IC人工氣道的管理

1、 人工氣道的管理人工氣道的管理 瀘醫(yī)附院瀘醫(yī)附院icu 黃忠碧黃忠碧一、人工氣道的概念 將一導(dǎo)管經(jīng)口（鼻）或直接經(jīng)氣管切 開(kāi)插入氣道內(nèi)建立的氣體通道(ett)二、 建立人工氣道的目的 糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。 有效地清除氣道內(nèi)分泌物。 了解患者的呼吸功能。 是改善和治療呼吸衰竭的重要手段。三、人工氣道建立前的準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備 帶氣囊導(dǎo)管、喉鏡、導(dǎo)管芯、其他 如牙墊、聽(tīng)診器、吸引器、吸痰管、 簡(jiǎn)易呼吸器 藥品準(zhǔn)備 肌松劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑 病人體位準(zhǔn)備 平臥、去掉床頭欄、可以在肩 部置一小枕使頭后仰、簡(jiǎn)易呼吸器面 罩加壓給氧以提高氧儲(chǔ)備四、人工氣道建立后的管理1、確定導(dǎo)管位置不移位 成人一

2、般為222（左右支氣管分叉即 隆突上1-2）。 固定并記錄好插管的長(zhǎng)度。 氣管切開(kāi)時(shí)，系帶松緊度為一個(gè)小手指的尺度。 注意體位變化，頭部、四肢的活動(dòng)度，防止意外 拔管。 在麻醉清醒后需要注意溝通。 凡插管后的病人要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行約束、鎮(zhèn)靜，防止 病人不耐管而自行拔管。 意外拔管的原因意外拔管的原因患者患者方面的原因有方面的原因有l(wèi)譫妄：譫妄：l意識(shí)障礙意識(shí)障礙：患者因意識(shí)障礙、煩躁而自行拔管。l疼痛：疼痛：l夜間迷走神經(jīng)興奮，co2潴留，而出現(xiàn)頭痛、煩躁。l與患者相關(guān)的其他因素：與患者相關(guān)的其他因素：環(huán)境陌生、限制探視。醫(yī)院醫(yī)院方面的原因有方面的原因有l(wèi)危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：icu特殊的環(huán)境。l相關(guān)

3、因素：相關(guān)因素：工作忙、缺乏經(jīng)驗(yàn)、未鎮(zhèn)靜處理等。l技術(shù)層面的因素：技術(shù)層面的因素：未充氣時(shí)行通氣、放氣時(shí)吸痰 、氣囊處置不當(dāng)、充氣不夠。意外拔管的處置意外拔管的處置氣管插管氣管插管 8內(nèi)內(nèi):吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣 囊囊 ，送回原來(lái)深度，送回原來(lái)深度 。 8 :氣囊放氣 ，拔管 ， 鼻導(dǎo)管或面罩給氧 觀察病情變化 ， 必要時(shí)重新插入。氣管切開(kāi)氣管切開(kāi) 48小時(shí)內(nèi)，耳科醫(yī)生處理 。 竇道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導(dǎo) 管，重新固定。2、氣囊的管理氣囊的管理 氣囊的種類(lèi) a、低容高壓氣囊：乳膠材質(zhì)，注氣后呈球形，與氣管壁 接觸面積小。b、高容低壓氣囊：目前臨床

4、多用。材質(zhì)采用順應(yīng)性好的 醫(yī)用塑料，充氣后呈隨圓形。c、等壓氣囊：壓力等于大氣壓，氣囊通過(guò)活瓣與外界相 通，當(dāng)活瓣被打開(kāi)時(shí)氣囊自動(dòng)充氣，并根據(jù)氣管導(dǎo)管 與氣管壁之間的間隙自動(dòng)調(diào)節(jié)氣囊的充盈度。 氣囊的充氣與放氣氣管壁內(nèi)的動(dòng)脈壓為3035cmh2o 靜脈壓為1820cmh2o 淋巴管壓為58cmh2o當(dāng)氣囊壓 超過(guò)淋巴管壓時(shí)，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水腫。 超過(guò)靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。 超過(guò)動(dòng)脈壓并持續(xù)一段時(shí)間，局部缺血性 壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。 充氣量 經(jīng)驗(yàn)判斷：7-10ml（教科書(shū)3-5ml）。硬度如：口 唇、耳廓。 最小封閉壓力（mop）：25cmh2o 最新技術(shù) 最小封閉容

5、積（mov）：1821cmh2o 方法 : 先打滿(mǎn)氣囊, 再?gòu)臍饽彝獬闅?，每?0.2-0.5ml，聽(tīng)到漏氣 , 再注回0.2-0.5ml。 氣囊放氣 傳統(tǒng)方法是4-6小時(shí)放氣1次，每次3-5分鐘。 最新研究表明，采用mov技術(shù)后，已將氣囊 對(duì)氣管壁的壓力降至最小，不必定時(shí)放氣。 不必定時(shí)放氣的依據(jù)是 第一、氣囊放氣1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫過(guò)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以 恢復(fù)。 第二、氣囊放氣時(shí)容易導(dǎo)致氣囊上方積液流入下呼吸道造成肺 部感染或窒息，影響有效的機(jī)械通氣效果。 第三、采用mov技術(shù)不需定時(shí)放氣，在維持vt和sao2穩(wěn)定方 面，優(yōu)于定時(shí)放氣。所以采用mov技術(shù)管理氣囊時(shí)，不 需定時(shí)放氣，但必須

6、非常規(guī)性放氣或調(diào)整氣囊壓力。 囊上積液的清除 氣道沖洗: 經(jīng)鼻插管至聲門(mén)下方。5-100ml生 理鹽水反復(fù)沖洗 持續(xù)沖洗：經(jīng)鼻插入引流管至氣囊上部，每 30-60分鐘沖洗抽吸1次 peep泵：3、氣道濕化氣道濕化 氣道濕化的方法 呼吸機(jī)濕化：溫度3235。 濕化罐內(nèi)加無(wú)菌 注射用水。 氣道滴藥: 間斷滴藥和持續(xù)滴藥兩種方法。 霧化吸入：沐舒坦。 濕紗布覆蓋：注意無(wú)菌。 空氣濕化：溫度2224，濕度5060 濕化液的種類(lèi)有：a 無(wú)菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功 能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱 患者。b 生理鹽水：等滲，維持纖毛功能。較常用。但 水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重

7、對(duì)局部 的刺激和使氣道粘膜失水。所以國(guó)外已不將作 為常規(guī)滴藥。c 0.45氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部 刺激性小，現(xiàn)較常用。d 1.25碳酸氫鈉：可以軟化痰痂。 濕化效果的評(píng)價(jià)滿(mǎn)意滿(mǎn)意 痰液希薄，能順利吸出或咳出，聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú) 干鳴或大量痰鳴，呼吸通暢，病人安靜。濕化過(guò)度濕化過(guò)度 痰液過(guò)度希薄，需不斷吸引，聽(tīng)診氣道痰 鳴多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗； 可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺 、spo2下降，心率、血壓的 改變。濕化不足濕化不足 痰粘稠不易咳出或吸出，氣管內(nèi)有干鳴， 導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)吸氣性呼吸困 難，煩躁、發(fā)紺、spo2降。4、痰的吸引痰的吸引 吸痰過(guò)程的規(guī)范否是影響呼吸道感染的重要環(huán) 節(jié)。 吸痰前后給100的o2吸入 嚴(yán)格無(wú)菌操作 注意翻身拍背 體位引流物品準(zhǔn)備用物及插管前的準(zhǔn)備 間斷滴藥間斷滴藥：每3060分鐘滴一次，成人每次35ml,小 兒1.52.5ml,新生兒0.5ml。間斷滴藥的缺缺 點(diǎn)點(diǎn)是：一次滴藥量大，容易引起患者的嗆 咳而導(dǎo)致心率增快、spo2下降，同時(shí)因?yàn)?嗆咳而使藥液咳出，影響濕化效果。改進(jìn)改進(jìn)： 將針