重癥肺炎護(hù)理查房

1、 明星重癥肺炎合并肌無(wú)力的護(hù)理查房概述 肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病，一年四季均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)多見(jiàn)，多由急性上呼吸道感染或支氣管炎向下蔓延所致。 呼吸道疾病在兒科四病（肺炎、腹瀉病、佝僂病、貧血）中居首。急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹瀉腹瀉瘧疾瘧疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病圍產(chǎn)期疾患圍產(chǎn)期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%sources: the world health report 2003, who,geneva.全球目前發(fā)展趨勢(shì)全球目前發(fā)展趨勢(shì)全球資料：每年有全球資料：每年有200多萬(wàn)兒童死于多萬(wàn)兒童死于肺炎，其中肺炎，其中99%在發(fā)展中國(guó)家在發(fā)展中國(guó)家國(guó)內(nèi)資

2、料：每年死于肺炎國(guó)內(nèi)資料：每年死于肺炎30萬(wàn)患萬(wàn)患兒兒病因細(xì)菌，病毒，真菌，寄生蟲(chóng)等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播 發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主 發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主分類 按病理分 大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和毛細(xì)支氣管肺炎。 按病因分 病毒性、細(xì)菌性、真菌性肺炎等。 按病程分 急性、遷延性、慢性肺炎。 按病情分 輕癥肺炎、重癥肺炎。臨床表現(xiàn) 主要癥狀發(fā)熱 咳嗽 氣促 全身癥狀 主要體征呼吸增快發(fā)紺肺部羅音輕癥 主要累及呼吸系統(tǒng) 無(wú)其他系統(tǒng)合并癥（1）發(fā)熱 大多起病急，發(fā)熱多不規(guī)則，程度不一。小嬰兒及重度營(yíng)養(yǎng)不良兒可無(wú)發(fā)熱，甚至體溫不升。（2）咳

3、嗽、氣促 咳嗽較頻繁，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰。呼吸加快，頻率每分鐘可達(dá)4080次。嚴(yán)重者可有鼻翼煽動(dòng)及三凹癥，唇周發(fā)紺。（3）肺部體征 肺部可聽(tīng)到較固定的中、細(xì)濕羅音。呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)重癥肺炎：重癥 除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎 心力衰竭 神經(jīng)系統(tǒng) 腦水腫中毒性腦病 消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹 消化道出血 dic 血壓下降 多部位出血 抗利尿激素異常分泌綜合征 全身凹陷性浮腫 并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸、肺大泡等 循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎表現(xiàn)為：面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示st段下稱和t波低平、倒置。 心力衰竭表現(xiàn)為：

4、 呼吸突然加快，60次/分。 心率突然180次/分。 驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。 肝臟迅速增大。 尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫 神經(jīng)系統(tǒng) 輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡；腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。 消化系統(tǒng) 輕癥常有胃納差、吐瀉、腹脹等； 重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重。消化道出血時(shí)有嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽(yáng)性或排柏油樣便。輔助檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)菌性肺炎 wbc n% 核左移病毒性肺炎 wbc正?；蛳陆担琹% 有時(shí)可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞 血液學(xué)檢查4細(xì)菌感染 c 反應(yīng)

5、蛋白（crp）輔助檢查 病原學(xué)檢查：咽拭子，痰培養(yǎng) 胸部x線檢查：肺紋理增粗，大小不等的片狀陰影重癥肌無(wú)力r神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭處肌肉接頭處 (neuromuscular junction) 定定 位位 發(fā)生傳遞障礙的發(fā)生傳遞障礙的 (transmission disfunction) 獲得性獲得性 (acquired) 自身免疫病自身免疫病 (autoimmune disease) 定性定性概述概概 述述流行病學(xué)流行病學(xué)臨床表現(xiàn)l首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀 眼外肌無(wú)力眼外肌無(wú)力mg典型臨床特點(diǎn)典型臨床特點(diǎn): 肌無(wú)力呈斑片狀分布肌無(wú)力呈斑片狀分布上瞼下垂上瞼下垂(ptosis)、斜視斜視&復(fù)視復(fù)視

6、(diplopia)、眼球運(yùn)動(dòng)受限、眼球運(yùn)動(dòng)受限、瞳孔括約瞳孔括約肌不受累肌不受累臨床表現(xiàn)l 90%的病例眼外肌麻痹的病例眼外肌麻痹l 面肌受累面肌受累皺紋減少皺紋減少, 表情困難表情困難, 閉眼閉眼&示齒無(wú)力示齒無(wú)力l 咀嚼肌受累咀嚼肌受累連續(xù)咀嚼困難連續(xù)咀嚼困難, 進(jìn)食經(jīng)常中斷進(jìn)食經(jīng)常中斷l(xiāng) 延髓肌受累延髓肌受累飲水嗆飲水嗆, 吞咽困難吞咽困難, 聲音嘶啞聲音嘶啞&鼻音鼻音l 頸肌受累頸肌受累轉(zhuǎn)頸、抬頭困難轉(zhuǎn)頸、抬頭困難臨床表現(xiàn)肢體無(wú)力肢體無(wú)力, 上肢重于下肢上肢重于下肢, 近端重于遠(yuǎn)端近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌、膈肌受累呼吸肌、膈肌受累, 出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸困難出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸

7、困難偶有心肌受累，可突然死亡偶有心肌受累，可突然死亡呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)：平滑肌平滑肌&膀胱括約肌一般不受累膀胱括約肌一般不受累危象危象患者急驟發(fā)生延髓肌患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力, 以致不能維持換氣功能以致不能維持換氣功能, 稱為稱為危象危象. 是是mg常見(jiàn)的致死原因常見(jiàn)的致死原因l 肺部感染肺部感染&手術(shù)手術(shù)(胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象可誘發(fā)危象,l 情緒波動(dòng)情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀系統(tǒng)性疾病可加重癥狀治療治療l 1. 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥可改善癥狀可改

8、善癥狀, 不能影響病程不能影響病程（ 溴吡斯的明、新斯的溴吡斯的明、新斯的明）明） 2.皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇病因治療（病因治療（潑尼松、甲基潑尼松龍潑尼松、甲基潑尼松龍） 3.免疫抑制劑免疫抑制劑病因治療（病因治療（硫唑嘌呤硫唑嘌呤） 4. 血漿置換血漿置換病因治療病因治療 5.免疫球蛋白免疫球蛋白病因治療病因治療 6.胸腺切除胸腺切除病因治療病因治療危象l肌無(wú)力危象肌無(wú)力危象 (myasthenic crisis)l膽堿能危象膽堿能危象 (cholinergic crisis)l反拗危象反拗危象 (irritabillitic crisis)危象的處理l肌無(wú)力危象肌無(wú)力危象維持呼吸功能維持呼

9、吸功能, 預(yù)防感染預(yù)防感染, 至患者從危象中恢至患者從危象中恢復(fù)復(fù)l膽堿能危象膽堿能危象立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調(diào)立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法整劑量或改用其他療法l反拗危象反拗危象停用抗膽堿酯酶藥停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持或改用其他療法輸液維持或改用其他療法 l呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹1.立即氣管切開(kāi)人工呼吸器輔助呼吸立即氣管切開(kāi)人工呼吸器輔助呼吸,2.氣管氣管切開(kāi)無(wú)菌操作護(hù)理霧化吸入切開(kāi)無(wú)菌操作護(hù)理霧化吸入, 及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢,3.防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥(肺不張肺不張, 肺感染等是搶救成功關(guān)鍵肺感染等是搶救成功關(guān)鍵病史匯報(bào)l姓

10、名：陳帥 性別：男 年齡：8歲l入院日期：2017-01-06-15：35 l代主訴：咳嗽氣急十余天，加重伴口唇發(fā)紺3小時(shí)病史匯報(bào)現(xiàn)病史：患兒家長(zhǎng)訴10余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、已晨起明顯，有一過(guò)性發(fā)熱，最高體溫37.7.入院當(dāng)天去潁上縣醫(yī)院復(fù)查, 該院醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒呼吸促加重，口唇發(fā)紺，予靜滴甲強(qiáng)龍轉(zhuǎn)入我院，以“呼吸衰竭，肌無(wú)力”待查收入我科。病史匯報(bào)既往史：患兒2歲時(shí)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒行動(dòng)遲緩，雙下肢無(wú)力，成“鴨步”狀態(tài)，先后到安徽省兒童醫(yī)院及北京兒童醫(yī)院診治，去年十月份開(kāi)始反復(fù)多次在安徽省立醫(yī)院因“肺炎”住院治療；無(wú)（藥物過(guò)敏史，輸血史，手術(shù)，傳染?。┎∈穮R報(bào)l個(gè)人史：第二胎第二產(chǎn)，足月平產(chǎn)，

11、無(wú)產(chǎn)傷窒息史l家族史：父母體鍵，弟弟與該患者有類似病情l體格檢查：t：36.5 p:140/分 r:60/分 bp:118/69mmhg w:21kg病歷匯報(bào) 入院診斷 1.重癥肺炎 呼吸衰竭 2.肌無(wú)力 治療計(jì)劃 1病情評(píng)估：患兒年齡小，病情變化快，隨時(shí)有危及生命病情變化； 2.心電、血壓、呼吸、血糖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，請(qǐng)麻醉科氣管插管行機(jī)械通氣等處理，予阿莫西林克拉維酸鉀，頭孢唑肟抗感染，霧化吸入平喘等對(duì)癥治療+； 3.完善尿糞血常規(guī),肝腎功能心肌酶、crp 、血?dú)?、電解質(zhì)等檢查進(jìn)一步明確診斷。 4.向家長(zhǎng)告知病情及診療方案。病情演變 1.6 14:30患兒經(jīng)皮測(cè)氧飽和30%,神志恍惚,精神

12、差,呼吸急促,呈點(diǎn)頭呼吸,鼻翼煽動(dòng),面色發(fā)紺,吸氣三凹征陽(yáng)性,心率140次/分,已達(dá)呼吸衰竭診斷,告知家長(zhǎng)同意后予行氣管插管,予接呼吸機(jī)機(jī)械通氣（壓控模式：吸入氧濃度60%，頻率25次/分，peep5cmh2o,pip25cmh2o,呼吸比：1:1.5）予查血?dú)饧靶仄?, 病情演變 1 .6 15:00患兒出現(xiàn)呼吸停止,心率25次/分,心音低頓,立即予心肺復(fù)蘇,繼續(xù)予機(jī)械通氣,胸外心臟按壓,腎上腺應(yīng)用,并告知家長(zhǎng)患兒病情變化患兒心跳恢復(fù)正常 后繼續(xù)予機(jī)械通氣治療。 1.6 15:10患兒血?dú)夥治?ph:7.071,pco2:103.5mmhg ,pc2：224mmhg, be:0mmol/l,

13、 hco3：30.1mmol/l so299%,考慮呼酸，加強(qiáng)拍背吸痰，改壓控模式為容控模式：吸入氧濃度40%，頻率25次/分，潮氣量130ml,呼吸比1:1.5病情演變1.6 19:30機(jī)械通氣下患兒無(wú)自主呼吸，有吐管動(dòng)作，心率110次/分，心音有力，律齊，經(jīng)皮測(cè)氧飽和90%以上，予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，講呼吸機(jī)氧飽和調(diào)到40%，一小時(shí)后復(fù)查血?dú)狻?.6 20:00 予鼻飼奶前回抽出約50ml咖啡色液體，考慮應(yīng)激性潰瘍，予禁食，胃腸減壓，鼻飼凝血酶，思密達(dá)對(duì)癥處理。病情演變1.6 20:30 血?dú)夥治觯簆h:7.549 pco2：35.5 mmhg po2：71mmhg be:9mmoi/l hco

14、3：31mmoi/l so296%,無(wú)特殊處理1.7 09:00 患兒呼吸機(jī)輔助下無(wú)自主呼吸，氧合正常，小便稍少，神志淺昏迷，營(yíng)養(yǎng)極差，右上肺見(jiàn)大片狀陰影，心影增大，彩超進(jìn)一步檢查。患兒昨日胃內(nèi)抽出咖啡樣液體，考慮消化道出血，予奧美拉唑護(hù)胃，繼續(xù)禁食，靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療，予繼續(xù)抗感染，復(fù)查血?dú)獠∏檠葑?.7 09:30血?dú)夥治觯簆h:7.54 pco2：37.2mmhg po2：106mmhg be:9mmoi/l so2：99%,na:134mmoi/l k:3.3mmoi/l,提示通氣過(guò)度，予調(diào)整呼吸參數(shù)：容量控制模式：吸入氧濃度40%，頻率22次/分，peep 5cmh2o,潮氣量130m

15、l，擇期復(fù)查血?dú)狻２∏檠葑?.7 11:26患兒機(jī)械通氣下煩躁不安，有吐管動(dòng)作，醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖泵入。1.7 17:00 患兒經(jīng)皮測(cè)氧合88%，予上調(diào)潮氣量，現(xiàn)呼吸機(jī)模式：容量控制，(吸入氧濃度40%，頻率22次/分，peep5cmh2o,潮氣量150ml),擇期復(fù)查血?dú)獠∏檠葑?.8 09:34 患兒神志淺昏迷，營(yíng)養(yǎng)極差，胃管內(nèi)回抽未見(jiàn)咖啡色液體，今停禁食，予鼻飼牛乳喂養(yǎng)，繼續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)?？垢腥緦?duì)癥處理，復(fù)查血?dú)?.8 10:00 患兒血?dú)馓崾具^(guò)度通氣，予調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，擇期復(fù)查血?dú)狻２∏檠葑?.9 10:00 患兒肌張力明顯降低，呼吸費(fèi)力，機(jī)械通氣下無(wú)自主呼吸，且存在重癥肺部感染，予奧司他韋抗

16、病毒對(duì)癥支持，繼續(xù)予鼻飼奶。1.9 13：00 患兒家欲捐獻(xiàn)患兒遺體，予完善血型鑒定及傳染病相關(guān)檢查，繼續(xù)咪達(dá)唑侖維持。病情演變1.9 21:11 患兒家長(zhǎng)現(xiàn)自愿捐獻(xiàn)器官，應(yīng)省紅十字及器移植專家要求完善肝腎功能、心肌酶譜、血常規(guī)及肝膽、雙腎彩超。 1.10 00:05 血常規(guī)白細(xì)胞21*109/l,中性粒細(xì)胞百分比90.1%，考慮感染，現(xiàn)感染治療，擇日復(fù)查：血生化血鈉稍低，靜脈營(yíng)養(yǎng)治療中，鼻飼奶能吸收，暫無(wú)特殊處理。病情演變1.10 11：30 肝膽、雙腎彩超示左腎輕度積水。1.10 19:10 患兒現(xiàn)機(jī)械通氣下無(wú)自主呼吸，神志淺昏迷，患兒家長(zhǎng)要求出院，已告知患兒家屬，家屬仍要求出院，予簽字辦

17、理。護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷1.氣體交換受損，與肺部炎癥有關(guān)2.低效性呼吸形態(tài)，與患兒呼吸道分泌物多，缺氧氣促有關(guān) 3.清理呼吸道無(wú)效，與神志不清，氣管插管不能及時(shí)自主有效地排除呼吸道分泌物有關(guān)4.有窒息的危險(xiǎn)：與氣道分泌物多，痰液粘稠、呼吸道痙攣有關(guān) 5.有皮膚黏膜受損的危險(xiǎn) 與無(wú)自主活動(dòng)能力，二便刺激及氣管插管有關(guān)6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期攝入不足，禁食有關(guān)7.有跌倒墜床燙傷窒息導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)護(hù)理診斷8.有發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及吸入性肺炎等的危險(xiǎn)，與機(jī)體免疫力低下，氣管插管等侵入性操作，無(wú)菌操作不嚴(yán)格有關(guān)9.舒適的改變：與氣管插管機(jī)械通氣、胃管、各項(xiàng)侵入性操作有關(guān)10.焦慮：與

18、患兒年齡小，常年生病，無(wú)陪護(hù)有關(guān)11.潛在并發(fā)癥：心力衰竭 重癥肌無(wú)力危象 12.知識(shí)缺乏 氣體交換受損的相關(guān)護(hù)理診斷 氣體交換受損，與肺部感染有關(guān)。 低效性呼吸形態(tài)，與患兒呼吸道分泌物多，缺氧氣促有關(guān) 清理呼吸道無(wú)效，與呼吸道分泌物過(guò)多，痰液粘稠、無(wú)力排痰 有關(guān)。 氣體交換受損的相關(guān)護(hù)理診斷 有窒息的危險(xiǎn)：與氣道分泌物多，粘稠和呼吸道痙攣有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：通過(guò)氧療使患兒能維持正常的呼吸形態(tài)及氧合，保持呼吸 道通暢，呼吸道分泌物能及時(shí)清除有效，不發(fā)生呼吸道痙攣。氣體交換受損的護(hù)理措施1.1.舒適的體位，維持合適的軀體和頭部位置，拍背、吸痰舒適的體位，維持合適的軀體和頭部位置，拍背、吸痰（需要時(shí)才

19、吸痰，觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色，調(diào)節(jié)合適的（需要時(shí)才吸痰，觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力，避免損傷粘膜）吸痰壓力，避免損傷粘膜）2.2.配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，并予機(jī)械通氣，應(yīng)用呼吸機(jī)后配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，并予機(jī)械通氣，應(yīng)用呼吸機(jī)后3030分鐘或一小時(shí)首次測(cè)定血?dú)?，以指?dǎo)參數(shù)調(diào)整，其后根據(jù)病分鐘或一小時(shí)首次測(cè)定血?dú)?，以指?dǎo)參數(shù)調(diào)整，其后根據(jù)病情復(fù)查血?dú)馇閺?fù)查血?dú)? ,及時(shí)調(diào)整參數(shù)。密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及治及時(shí)調(diào)整參數(shù)。密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及治療效果療效果氣體交換受損的護(hù)理措施3.保持氣道通暢，根據(jù)患兒具體情況進(jìn)行氣道護(hù)理4.注意觀察患者的神志反應(yīng)皮膚顏色，自主呼吸和呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)

20、情況，及時(shí)排除故障，處理報(bào)警4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持患兒安靜，減少氧耗5.遵醫(yī)囑復(fù)查血?dú)夥治?，適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)氣體交換受損的護(hù)理措施6.調(diào)整濕化器至適宜的溫度，及時(shí)添加滅菌用水7.按時(shí)予霧化吸入后拍背效果評(píng)價(jià)：患兒機(jī)械通氣下能維持正常呼吸形態(tài)和氧和，氣道分泌物清除有效霧化吸入的注意事項(xiàng) 霧化時(shí)應(yīng)注意:霧化吸入時(shí)取頭高或半臥位，頭偏一側(cè)； 從小劑量開(kāi)始，待患兒適應(yīng)后再逐漸加大劑量，直到吸完全部藥液為止； 霧化吸入液的溫度應(yīng)與人體的溫度接近，才能避免冷刺激，防止引起氣道平滑肌痙攣而致咳嗽加劇或氣急加； 霧化時(shí)間1015min,一般不超過(guò)20min，霧化后拍背，用力均勻、自下而上叩擊數(shù)分鐘，不可用力

21、過(guò)猛，拍背后必要時(shí)及時(shí)吸痰，特別是霧化后約10min吸痰，對(duì)緩解通氣障礙有很大作用營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期攝入不足，與長(zhǎng)期攝入不足，禁食有關(guān)禁食有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間體重不下降1. 正確評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，嚴(yán)格控制輸液速度和量，觀察尿量及皮膚彈性情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，保證足夠的熱量及液體量。2. 遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖，最好使用輸液泵，對(duì)重癥患兒應(yīng)精確記錄24小時(shí)出入量3. 觀察患兒面色、皮膚彈性，皮下脂肪及體重的變化護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間體重未下降。胃腸減壓的護(hù)理 （1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)

22、夾管并暫停減壓0.51小時(shí)。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出 （3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔24小時(shí)用生理鹽水1020ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。胃腸減壓的護(hù)理 （4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無(wú)出血情況。引流裝置每日應(yīng)更換一次 （5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤(rùn)及通暢。皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚及床單元清潔干燥2.勤換尿布，做好臀部護(hù)理3.觀察輸液情況嚴(yán)防外滲4.班班評(píng)估各種

23、導(dǎo)管處的皮膚，并觀察膠布黏貼部位的皮膚情況，氣管插管膠布每天更換 5.氣墊護(hù)理，置水袋與患兒骨隆突處，防止壓瘡，每小時(shí)更換體位，及時(shí)拍背、吸痰有跌倒墜床燙傷窒息導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)有跌倒墜床燙傷窒息導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)1.避免相關(guān)危險(xiǎn)因素2.有醒目的警示標(biāo)識(shí)3.健康宣教到位，提醒到位4.安放好床欄，避免患兒墜床5.穿透?jìng)潺R吸痰及搶救用品，按時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢6.導(dǎo)管妥善固定，有防導(dǎo)管滑脫提醒標(biāo)示，必要時(shí)約束患兒肢體7.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班8.有完善的應(yīng)急預(yù)案和處理上報(bào)流程有發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及吸入性肺炎等的危險(xiǎn)1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無(wú)菌操作規(guī)程，加強(qiáng)手衛(wèi)生2.保持口腔衛(wèi)生，予口腔護(hù)理3.抬高床頭

24、30-45度4.及時(shí)有效的氣道護(hù)理5.及時(shí)傾倒冷凝水，螺紋管及濕化器每周更換一次6.每日評(píng)估是否撤機(jī)和拔管，盡量減少插管天數(shù)7.予霧化吸入治療，霧化吸入時(shí)觀察患兒有無(wú)面色發(fā)紺及管道滑脫現(xiàn)象，霧化吸入后及時(shí)拍背、吸痰舒適的改變：與氣管插管、胃管舒適的改變：與氣管插管、胃管、各項(xiàng)侵入性操作有關(guān)各項(xiàng)侵入性操作有關(guān)1.保持病室溫濕度適宜，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，紫外線窗簾阻隔陽(yáng)光，避免聲光2.治療護(hù)理集中進(jìn)行，做到四輕3.基礎(chǔ)護(hù)理按時(shí)進(jìn)行，保持床單元 及衣物的清潔干燥，勤換尿布，做好臀部護(hù)理4.妥善固定各種導(dǎo)管，約束帶松緊事宜，班班評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決5.經(jīng)常按摩患兒四肢肌肉及骨隆突處，促進(jìn)患兒舒適。焦慮焦慮:與患兒年齡小，無(wú)陪護(hù)有關(guān)與患兒年齡小，無(wú)陪護(hù)有關(guān)因家長(zhǎng)由于擔(dān)心患兒病情，心