RonT室早誘發(fā)室顫

1、r on tr on t室早誘發(fā)室顫治療室早誘發(fā)室顫治療1 1例例 于海俠于海俠 |患者張xx，男，50歲，主因“持續(xù)性胸骨后疼痛50分鐘”120往診接回入eicu。（2011.9.12 20：20）|既往史：心肌梗死(1990年、2009年11月）；近一年上樓梯喘憋、胸悶。 2009年9月、11月分別cag+pci術(shù)（lad近段80%狹窄，lcx中段90%狹窄，各支架一枚；rca近中段90%彌漫狹窄，支架2枚)； hbp病史、吸煙史。|查體：bp ：127/88mmhg，雙肺呼吸音略粗，左下肺可聞及少許濕啰音，心率74次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。|離子：k

2、+：3.22mmol/l、 na+：134mmol/l cl-：105mmol/l|tnt：0.1ng/ml|診斷： 冠心病 急性下壁、側(cè)壁、正后壁心肌梗 死 killp2級 陳舊性前壁心肌梗死 室壁瘤形成 缺血性心肌病 心功能不全 心功能ii級 高血壓病3級極高危組 電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥|擴(kuò)冠、抗凝、抑制血小板凝集、抗動脈硬化、糾正電解質(zhì)紊亂等|溶栓適應(yīng)癥，尿激酶靜脈溶栓（21：05）|病人心電監(jiān)測：頻發(fā)室早（r on t）， 21：24誘發(fā)室顫，電復(fù)律后恢復(fù)竇律。|21：47 再次發(fā)作反復(fù)室顫。|立即電復(fù)律|補鉀、補鎂|-受體阻滯劑（考慮室顫發(fā)作是因為交感風(fēng)暴）|胺碘酮|鎮(zhèn)靜劑：患者煩躁|

3、氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸|22：08 恢復(fù)竇律|入心內(nèi)科|病情平穩(wěn)，美托洛爾25mg bid 心率波動于60-70次/分|準(zhǔn)備擇期cag+pci |2006年aha/acc/esc定義指24h內(nèi)自發(fā)的vt/vf2次，并引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙而需緊急治療的臨床癥候群。|因室速或室顫而引發(fā)的icd頻繁放電被稱為電風(fēng)暴，也是一種交感風(fēng)暴。|約25-30%的交感風(fēng)暴可引起scd，預(yù)后惡劣，處理棘手，備受臨床關(guān)注。|基礎(chǔ)病因：器質(zhì)性心臟病。包括 （1）結(jié)構(gòu)異常性心臟?。篴cs、心肌病、 高心病、急性心肌炎、急性心包炎、 感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜性心臟病等 （2）原發(fā)性離子通道疾?。哼z傳性長qt間 期綜合癥、

4、brugada綜合癥、特發(fā)性 室速等 （3）但亦有57%-87%的患者不能找到明確 的促發(fā)因素 |誘發(fā)因素： 主要誘發(fā)因素交感神經(jīng)興奮。 其他誘發(fā)因素：心肌缺血、心 衰、電解質(zhì)紊亂等|交感風(fēng)暴發(fā)生時心臟電活動出現(xiàn)急劇嚴(yán)重的紊亂，表現(xiàn)為快速室速和室顫反復(fù)發(fā)作，常需反復(fù)多次的電復(fù)律，反復(fù)發(fā)作的時間間隔有逐漸縮短的趨勢，每次室顫發(fā)作前竇性心率有升高的趨勢；|原來治療室速有效的藥物此時可能無效或療效不佳；|并且常伴有血壓急驟升高、呼吸增快等全身癥狀；|患者多存在病因基礎(chǔ)和誘因，例如急性冠脈綜合征、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、顱腦損傷、軀體或精神應(yīng)激，以及遺傳性心律失常等。|室速、室顫發(fā)生前常有竇性心率升高；

5、|可見t波電交替或t波極度損傷性改變，如t波寬大畸形、niagara樣t波，伴發(fā)st段改變；|可有聯(lián)律間期不等、多源、多形性室性早搏；|室性心動過速可以是多形性或尖端扭轉(zhuǎn)型室速，也可能是快速的單形性室速或室顫。|積極復(fù)律，不必過慮“心肌損傷”。|及時使用抗心律失常藥物改善電復(fù)律或電除顫效果受體阻滯劑：中流砥柱；胺碘酮：scd-heft顯示，可減少scd，但未使患者生存受益|控制基礎(chǔ)病因及誘因，補充鉀、鎂。|積極非藥物治療：植入icd、射頻消融。|中樞性抗心律失常作用：可阻斷中樞受體，迅速降低交感神經(jīng)張力和血漿中腎上腺素水平，相對增加心臟迷走神經(jīng)的興奮性。 減少ca2+、na+ 的內(nèi)流，減少k+

6、 的外流，使室顫閾值升高60%80%。|美托洛爾：5mg靜脈給藥，可間隔2分鐘后重復(fù)給藥至最大劑量（15 mg）。國外研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射該藥0.2mg/kg，可完全阻斷交感神經(jīng)。|2004年，esc專家共識全面介紹了受體阻滯劑抗心律失常、降壓、預(yù)測猝死和早期干預(yù)急性心梗的作用。|2006年，acc、aha和esc發(fā)布的室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南認(rèn)為，對于多種器質(zhì)性疾病，無論是否存在心衰，受體阻滯劑是減少心臟性猝死的主要藥物，安全且有效。|受體阻滯劑在心血管疾病中應(yīng)用的專家共識明確指出，受體阻滯劑可有效控制交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常，包括運動誘發(fā)出的心律失常、急性心梗、圍手術(shù)期心律失常和心衰相關(guān)心律失常，并可有效預(yù)防心源性死亡（類推薦，證據(jù)水平a）。|2006年“室性心律失常的診療和心