肌肉疾病的診斷和治療進(jìn)展

1、 肌肉疾病的診斷和治療進(jìn)展肌肉疾病的診斷和治療進(jìn)展 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科慕容慎行慕容慎行 一、概一、概 述述 （一）病史采集（一）病史采集1、注意詢問(wèn)患者的起病情況，發(fā)病年齡，、注意詢問(wèn)患者的起病情況，發(fā)病年齡，誘發(fā)因素誘發(fā)因素 。2、骨骼肌的癥狀和體征、骨骼肌的癥狀和體征 3、家族史根據(jù)家族史調(diào)查得到的資料繪、家族史根據(jù)家族史調(diào)查得到的資料繪出系譜圖，可以判定是否為遺傳病，以出系譜圖，可以判定是否為遺傳病，以及何種遺傳方式。及何種遺傳方式。dmddmd家系家系（二）肌肉疾病的重要癥狀和體征（二）肌肉疾病的重要癥狀和體征 1肌無(wú)力：肌無(wú)力：是肌肉疾病最常

2、見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，是肌肉疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，只有少數(shù)的肌病如先天性肌強(qiáng)直、只有少數(shù)的肌病如先天性肌強(qiáng)直、mcardle氏病氏病等一些病人缺乏此體征。等一些病人缺乏此體征。 近端型肌無(wú)力近端型肌無(wú)力 遠(yuǎn)端型肌無(wú)力遠(yuǎn)端型肌無(wú)力 間歇發(fā)作肌無(wú)力間歇發(fā)作肌無(wú)力 2肌萎縮肌萎縮近端型近端型 遠(yuǎn)端型遠(yuǎn)端型3肌肉肥大肌肉肥大真性肥大真性肥大假性肥大假性肥大 4肌疲勞肌疲勞呈波動(dòng)的，晨輕暮重。呈波動(dòng)的，晨輕暮重。 見(jiàn)于重癥肌無(wú)力，肌無(wú)力綜合征等。見(jiàn)于重癥肌無(wú)力，肌無(wú)力綜合征等。 腓腸肌假性肥大腓腸肌假性肥大5肌肉疼痛肌肉疼痛 肌炎肌炎 代謝性肌病代謝性肌病 風(fēng)濕性肌痛癥風(fēng)濕性肌痛癥 格林巴利綜合征格林巴利綜合征

3、 6肌束震顫肌束震顫是脊髓前角細(xì)胞或顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核是脊髓前角細(xì)胞或顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核 的刺激現(xiàn)象的刺激現(xiàn)象 。 見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病 偶見(jiàn)于多發(fā)性肌炎、甲亢、寒冷或疲偶見(jiàn)于多發(fā)性肌炎、甲亢、寒冷或疲 勞時(shí)，也出現(xiàn)于神經(jīng)官能癥。勞時(shí)，也出現(xiàn)于神經(jīng)官能癥。7肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直 動(dòng)作性肌強(qiáng)直動(dòng)作性肌強(qiáng)直扣擊性肌強(qiáng)直扣擊性肌強(qiáng)直肌電圖性肌強(qiáng)直肌電圖性肌強(qiáng)直見(jiàn)于各種肌強(qiáng)直疾病。見(jiàn)于各種肌強(qiáng)直疾病。8痛性肌痙攣痛性肌痙攣 出現(xiàn)在劇烈運(yùn)動(dòng)后肌痙出現(xiàn)在劇烈運(yùn)動(dòng)后肌痙攣伴有劇烈疼痛攣伴有劇烈疼痛常見(jiàn)于常見(jiàn)于mcardle病，酒精中毒性肌病等。病，酒精中毒性肌病等。 （三）神經(jīng)原性肌萎縮和肌原性肌萎縮的區(qū)別（三

4、）神經(jīng)原性肌萎縮和肌原性肌萎縮的區(qū)別肌源性肌萎縮神經(jīng)源性肌萎縮肌源性肌萎縮神經(jīng)源性肌萎縮分布近端型遠(yuǎn)端型分布近端型遠(yuǎn)端型張力、反射、感覺(jué)張力、反射、感覺(jué) (+)肌束顫動(dòng)肌束顫動(dòng)() (+)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病假肥大、肌疲、假肥大、肌疲、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)后痙攣肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)后痙攣(+) ()進(jìn)展一般緩慢快慢不一進(jìn)展一般緩慢快慢不一肌酶肌酶 一般正常一般正常肌電圖肌源性神經(jīng)源性肌電圖肌源性神經(jīng)源性神經(jīng)性肌萎縮和肌原性肌萎縮在肌肉病理上的區(qū)別神經(jīng)性肌萎縮和肌原性肌萎縮在肌肉病理上的區(qū)別神經(jīng)源性神經(jīng)源性肌源性肌源性兩型肌纖維萎縮細(xì)小兩型肌纖維萎縮細(xì)小大群或小群的成群肌萎縮大群或小群的成群肌萎縮同

5、型肌群化同型肌群化可見(jiàn)靶纖維可見(jiàn)靶纖維小纖維核固縮且群集小纖維核固縮且群集纖維大小不一，多呈圓形纖維大小不一，多呈圓形退變、壞死、增生病變均退變、壞死、增生病變均可見(jiàn)可見(jiàn)可有炎癥反應(yīng)可有炎癥反應(yīng)可見(jiàn)環(huán)形纖維、撕裂纖維可見(jiàn)環(huán)形纖維、撕裂纖維有內(nèi)核，可有小空泡形成有內(nèi)核，可有小空泡形成或軸空纖維或軸空纖維可有不正常產(chǎn)物聚積，如可有不正常產(chǎn)物聚積，如糖元、脂質(zhì)。糖元、脂質(zhì)。正常 he正常 atp酶退行性變壞死、吞噬反應(yīng)再 生靶纖維同型肌群化（四）肌肉疾病的診斷步驟（四）肌肉疾病的診斷步驟 1病史、癥狀、體征病史、癥狀、體征2血清酶和生化測(cè)定血清酶和生化測(cè)定3肌電圖肌電圖4肌肉活檢（肌肉活檢（he染色

6、）染色） 5肌肉組織化學(xué)技術(shù)肌肉組織化學(xué)技術(shù) 6電鏡觀察電鏡觀察 肌肉疾病的診斷步驟肌肉疾病的診斷步驟 病史、血 肌 病理染色電鏡 癥狀、清 電 he 其 他 體征酶 圖 染色 組化 檢查重癥肌無(wú)力 + + 新斯的明或tensilon 試驗(yàn)，甲狀腺檢查、 胸腺檢查 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng) + + + + 不良癥先天性肌強(qiáng)直 + +萎縮性肌強(qiáng)直癥 + + + 顱骨、眼、心臟、胃腸、 內(nèi)分泌、eeg、ct等檢查 多發(fā)性肌炎、皮 + + + + 可能有惡性腫瘤、結(jié)締 肌炎 組織病的伴發(fā)嗜酸性筋膜炎 + + + 血嗜伊紅細(xì)胞、血清 球蛋白、抗核抗體、類 風(fēng)濕因子等 周期性麻痹 + 血鉀、心電圖 病史、血 肌 病

7、理染色 電鏡 癥狀、清 電 he 其 他 體征酶 圖 染色 組化 檢查糖元累積病 + + + + + + 前臂缺血乳酸試驗(yàn)（著重mcardle?。?（肌組織磷酸 化酶減少或 缺少）肌脂質(zhì)累積病 + + + + + + 血甘油三酯和脂肪酸、 （油紅o染色） 血糖、血肉毒堿等內(nèi)分泌性肌病 + + + 甲狀腺功能檢查（著重甲亢性肌?。┲醒胼S空病 + + + + + +線粒體肌病 + + + + + + 肌管肌病 + + + + + + 藥源性肌病 +酒精中毒性肌病 + + + + + + “+”需檢查站 “”必要時(shí)檢查二、一些肌肉疾病主要臨床表現(xiàn)二、一些肌肉疾病主要臨床表現(xiàn) 和診治和診治重癥肌無(wú)力（

8、重癥肌無(wú)力（mg） （一）主要臨床表現(xiàn)（一）主要臨床表現(xiàn)1、分布、分布 眼外肌占眼外肌占90% 延髓?。ㄑ铀杓。?461%） 頸肌（頸?。?5%） 肢帶?。ㄖ珟Ъ。?070%） 呼吸?。ê粑。?347%）。）。2、肌疲勞、肌疲勞晨輕暮重晨輕暮重 (二二)診斷診斷1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)2、輔助檢查、輔助檢查l l 疲勞試驗(yàn)疲勞試驗(yàn) l l 新斯的明試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)、tensilon試驗(yàn)試驗(yàn) l l 血清抗血清抗achr抗體測(cè)定抗體測(cè)定l l 胸部攝片或胸腺胸部攝片或胸腺ct檢查檢查l l 甲狀腺功能測(cè)定甲狀腺功能測(cè)定 4、治療、治療（1）膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑（2）腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺

9、皮質(zhì)激素：適用于各型：適用于各型mg病人病人漸減法：即大劑量漸減法：即大劑量漸減漸減小劑量維持療法。小劑量維持療法。漸增法：即小劑量開(kāi)始漸增法：即小劑量開(kāi)始漸增漸增大劑量大劑量漸減漸減小劑量維持。小劑量維持。一過(guò)性加重，如何減輕加重現(xiàn)象？一過(guò)性加重，如何減輕加重現(xiàn)象？可采取可采取漸漸增法；增法；酌情增加吡啶斯的明的劑量和次數(shù)；酌情增加吡啶斯的明的劑量和次數(shù)；補(bǔ)充鉀劑；補(bǔ)充鉀劑；補(bǔ)充鈣劑。補(bǔ)充鈣劑。 （3）環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺：適用于激素治療無(wú)效、療：適用于激素治療無(wú)效、療效緩慢、不能耐受或減量后即復(fù)發(fā)者。效緩慢、不能耐受或減量后即復(fù)發(fā)者。大劑量沖擊療法：大劑量沖擊療法：一般可用環(huán)磷酰胺一般可用環(huán)磷

10、酰胺1000mg稀釋于生理鹽水稀釋于生理鹽水500ml中靜滴，每中靜滴，每7天天1次，一般次，一般10次為一療程次為一療程 。副作用：副作用：惡心、嘔吐、食欲減退、脫惡心、嘔吐、食欲減退、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛、出血性膀胱炎、肝損害和骨發(fā)、關(guān)節(jié)痛、出血性膀胱炎、肝損害和骨髓抑制。髓抑制。 （4）胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù) （5）血漿置換血漿置換（6）大劑量丙種球蛋白大劑量丙種球蛋白 （二）進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥分型及其（二）進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥分型及其臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、dmd（duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥）型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥） 男孩發(fā)病，女孩不發(fā)病而成為基因男孩發(fā)病，女孩不發(fā)病而成為基因 攜帶者。攜帶者。 36歲發(fā)

11、病，歲發(fā)病，1015歲致殘，歲致殘，25歲歲 夭折。夭折。 假性肥大假性肥大 gower征征(+) 心肌損害心肌損害2、bmd（becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥）型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥）515起病起病2030年后不能行走年后不能行走假肥大假肥大3、肢帶型、肢帶型4、面肩肱型、面肩肱型5、眼咽型、眼咽型 晚期嚴(yán)重致殘晚期嚴(yán)重致殘腓腸肌假性肥大腓腸肌假性肥大gower征征dmd/bmd的防治的防治dmd的基因已定位于的基因已定位于x染色體染色體2區(qū)區(qū)1帶帶23亞帶，亞帶，脫氧核糖核酸（脫氧核糖核酸（dna）已經(jīng)克隆?；虍a(chǎn)物是一）已經(jīng)克隆?；虍a(chǎn)物是一種被稱為抗肌萎縮蛋白（種被稱為抗肌萎縮蛋白（dystroph

12、in）的骨架蛋）的骨架蛋白。當(dāng)基因出現(xiàn)大片段缺失（白。當(dāng)基因出現(xiàn)大片段缺失（65%）、重復(fù)（約）、重復(fù)（約5 % ） 或 其 他 形 成 變 異 如 點(diǎn) 突 變 時(shí) ， 導(dǎo) 致） 或 其 他 形 成 變 異 如 點(diǎn) 突 變 時(shí) ， 導(dǎo) 致dystrophin缺如或結(jié)構(gòu)功能異常是致病的根本原缺如或結(jié)構(gòu)功能異常是致病的根本原因。因。bmd基因與基因與dmd處于同一區(qū)域，互為等位處于同一區(qū)域，互為等位基因。基因。產(chǎn)前基因診斷，這對(duì)控制本病的發(fā)生具有極重產(chǎn)前基因診斷，這對(duì)控制本病的發(fā)生具有極重要的意義。要的意義。（三）先天性肌強(qiáng)直癥（三）先天性肌強(qiáng)直癥 1、動(dòng)作性肌強(qiáng)直、動(dòng)作性肌強(qiáng)直 2、叩擊性肌強(qiáng)直

13、、叩擊性肌強(qiáng)直 3、肌電圖性肌強(qiáng)直、肌電圖性肌強(qiáng)直 （四）萎縮性肌強(qiáng)直癥（四）萎縮性肌強(qiáng)直癥 1、肌無(wú)力及萎縮較肌強(qiáng)直為突出。、肌無(wú)力及萎縮較肌強(qiáng)直為突出。2、心肌損害。、心肌損害。3、平滑肌損害、平滑肌損害4、眼癥狀、眼癥狀5、禿發(fā)及顱骨增厚。、禿發(fā)及顱骨增厚。 6、在男性有陽(yáng)萎或性欲喪失，在女性有、在男性有陽(yáng)萎或性欲喪失，在女性有 月經(jīng)失調(diào)和不孕。月經(jīng)失調(diào)和不孕。 7、智力減退及精神障礙。、智力減退及精神障礙。（五）多發(fā)性肌炎、皮肌炎（五）多發(fā)性肌炎、皮肌炎 典型表現(xiàn)為雙側(cè)肢體近端肌肉、頸屈肌和咽喉典型表現(xiàn)為雙側(cè)肢體近端肌肉、頸屈肌和咽喉肌力弱。肌力弱。皮肌炎以皮肌炎以皮膚紅斑皮膚紅斑為最

14、常見(jiàn)為最常見(jiàn) 。血清血清cpk明顯明顯升高升高 。肌電圖多呈肌電圖多呈肌源性損害肌源性損害 。類固醇激素類固醇激素為本病的首選藥物。為本病的首選藥物。 對(duì)類固醇激素?zé)o效者可改用硫酰嘌冷或其他對(duì)類固醇激素?zé)o效者可改用硫酰嘌冷或其他免疫抑制劑。免疫抑制劑。 he染色（縱切面）（六）肌脂質(zhì)累積?。┘≈|(zhì)累積病 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)2、肌肉活檢：其病理變化為肌纖維大、肌肉活檢：其病理變化為肌纖維大小不等，內(nèi)核增多，其特征性改變?yōu)榧±w小不等，內(nèi)核增多，其特征性改變?yōu)榧±w維內(nèi)現(xiàn)現(xiàn)小空泡，內(nèi)含脂肪滴，由油紅維內(nèi)現(xiàn)現(xiàn)小空泡，內(nèi)含脂肪滴，由油紅o染色時(shí)更明顯。電鏡下見(jiàn)脂滴累積在肌原染色時(shí)更明顯。電鏡下見(jiàn)脂滴累積在肌原纖維間。纖維間。油紅“o”電鏡（七）甲亢性肌病（七）甲亢性肌病 1、肌病與甲亢同時(shí)存在。、肌病與甲亢同時(shí)存在。 2、肌電圖為肌源性損害、肌電圖為肌源性損害 3、肌肉活檢、肌肉活檢 影響神經(jīng)肌肉接頭功能的藥物影響神經(jīng)肌肉接頭功能的藥物 抗菌素：抗菌素：新霉素、卡那霉素、鏈霉素、四環(huán)新霉素、卡那霉素、鏈霉素、四環(huán)素、多粘菌素、粘菌素、紫霉素、慶大霉素、素、多粘菌素、粘菌素、紫霉素、慶大霉素、妥布霉素、潔霉素、巴龍霉素、土霉素、磺妥布霉素、潔霉素、巴龍霉素、土霉素、磺胺藥等。胺藥等。心血管藥：心血管藥：奎尼丁、普魯卡因酰胺、咪噻奎尼丁、普魯卡因酰胺、咪噻吩、吩、-腎上腺