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文檔簡介
1、急性心肌梗死心電圖急性心肌梗死心電圖急診科急診科 梁軍梁軍一、ami的心電圖形態(tài)學1.急性期心電圖形態(tài)學st段抬高的形態(tài)st段抬高n水平的st段于前壁急性心梗死最為常見凹面向上其次,但在非病理晴況下也是最常見的心電圖改變。 st段抬高呈凸面向上很可能為st段抬高型心肌梗死的表現(xiàn)但較水平型或凹面向上型。n下壁和側壁嘗性心肌梗死時。 st段水平、凸面向上的(非凹面型)抬高對診斷st段抬高型心肌梗死高度特異。ami的st段抬高形態(tài)臨界性st段抬高nst段抬高凸而向上強烈支持診斷急性心肌梗死;凹面向上可能為急性心肌梗死。nqrs低電壓時,st段抬高1mm具有診斷意義。n側壁st段抬高常被遺漏,因此側壁
2、ami常效漏診。對應性st段壓低n如st段抬高伴有勸對應性st段壓低提示急性心肌梗死可能性更大。n對應性5t段壓低的范圍與預后及溶栓療效相關。n對應性st段壓低可能是最明顯的急性心肌梗死證據(jù)。n鏡像改變抑或是梗死擴展,目前認為在心梗數(shù)小時內出現(xiàn)的st段下移并持續(xù)24小以上,振幅0.5 mv,則常為梗死擴展。反之,則為鏡像改變。超急性期t波n兩分鐘即可出現(xiàn)。n首發(fā)表現(xiàn)可能僅僅為st段變得斜直n輕度t波變大,與qrs比例失闊;如qrs低電壓時,一個小的t波也可能為超急期變化。n通常超急性期t波寬大,無明顯向上的凹面,并可定位梗死區(qū)。nqt間期通常延長。n可出現(xiàn)j點下移及st段斜型上移,伴有t波從等
3、電位線上移。超急性期t波q波nq波不身對急件心肌梗死發(fā)生時限缺乏預測性,急性心肌梗死時,o波可能出現(xiàn)很早,仍應再灌注治療。nr波異?;蚍聪蛐赃M展是急性或陳舊性心肌梗死的信號。n在st段抬高的導聯(lián)上出現(xiàn)q波,增加了這種st段抬高由急性心肌梗死所致的可能性。n有qs波的導聯(lián)上伴有st段抬高,可能代表伴st段持續(xù)抬高的陳舊性心肌梗死(窒壁瘤)。st段壓低與t波倒置nst段壓低和t波倒置,特別是短暫變化,常為不穩(wěn)定性心絞痛非st段抬高心肌梗死表現(xiàn),非溶栓治療適應證。nv1-v4導聯(lián)st段壓低,并v2、v3最顯著常表明后壁損傷(st段抬高型心肌梗死),為再灌注適應證。n終未t波倒置常表明st段抬高型心肌
4、梗死再灌注,可進一步演變?yōu)樯畹?、對稱的t波倒置。2.等位性q波等位性q波概念n由于梗死面積較小,或局限于基底部或心尖部或在心梗極早期,梗死尚未充分發(fā)展,在體表心電圖上都不形成典型的病理性q波。而產生各種特征性qrs波群形態(tài)改變,這種qrs波群形態(tài)改變和病理性q波一樣,可作為診斷心梗的指標。n為認識這些不典型的心電圖改變,我們應用一個新的術語,即“等位性q波”的概念,來形容這些不典型的心梗心電圖改變。小q波n當梗死面積小時雖位于左室去極化起始40ms處。但不能形成典型的病理q波,僅引起小q波。ntakaten等對小q波的定義是:胸前導聯(lián)q波不夠病理性q波標準,但寬于和深于下一個胸前導聯(lián)q波:即q
5、v3qv4,qv4qv5,qv5qv6或v1v3均出現(xiàn)q波。進展性q波n是指同一病人在相同體位下動態(tài)觀察,原有q波導聯(lián)上q波進行性增寬和加深,或無q波導聯(lián)出現(xiàn)新的小q波,并能除外間歇性束支阻滯或預激。q波區(qū)nq波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導聯(lián)周圍(上下或左右)均可錄得q波。n對某導聯(lián)的可疑q波可了解是否有q波區(qū)存在。如有q波區(qū),則較單一導聯(lián)q波更支持心梗的診斷。n這是在體表等電位圖的基礎上,發(fā)展形成的新概念。qrs波群起始部的切跡、頓挫n在qrs波群起始40ms內,v4v6導聯(lián)上r波出現(xiàn)0.05mv負向波,和小面積心梗有關。qrs波群起始部的切跡、頓挫r波丟失nr波丟失是指由于使梗死使相關導聯(lián)r波振幅
6、降低。r波丟失的診斷標準尚不統(tǒng)一,我們認為以下標準在臨床上較為實用和可靠:1.v1v4。導聯(lián)r波遞增順序改變。2.兩個連續(xù)的胸前導聯(lián)r波振幅相差50。3.動態(tài)觀察同一導聯(lián)r波進行性丟失。等位性q波的鑒別n等位性q波概念有助于提高心電圖對心梗的診斷符合率以及極早期診斷心梗,但需注意鑒別診斷.n心前導聯(lián)r波順序改變,需注意除外n肺氣腫n右室肥大na型預激n束支傳導阻滯等3.ami的心電圖鑒別早期復極n早期復極可能酷似st段抬高型心肌梗死,反之亦然。n呈直立、凹面向上的st段抬高, v2 、v3最明顯,t波高尖不對稱,側面導聯(lián)極少見。n凸面向上是前壁st段抬高型心肌梗死最常見的表現(xiàn)。n如果在v2導聯(lián)
7、上t波高聳,超過r波,早期復極可能性很小,應優(yōu)先考慮st段抬高型心肌梗死。n45歲以上病人診斷早期復極要慎重。早期復極左室肥厚n左室肥厚所致st段抬高可以酷似st段抬高型心肌梗死,或者可掩蓋并發(fā)急性心肌梗死的st段抬高。n左心窒肥厚所致st段抬高一般與qrs主波呈反向性(對立)。n除非電壓符合左心室肥厚指標,否則不要輕易把st段抬高歸屬為左心室肥厚。n心電圖形態(tài)學可能受到嚴重高血壓負荷條件的影響。左室肥厚心包炎n心包炎通常表現(xiàn)為彌漫性st段抬高,不伴對應性st段壓低。n心前導聯(lián)st段抬高在v 5-v6上最高,依次是v4v3v2v1。n肢體導聯(lián)st段抬高、和avf。npr段壓低0.5-0.8mm
8、,高度提示心包炎。心包炎高血鉀n高血鉀可以出現(xiàn)st段抬高。n廣泛、高尖的t波在胸前導聯(lián)v2-v5最為典型。n注意尋找qrs延時和尖的帳篷樣t波。nqrs無延時而出現(xiàn)st段抬高,其原因不是高鉀血癥。高血鉀左束支阻滯時ami的診斷nmilis標準:1.在i, avl, v5, v6,導有病理性q波;2.心前導聯(lián)r波遞減順序改變;3.v1-v4導s波降支上存在0.05s切跡(cabera信號);4.v4-v6導r波升支上出現(xiàn)0.05s的切跡(chapman信號);5.原發(fā)性st-t改變(和r波方向一致);6.tv5及/或tv6而v6有q波;左束支阻滯時ami的診斷nsgarbossa標準:1.在s波
9、為主的導聯(lián),st段抬高1mm(5分)2.在v1-v3導聯(lián),st壓低1mm(3分)3.在r波為主的導聯(lián),st抬高5mm(2分)4.計分3者診斷ami的特異性為90%,計分2者為80%。左束支阻滯時ami的診斷rbbb與下壁心肌梗死nrbbb時可在、avf出現(xiàn)qr(或qr)波,而非原來的rsr波。n機制:此與右室負荷增加,心臟順鐘向轉位有關。n鑒別要點:1.導聯(lián)上出現(xiàn)qr波2.單純的rbbb雖偶爾可在、avf導聯(lián)呈現(xiàn)qr波,但不應在導聯(lián)上出現(xiàn)qr波。故、avf導聯(lián)均呈現(xiàn)qr波時,支持下壁心肌梗死。3.acs的心電圖類型n1型心電圖:符合推薦的再灌注治療標準。1a型心電圖:可明確的冠脈急性血栓閉塞。
10、1b型心電圖:可診斷急性心肌梗死,但變化輕 微,判讀困難。1c型心電圖:不明確變化心電圖。1d型心電圖:st段抬高伴t波倒置qs波。acs的心電圖類型:1aacs的心電圖類型:1bacs的心電圖類型:1cacs的心電圖類型:1dacs的心電圖類型:2型n對不穩(wěn)定性心絞痛非st段抬高型心肌梗死有診斷意義的心電圖變化:1.新的、有進展的st段壓低1mm,對非后壁急陸心肌梗死而言。2.新的、有進展的mm的t波倒置。acs的心電圖類型:2型acs的心電圖類型:3型n3型心電圖:非特異性異常心電圖??删哂邢铝幸粋€以上特征:1.q,lvh,不能提示缺血或梗死的小的、非動態(tài)變比的st段或t波異常,如st段壓
11、低1mm、t波低平或st2.stn近端rcav4rst+t波直立nlcx(左旋支)1.stst2.st或等電位線3. v4rst或等電位線伴t波倒置下壁心肌梗死下壁心肌梗死判定ira閉塞部位n前壁心肌梗死:n近端左前降支(lad)閉塞(第一對角支與第一間隔支近端1.新出現(xiàn)右束支傳導阻滯2.avr st3.、avf stnlad閉塞(第一對角支近端與第一間隔支遠端)1. stst2.avl出現(xiàn)q波nlad閉塞(第一對角支遠端與第一間隔支近端)1.出現(xiàn)第一間隔支閉塞的特征2.avl stn遠端lad閉塞1.v4-v6 q波2.、avf st段無壓低前壁心肌梗死三、再灌注心電圖1.stemi心電圖演
12、變n無再灌注的冠脈(完全閉塞,并且無側支循環(huán)):nt波高度、寬度增大,有時伴st段抬高;n出現(xiàn)q波或r波振幅消失,q波1小時內即可形成,6小時內為可逆性,12小時完全形成15-30的病例數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月q波可消失; n12小時內一般st段穩(wěn)定,通常為持續(xù)抬高。12-72小時內可能出現(xiàn)st段恢復;nst段恢復前出現(xiàn)t波倒置,72小時內出現(xiàn)t波倒置,通常3mm。數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月t波可正?;辉俟嘧⑿碾妶D2.心肌再灌注有效性心電圖nst段的變化nt波的變化nqrs波的變化n心律失常的變化st段的變化st段的變化st段的變化st段的變化st段的變化t波改變t波改變t波改變nwellens綜合征為心絞捅
13、伴v2-v3導聯(lián)t波倒置,這種心電圖表現(xiàn)提示記錄心電圖前發(fā)生自發(fā)性再瞳注的左前降支閉塞;并與左前降支近瑞嚴重狹窄高發(fā)有關,還提示左前降支病變容易發(fā)生再閉塞。t波改變 q波r波四、ami的心電圖預測因子qrs波終末變形 nst 段變化導致qrs終末形態(tài)改變,正常狀態(tài)罕見或無st段抬高的導聯(lián),見到等于r波振幅50或更高的j點;n在rs為主的導聯(lián)s波消失。qrs波終末變形墓碑形st段抬高n急性心肌梗死早期可見一種特殊心電圖表現(xiàn),其st段向上凸起并快速上升高達8mm-16mm之間,凸起st段頂峰高于其前的r波,r波矮小。時限狹窄通常0.04s,抬高st段與其后t的升肢相融合,因此難以辨認單獨t波,且t
14、波常無倒置。n墓碑形st段抬高是ami早期或超急性期嚴重心肌損傷的表現(xiàn)形式,以老年人發(fā)生率高。經臨床觀察呈墓碑形st段抬高者均發(fā)生透壁性心肌梗死,入院1周內并發(fā)癥多、泵衰竭、嚴重心律失常、完全性房室傳導阻滯/束支阻滯、心梗后心絞痛及心肌梗死擴展明顯增多,死亡率顯著增高??勺鳛榕袛郺mi預后的一個獨立指標。 墓碑形st段抬高巨r波nqrs波與st-t融合在一起,st段呈尖峰狀抬高或下斜,j點消失,r波下降支與st-t融合渾然成一斜線下降,致使qrs波、st段與t波形成單個三角形,呈峰尖邊直底寬的寬波,難以辨認各波段的交界,酷似“巨r波形”。n常出現(xiàn)在st段抬高最明顯的導聯(lián)。n急性心肌缺血損傷時,r波增高的幅度變化范圍很大,可以是輕中度增高,亦可形成巨r波形,需有缺血發(fā)作前心電圖對照分析,才能準確判斷增高幅度。n出現(xiàn)巨r波形時,s波減小,且st段抬高與s波減小呈正比,凡st段抬高最顯著導聯(lián)s波減小也最明顯甚或消失,但在一系列心電圖改變中,qrs波起始向量不變,振幅變化不大。nqrs波本身時限可略增寬,qt間期亦可相應輕微延長。巨r波巨r波缺血性j波n缺血性j波是指發(fā)生嚴重的急性心肌缺血如急性心梗、冠狀動脈痙
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