肌肉疾病的診斷和治療進展

1、 肌肉疾病的診斷和治療進展肌肉疾病的診斷和治療進展 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科慕容慎行慕容慎行 一、概一、概 述述 （一）病史采集（一）病史采集1、注意詢問患者的起病情況，發(fā)病年齡，、注意詢問患者的起病情況，發(fā)病年齡，誘發(fā)因素誘發(fā)因素 。2、骨骼肌的癥狀和體征、骨骼肌的癥狀和體征 3、家族史根據(jù)家族史調(diào)查得到的資料繪、家族史根據(jù)家族史調(diào)查得到的資料繪出系譜圖，可以判定是否為遺傳病，以出系譜圖，可以判定是否為遺傳病，以及何種遺傳方式。及何種遺傳方式。dmddmd家系家系（二）肌肉疾病的重要癥狀和體征（二）肌肉疾病的重要癥狀和體征 1肌無力：肌無力：是肌肉疾病最常

2、見的臨床表現(xiàn)，是肌肉疾病最常見的臨床表現(xiàn)，只有少數(shù)的肌病如先天性肌強直、只有少數(shù)的肌病如先天性肌強直、mcardle氏病氏病等一些病人缺乏此體征。等一些病人缺乏此體征。 近端型肌無力近端型肌無力 遠端型肌無力遠端型肌無力 間歇發(fā)作肌無力間歇發(fā)作肌無力 2肌萎縮肌萎縮近端型近端型 遠端型遠端型3肌肉肥大肌肉肥大真性肥大真性肥大假性肥大假性肥大 4肌疲勞肌疲勞呈波動的，晨輕暮重。呈波動的，晨輕暮重。 見于重癥肌無力，肌無力綜合征等。見于重癥肌無力，肌無力綜合征等。 腓腸肌假性肥大腓腸肌假性肥大5肌肉疼痛肌肉疼痛 肌炎肌炎 代謝性肌病代謝性肌病 風濕性肌痛癥風濕性肌痛癥 格林巴利綜合征格林巴利綜合征

3、 6肌束震顫肌束震顫是脊髓前角細胞或顱神經(jīng)運動核是脊髓前角細胞或顱神經(jīng)運動核 的刺激現(xiàn)象的刺激現(xiàn)象 。 見于運動神經(jīng)元疾病見于運動神經(jīng)元疾病 偶見于多發(fā)性肌炎、甲亢、寒冷或疲偶見于多發(fā)性肌炎、甲亢、寒冷或疲 勞時，也出現(xiàn)于神經(jīng)官能癥。勞時，也出現(xiàn)于神經(jīng)官能癥。7肌強直肌強直 動作性肌強直動作性肌強直扣擊性肌強直扣擊性肌強直肌電圖性肌強直肌電圖性肌強直見于各種肌強直疾病。見于各種肌強直疾病。8痛性肌痙攣痛性肌痙攣 出現(xiàn)在劇烈運動后肌痙出現(xiàn)在劇烈運動后肌痙攣伴有劇烈疼痛攣伴有劇烈疼痛常見于常見于mcardle病，酒精中毒性肌病等。病，酒精中毒性肌病等。 （三）神經(jīng)原性肌萎縮和肌原性肌萎縮的區(qū)別（三

4、）神經(jīng)原性肌萎縮和肌原性肌萎縮的區(qū)別肌源性肌萎縮神經(jīng)源性肌萎縮肌源性肌萎縮神經(jīng)源性肌萎縮分布近端型遠端型分布近端型遠端型張力、反射、感覺張力、反射、感覺 (+)肌束顫動肌束顫動() (+)見于運動神經(jīng)元病見于運動神經(jīng)元病假肥大、肌疲、假肥大、肌疲、肌強直、運動后痙攣肌強直、運動后痙攣(+) ()進展一般緩慢快慢不一進展一般緩慢快慢不一肌酶肌酶 一般正常一般正常肌電圖肌源性神經(jīng)源性肌電圖肌源性神經(jīng)源性神經(jīng)性肌萎縮和肌原性肌萎縮在肌肉病理上的區(qū)別神經(jīng)性肌萎縮和肌原性肌萎縮在肌肉病理上的區(qū)別神經(jīng)源性神經(jīng)源性肌源性肌源性兩型肌纖維萎縮細小兩型肌纖維萎縮細小大群或小群的成群肌萎縮大群或小群的成群肌萎縮同

5、型肌群化同型肌群化可見靶纖維可見靶纖維小纖維核固縮且群集小纖維核固縮且群集纖維大小不一，多呈圓形纖維大小不一，多呈圓形退變、壞死、增生病變均退變、壞死、增生病變均可見可見可有炎癥反應可有炎癥反應可見環(huán)形纖維、撕裂纖維可見環(huán)形纖維、撕裂纖維有內(nèi)核，可有小空泡形成有內(nèi)核，可有小空泡形成或軸空纖維或軸空纖維可有不正常產(chǎn)物聚積，如可有不正常產(chǎn)物聚積，如糖元、脂質(zhì)。糖元、脂質(zhì)。正常 he正常 atp酶退行性變壞死、吞噬反應再 生靶纖維同型肌群化（四）肌肉疾病的診斷步驟（四）肌肉疾病的診斷步驟 1病史、癥狀、體征病史、癥狀、體征2血清酶和生化測定血清酶和生化測定3肌電圖肌電圖4肌肉活檢（肌肉活檢（he染色

6、）染色） 5肌肉組織化學技術(shù)肌肉組織化學技術(shù) 6電鏡觀察電鏡觀察 肌肉疾病的診斷步驟肌肉疾病的診斷步驟 病史、血 肌 病理染色電鏡 癥狀、清 電 he 其 他 體征酶 圖 染色 組化 檢查重癥肌無力 + + 新斯的明或tensilon 試驗，甲狀腺檢查、 胸腺檢查 進行性肌營養(yǎng) + + + + 不良癥先天性肌強直 + +萎縮性肌強直癥 + + + 顱骨、眼、心臟、胃腸、 內(nèi)分泌、eeg、ct等檢查 多發(fā)性肌炎、皮 + + + + 可能有惡性腫瘤、結(jié)締 肌炎 組織病的伴發(fā)嗜酸性筋膜炎 + + + 血嗜伊紅細胞、血清 球蛋白、抗核抗體、類 風濕因子等 周期性麻痹 + 血鉀、心電圖 病史、血 肌 病

7、理染色 電鏡 癥狀、清 電 he 其 他 體征酶 圖 染色 組化 檢查糖元累積病 + + + + + + 前臂缺血乳酸試驗（著重mcardle?。?（肌組織磷酸 化酶減少或 缺少）肌脂質(zhì)累積病 + + + + + + 血甘油三酯和脂肪酸、 （油紅o染色） 血糖、血肉毒堿等內(nèi)分泌性肌病 + + + 甲狀腺功能檢查（著重甲亢性肌病）中央軸空病 + + + + + +線粒體肌病 + + + + + + 肌管肌病 + + + + + + 藥源性肌病 +酒精中毒性肌病 + + + + + + “+”需檢查站 “”必要時檢查二、一些肌肉疾病主要臨床表現(xiàn)二、一些肌肉疾病主要臨床表現(xiàn) 和診治和診治重癥肌無力（

8、重癥肌無力（mg） （一）主要臨床表現(xiàn)（一）主要臨床表現(xiàn)1、分布、分布 眼外肌占眼外肌占90% 延髓?。ㄑ铀杓。?461%） 頸?。i肌（25%） 肢帶?。ㄖ珟Ъ。?070%） 呼吸?。ê粑。?347%）。）。2、肌疲勞、肌疲勞晨輕暮重晨輕暮重 (二二)診斷診斷1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)2、輔助檢查、輔助檢查l l 疲勞試驗疲勞試驗 l l 新斯的明試驗、新斯的明試驗、tensilon試驗試驗 l l 血清抗血清抗achr抗體測定抗體測定l l 胸部攝片或胸腺胸部攝片或胸腺ct檢查檢查l l 甲狀腺功能測定甲狀腺功能測定 4、治療、治療（1）膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑（2）腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺

9、皮質(zhì)激素：適用于各型：適用于各型mg病人病人漸減法：即大劑量漸減法：即大劑量漸減漸減小劑量維持療法。小劑量維持療法。漸增法：即小劑量開始漸增法：即小劑量開始漸增漸增大劑量大劑量漸減漸減小劑量維持。小劑量維持。一過性加重，如何減輕加重現(xiàn)象？一過性加重，如何減輕加重現(xiàn)象？可采取可采取漸漸增法；增法；酌情增加吡啶斯的明的劑量和次數(shù)；酌情增加吡啶斯的明的劑量和次數(shù)；補充鉀劑；補充鉀劑；補充鈣劑。補充鈣劑。 （3）環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺：適用于激素治療無效、療：適用于激素治療無效、療效緩慢、不能耐受或減量后即復發(fā)者。效緩慢、不能耐受或減量后即復發(fā)者。大劑量沖擊療法：大劑量沖擊療法：一般可用環(huán)磷酰胺一般可用環(huán)磷

10、酰胺1000mg稀釋于生理鹽水稀釋于生理鹽水500ml中靜滴，每中靜滴，每7天天1次，一般次，一般10次為一療程次為一療程 。副作用：副作用：惡心、嘔吐、食欲減退、脫惡心、嘔吐、食欲減退、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛、出血性膀胱炎、肝損害和骨發(fā)、關(guān)節(jié)痛、出血性膀胱炎、肝損害和骨髓抑制。髓抑制。 （4）胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù) （5）血漿置換血漿置換（6）大劑量丙種球蛋白大劑量丙種球蛋白 （二）進行性肌營養(yǎng)不良癥分型及其（二）進行性肌營養(yǎng)不良癥分型及其臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、dmd（duchenne型肌營養(yǎng)不良癥）型肌營養(yǎng)不良癥） 男孩發(fā)病，女孩不發(fā)病而成為基因男孩發(fā)病，女孩不發(fā)病而成為基因 攜帶者。攜帶者。 36歲發(fā)

11、病，歲發(fā)病，1015歲致殘，歲致殘，25歲歲 夭折。夭折。 假性肥大假性肥大 gower征征(+) 心肌損害心肌損害2、bmd（becker型肌營養(yǎng)不良癥）型肌營養(yǎng)不良癥）515起病起病2030年后不能行走年后不能行走假肥大假肥大3、肢帶型、肢帶型4、面肩肱型、面肩肱型5、眼咽型、眼咽型 晚期嚴重致殘晚期嚴重致殘腓腸肌假性肥大腓腸肌假性肥大gower征征dmd/bmd的防治的防治dmd的基因已定位于的基因已定位于x染色體染色體2區(qū)區(qū)1帶帶23亞帶，亞帶，脫氧核糖核酸（脫氧核糖核酸（dna）已經(jīng)克隆?；虍a(chǎn)物是一）已經(jīng)克隆?；虍a(chǎn)物是一種被稱為抗肌萎縮蛋白（種被稱為抗肌萎縮蛋白（dystroph

12、in）的骨架蛋）的骨架蛋白。當基因出現(xiàn)大片段缺失（白。當基因出現(xiàn)大片段缺失（65%）、重復（約）、重復（約5 % ） 或 其 他 形 成 變 異 如 點 突 變 時 ， 導 致） 或 其 他 形 成 變 異 如 點 突 變 時 ， 導 致dystrophin缺如或結(jié)構(gòu)功能異常是致病的根本原缺如或結(jié)構(gòu)功能異常是致病的根本原因。因。bmd基因與基因與dmd處于同一區(qū)域，互為等位處于同一區(qū)域，互為等位基因?；?。產(chǎn)前基因診斷，這對控制本病的發(fā)生具有極重產(chǎn)前基因診斷，這對控制本病的發(fā)生具有極重要的意義。要的意義。（三）先天性肌強直癥（三）先天性肌強直癥 1、動作性肌強直、動作性肌強直 2、叩擊性肌強直

13、、叩擊性肌強直 3、肌電圖性肌強直、肌電圖性肌強直 （四）萎縮性肌強直癥（四）萎縮性肌強直癥 1、肌無力及萎縮較肌強直為突出。、肌無力及萎縮較肌強直為突出。2、心肌損害。、心肌損害。3、平滑肌損害、平滑肌損害4、眼癥狀、眼癥狀5、禿發(fā)及顱骨增厚。、禿發(fā)及顱骨增厚。 6、在男性有陽萎或性欲喪失，在女性有、在男性有陽萎或性欲喪失，在女性有 月經(jīng)失調(diào)和不孕。月經(jīng)失調(diào)和不孕。 7、智力減退及精神障礙。、智力減退及精神障礙。（五）多發(fā)性肌炎、皮肌炎（五）多發(fā)性肌炎、皮肌炎 典型表現(xiàn)為雙側(cè)肢體近端肌肉、頸屈肌和咽喉典型表現(xiàn)為雙側(cè)肢體近端肌肉、頸屈肌和咽喉肌力弱。肌力弱。皮肌炎以皮肌炎以皮膚紅斑皮膚紅斑為最

14、常見為最常見 。血清血清cpk明顯明顯升高升高 。肌電圖多呈肌電圖多呈肌源性損害肌源性損害 。類固醇激素類固醇激素為本病的首選藥物。為本病的首選藥物。 對類固醇激素無效者可改用硫酰嘌冷或其他對類固醇激素無效者可改用硫酰嘌冷或其他免疫抑制劑。免疫抑制劑。 he染色（縱切面）（六）肌脂質(zhì)累積?。┘≈|(zhì)累積病 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)2、肌肉活檢：其病理變化為肌纖維大、肌肉活檢：其病理變化為肌纖維大小不等，內(nèi)核增多，其特征性改變?yōu)榧±w小不等，內(nèi)核增多，其特征性改變?yōu)榧±w維內(nèi)現(xiàn)現(xiàn)小空泡，內(nèi)含脂肪滴，由油紅維內(nèi)現(xiàn)現(xiàn)小空泡，內(nèi)含脂肪滴，由油紅o染色時更明顯。電鏡下見脂滴累積在肌原染色時更明顯。電鏡下見脂滴累積在肌原纖維間。纖維間。油紅“o”電鏡（七）甲亢性肌?。ㄆ撸┘卓盒约〔?1、肌病與甲亢同時存在。、肌病與甲亢同時存在。 2、肌電圖為肌源性損害、肌電圖為肌源性損害 3、肌肉活檢、肌肉活檢 影響神經(jīng)肌肉接頭功能的藥物影響神經(jīng)肌肉接頭功能的藥物 抗菌素：抗菌素：新霉素、卡那霉素、鏈霉素、四環(huán)新霉素、卡那霉素、鏈霉素、四環(huán)素、多粘菌素、粘菌素、紫霉素、慶大霉素、素、多粘菌素、粘菌素、紫霉素、慶大霉素、妥布霉素、潔霉素、巴龍霉素、土霉素、磺妥布霉素、潔霉素、巴龍霉素、土霉素、磺胺藥等。胺藥等。心血管藥：心血管藥：奎尼丁、普魯卡因酰胺、咪噻奎尼丁、普魯卡因酰胺、咪噻吩、吩、-腎上腺