增生的抑制物4

3、二、房水在青光眼濾過手術中的作用p解剖與生理因素p患者自身因素p青光眼類型p多次青光眼濾過手術5三、影響濾過泡形成的因素p解剖與生理因素解剖與生理因素n術后上鞏膜及結膜下組織的愈合反應與變化（成纖維細胞增生、細胞外基質合成、結膜下纖維化）重要作用n眼內(nèi)并發(fā)癥晶狀體、虹膜、玻璃體或睫狀體脫出阻塞濾過口鞏膜或角膜后彈力膜殘留物使進入前房的瘺道開口不足n炎癥（葡萄膜炎繼發(fā)青光眼、結膜長期炎癥、長期滴用眼藥所引起的炎癥充血盧美根、蘇為坦、阿法根盧美根、蘇為坦、阿法根）n出血解決方案：仔細的手術操作；做足夠大的虹膜根部切除；控制炎癥；停用易引起結膜充血的藥物6三、影響濾過泡形成的因素p患者自身因素患者自

4、身因素n年齡年輕患者球筋膜較厚，傷口愈合反應旺盛，成功率低于高齡患者濾過手術成功率：30歲，83%；30歲，44%n種族黑人濾過手術容易失?。ㄟ^度的傷口愈合反應）7三、影響濾過泡形成的因素p青光眼的類型青光眼的類型n發(fā)育性青光眼（中胚葉發(fā)育不良、sturge-weber綜合征、先天性風疹、原發(fā)性幼兒青光眼、無虹膜及伴有先天性白內(nèi)障的小角膜）35%n繼發(fā)性青光眼（外傷性青光眼、炎性青光眼、曾行眼部手術后）48%n原發(fā)性開角型青光眼及慢性閉角型青光眼83%8三、影響濾過泡形成的因素p青光眼的類型青光眼的類型（舉例）n無晶狀體性青光眼玻璃體內(nèi)釋放成纖維細胞激發(fā)劑解決方案解決方案：去除玻璃體n新生血管

5、性青光眼術中分離球結膜和虹膜切除時出血，刺激術后形成瘢痕重要原因鞏膜切除的內(nèi)口被來自虹膜的纖維血管增殖膜堵塞血-房水屏障破壞，血漿蛋白異常滲出解決方案解決方案：術中對虹膜和睫狀突進行局部燒灼，充分止血術前全視網(wǎng)膜光凝、控制炎癥9三、影響濾過泡形成的因素p多次青光眼濾過手術多次青光眼濾過手術反復手術增加炎癥反應原有的導致濾過手術失敗的因素10三、影響濾過泡形成的因素p臨床組織病理學觀察臨床組織病理學觀察n功能性濾過泡結膜下結締組織排列疏松，結膜上皮下清亮間隙，相當于球結膜的微水囊泡n失敗濾過泡正常結膜上皮下有異常增厚、致密的膠原結締組織，其內(nèi)有成纖維細胞和血管n包裹性囊樣濾過泡致密的薄而幾乎無血

6、管的膜，由活躍的成纖維細胞增生的纖維組織薄片組成。濾過泡的囊樣間隙襯有無細胞物質，它是由纖維蛋白所組成，而不是由表層上皮形成囊泡。11四、青光眼濾過術后濾過泡的臨床特征p濾過手術后房水的外流通道濾過手術后房水的外流通道n經(jīng)結膜上皮進入淚膜n直接被上皮下結締組織中的血管吸收結膜下和上鞏膜的膠原纖維與房水直接接觸后可發(fā)生降解，有助于形成薄壁多囊的濾過泡。n毛細血管切斷后，內(nèi)皮細胞層增生形成吻合管道，并與深部鞏膜靜脈叢溝通（可解釋術后雖然沒有可見的濾過，但眼壓仍能控制）n房水經(jīng)結膜淋巴系統(tǒng)外流12四、青光眼濾過術后濾過泡的臨床特征p濾過濾過泡的臨床分類泡的臨床分類i型（薄壁微囊型）濾過泡：薄壁無血管

7、、多形微囊狀，具有最好的濾過效應。ii型（彌散扁平型）濾過泡：扁平、彌散、蒼白的結膜，相對厚壁，可有良好的濾過作用，且安全不易破漏。iii型（瘢痕型）濾過泡：無濾過泡或微隆起充血的球結膜下纖維組織增生，瘢痕化，緊緊地粘連于其下的上鞏膜組織；呈增厚，相對較多血管的外觀；屬失敗的濾過泡。iv型（包裹型）濾過泡：局限圓頂狀，囊腫樣增生，成為致密的球筋膜空腔，無濾過功能，稱包裹性囊樣濾過泡；為一型的失敗濾過泡。13四、青光眼濾過術后濾過泡的臨床特征14四、青光眼濾過術后濾過泡的臨床特征p 濾過濾過泡的臨床分類泡的臨床分類i型（薄壁微囊型）濾過泡：薄壁無血管、多形微囊狀，具有最好的濾過效應。ii型（彌散

8、扁平型）濾過泡：扁平、彌散、蒼白的結膜，相對厚壁，可有良好的濾過作用，且安全不易破漏。iii型（瘢痕型）濾過泡：無濾過泡或微隆起充血的球結膜下纖維組織增生，瘢痕化，緊緊地粘連于其下的上鞏膜組織；呈增厚，相對較多血管的外觀；屬失敗的濾過泡。iv型（包裹型）濾過泡：局限圓頂狀，囊腫樣增生，成為致密的球筋膜空腔，無濾過功能，稱包裹性囊樣濾過泡；為一型的失敗濾過泡。（1 1）術前、術中和術后處理）術前、術中和術后處理n術前控制炎癥應用抗炎藥物（腎上腺皮質激素）-術前3天術前3天盡量減少使用可破壞血-房水屏障的縮瞳藥，和前列腺素類藥物n術中盡量減少組織損傷，避免不必要的操作仔細止血，減少結膜瓣下出血將鞏

9、膜切除處內(nèi)壁切除，建立暢通鞏膜通道；不要殘留角膜后彈力膜虹膜根部切除盡量基底寬大術后玻璃體有可能阻塞濾過口時，及時行玻璃體切除術15五、有利于濾過泡形成的臨床因素（1 1）術前、術中和術后處理）術前、術中和術后處理n術后局部或全身應用腎上腺皮質激素局部應用睫狀肌麻痹劑（有助于恢復血-房水屏障）n術后濾過保持長久通暢術后眼球按摩16五、有利于濾過泡形成的臨床因素（2 2）抗代謝藥物的使用）抗代謝藥物的使用n5-fu的應用結膜下注射結膜下注射：5mg bid1w + 5mg qd 1w，總量105mg； 5mg qd1w + 5mg qod 1w，總量50mg注意事項： 注射部位應在離手術區(qū)901

10、80的球結膜下，避免注射點過于靠近濾過泡 注射完畢用生理鹽水沖洗17五、有利于濾過泡形成的臨床因素（2 2）抗代謝藥物的使用）抗代謝藥物的使用n5-fu的應用術中一次性應用術中一次性應用：2550mg 5min注意事項： 避免5-fu棉片與結膜切口及角膜上皮接觸術術中和術后聯(lián)合使用中和術后聯(lián)合使用：術中 2550mg 5min + 術后 5mg qod 1w18五、有利于濾過泡形成的臨床因素（2 2）抗代謝藥物的使用）抗代謝藥物的使用nmmc的應用術中一次性應用術中一次性應用：0.20.5mg/ml 25min注意事項： 避免mmc棉片與結膜切口及角膜上皮接觸 去除棉片后要充分沖洗術后結膜下注射術后結膜下注射：0.040.2mg/ml 0.2ml 19五、有利于濾過泡形成的