2017年11-12月份終末病歷質(zhì)控分析

1、2017年11-12月份終末病歷質(zhì)控分析質(zhì)控科對全院11月份的終末病歷進(jìn)行質(zhì)控，按照住院病歷質(zhì)量 考評標(biāo)準(zhǔn)的要求，對每份病歷的規(guī)范性、及時性、準(zhǔn)確性和其內(nèi)涵質(zhì) 量進(jìn)行檢查，同時按照病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。書寫缺陷26份。 并將抽查查結(jié)果標(biāo)明錯誤，及時填寫漏、錯項，并及時反饋到科室， 要求按時修正。同時對突出的問題在簡報中向全院進(jìn)行公布， 希望引 起全院醫(yī)生的高度重視。一、存在問題1、入、出院記錄中年齡后面有零；首程不精練，長囑不 規(guī)范；首頁中責(zé)任護(hù)士未簽名；出院記錄打印不規(guī)范，陽性體征 表達(dá)不明確，排版不規(guī)范。2、病程中輔助檢查抄寫不規(guī)范，委托書患者簽名處未寫代 簽，長囑護(hù)理級別與患者體征不

2、符。3、入院記錄中查體未按望、觸、叩、聽的順序?qū)懀恍g(shù)后小 結(jié)中術(shù)前準(zhǔn)備未寫麻醉師是否查看病人，未記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及用藥情況。4、首頁中地址未寫到村組，主要診斷只能寫一個，出院記錄中血常規(guī)書寫不規(guī)范，入院時間書寫錯誤；5、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表填寫不全，少部分未 簽字。6、術(shù)前小結(jié)寫硬腰聯(lián)合麻醉，術(shù)后小結(jié)及術(shù)前上級醫(yī)師記 錄寫全麻。7、上級意識查房記錄鑒別診斷不規(guī)范， 現(xiàn)病史中對疼痛描 述不全，初步診斷排版不規(guī)范。8、委托書未用統(tǒng)一模板，現(xiàn)病史中疼痛加重未寫有無誘因。11月份各科室病歷書寫缺陷數(shù)科室內(nèi)一科內(nèi)一科普 外 科骨 科婦 產(chǎn) 科兒科新 生 兒眼 科理 療 科急 診 科口

3、腔 科皮 膚 科ICU合計11月缺陷終末病歷數(shù)344411423000026二、存在問題，原因分析如下：終末病歷書寫不規(guī)范原因醫(yī)生因素電子病歷系統(tǒng)終末病歷書寫合格率三、改進(jìn)措施：1 、臨床科室定期加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。2、管床醫(yī)生病歷書寫完畢應(yīng)認(rèn)真閱讀和審核，確保病歷的邏輯 性、準(zhǔn)確性、完整性。3、進(jìn)一步規(guī)范電子病歷系統(tǒng)的模板。4、科主任和質(zhì)控員重視質(zhì)量管理，及時審簽病歷，督催管床醫(yī) 生及時修改，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。5、科室定期檢查病歷的書寫內(nèi)涵質(zhì)量。四、通過質(zhì)控科檢查，結(jié)果如下：全院12月份的終末病歷進(jìn)行質(zhì)控，按照住院病歷質(zhì)量考評標(biāo) 準(zhǔn)的要求，對每份病歷的規(guī)范性、及時性、準(zhǔn)確性和其內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)

4、1327行檢查，同時按照病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。質(zhì)控終末病歷 份，書寫缺陷27份，各科主要存在的問題見附表：各科終末病歷質(zhì)控匯總表內(nèi)內(nèi)普骨 科婦兒新眼理急口皮合科 室一一外產(chǎn)生科療診腔膚ICU科科科科科兒科科科科計抽查終末病歷數(shù)17524512710018927867292100331327書寫合格數(shù)1732411239518727665291800331303缺陷終末病歷數(shù)24452220300002411月缺陷終末病歷數(shù)34441142300002612月終末病歷書寫合 格率99%98%97%95%99%99%97%100%86%00100%100%98.2%12月終末病案書寫合格率為 98.2%,與上月（98.1%）上升 了 1%,書寫質(zhì)量較上月稍提高。但仍存在以下問題：各臨床科室11、12月份缺陷終末病歷數(shù)對比情況 1 2月鐐終未病歷注陷數(shù)24452223 1 T月伊終末病歷岐陷前4441123通過上述措施的落實，各臨床科室 12月份缺陷終末病歷 數(shù)對比情況，書寫缺陷呈下降趨勢1 1 1 2月終末病歷書寫合格率對比圖98 229S.298 1393 1698.