德國的醫(yī)療體制

1、 德國的醫(yī)療體制 張楠輝一 德國的基本情況德國位于歐洲中部，面積35.7萬平方公里，總?cè)丝? 250萬，其中女性約4220萬，男性約4030萬。德國人健康狀況總體較好，平均壽命男性為72.7歲，女性為79.0歲。德國有16個州，實(shí)行聯(lián)邦共和制，每一個州都有一部在共和、民主和社會原則上和國家憲法(Grundgesetz)一致且更具體化的憲法。德國聯(lián)邦議院有603名議員，聯(lián)邦參議院含16個聯(lián)邦州。德國是世界八大工業(yè)領(lǐng)袖國集團(tuán)成員之一。2007年其國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)總計(jì)為30多萬億歐元。目前，德國老齡化趨勢較明顯，老年人的醫(yī)療支出費(fèi)用明顯增高，這給德國的社會保險(xiǎn)制度帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。 二德國醫(yī)療

2、體制德國醫(yī)療體制最顯著的特點(diǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)體制健全。它是世界上第一個按照福利國家理論建立起社會保障制度的國家，自俾斯麥1883年首創(chuàng)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，迄今已有100多年的歷史。德國法定醫(yī)保制度以其相對健全的醫(yī)療體系和較好的服務(wù)層次成為社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表。德國醫(yī)保制度有以下特點(diǎn)：（一） 醫(yī)保體系覆蓋面廣德國實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，人人都須參保，政府通過社會救助體系出資幫助低收入者參保。德國通過各種途徑基本上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，總覆蓋面達(dá)99%以上。德國醫(yī)療保險(xiǎn)基本做到應(yīng)保盡保、全程覆蓋，對預(yù)防、早期診斷、治療和康復(fù)都提供保險(xiǎn)，而且還有疾病津貼、喪葬補(bǔ)貼、生育優(yōu)惠待遇等。在德國，負(fù)責(zé)征收、管理和使

3、用社會醫(yī)療保險(xiǎn)金的機(jī)構(gòu)稱之為“疾病基金”，采取的是分散化運(yùn)行模式。德國有大約420個疾病基金，民眾必須至少參加一個基金，但有些人可以得到豁免：首先是公務(wù)員、現(xiàn)役軍人和歐盟雇員，他們享受德國或歐盟的特殊公費(fèi)醫(yī)療；其次是高收入者，也就是收入超過繳費(fèi)基數(shù)封頂線者，可以選擇退出，自己另購服務(wù)水平更高的商業(yè)性保險(xiǎn)。（二） 法定保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)雙元并立德國通過社會法典確立了以“法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主、私人醫(yī)保為輔”的醫(yī)保體系，實(shí)施醫(yī)保的主體是法定醫(yī)療保險(xiǎn)，但私人醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)占一定比例。德國法律規(guī)定，凡月收入低于4050歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險(xiǎn)，高于此限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險(xiǎn)。國民也可以在

4、參加法定社會醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加私人保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)償保險(xiǎn)險(xiǎn)種?；凇半p元并立、結(jié)構(gòu)互容”的特點(diǎn)，德國醫(yī)保體制具有較高的穩(wěn)定性和一定的靈活性。（三） 就醫(yī)方便、醫(yī)藥分開德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的范圍、項(xiàng)目和內(nèi)容繁多而且廣泛。2008年德國共有2087家醫(yī)院、50.7萬張病床、1000多個預(yù)防和康復(fù)機(jī)構(gòu)其中由政府或公益性組織如教會承辦的醫(yī)院，其床位數(shù)占總數(shù)的80%到90%，其余由私營企業(yè)經(jīng)營。在醫(yī)療服務(wù)體制上，德國不實(shí)行醫(yī)療定點(diǎn)制度，患者可選擇到任何醫(yī)院看病，到任何藥店取藥，可以自由選擇開業(yè)醫(yī)師和?？漆t(yī)師，并可在開業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下在一定范圍內(nèi)選擇住院的醫(yī)院。不管其當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)狀況如何，都可以得到及時(shí)治療，就

5、診時(shí)無須支付現(xiàn)金。德國實(shí)行嚴(yán)格醫(yī)藥分開，避免醫(yī)生濫用處方權(quán)與藥商串通牟利；同時(shí)門診和住院嚴(yán)格分開，保證了轉(zhuǎn)診渠道暢通，杜絕醫(yī)院滯留病人獲取利益的情況。（四） 投一保多、共濟(jì)互助德國法律規(guī)定，所有參加法定或私人醫(yī)療保險(xiǎn)者都有權(quán)拒絕保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的任何形式的風(fēng)險(xiǎn)評估，任何醫(yī)保機(jī)構(gòu)都不能在參保者的年齡、性別及家庭成員數(shù)量方面設(shè)限。所有參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)者，其家庭和未成年子女可自動成為被保險(xiǎn)人，不必額外繳納保險(xiǎn)費(fèi)就可享受和實(shí)際參保者同樣醫(yī)保待遇。此外，醫(yī)保費(fèi)用的繳納由雇主和雇員雙方各承擔(dān)50%（退休后由原雇主承擔(dān)的部分改由養(yǎng)老金基金承擔(dān)）。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般平均為工資的14%左右。經(jīng)濟(jì)收入是決定參保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)多

6、少的唯一因素，它與享受醫(yī)療保險(xiǎn)的程度沒有關(guān)系，任何繳納了占工資一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員都有享受同等醫(yī)療待遇的權(quán)利，這使得健康人與病患者之間、高風(fēng)險(xiǎn)者與低風(fēng)險(xiǎn)者之間、單身者與有家庭者之間、高收入與低收入者之間彼此進(jìn)行共濟(jì)互助，充分體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性質(zhì)。（五） 政府和市場責(zé)任明確德國政府在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中主要起到協(xié)調(diào)各方利益和控制醫(yī)療費(fèi)用的作用，對醫(yī)療保險(xiǎn)管理一直都是采取自主管理、鼓勵競爭的模式。政府負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)相關(guān)制度和制定相關(guān)法律，強(qiáng)調(diào)社會互助，不參與醫(yī)保具體事務(wù)。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛時(shí)，政府出面負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和仲裁。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體現(xiàn)了政府干預(yù)與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合的政策取向。三德國的醫(yī)院系統(tǒng)

7、全德共有醫(yī)院2139家，總病床523824張。醫(yī)生306000名，牙醫(yī)65000名。每千人擁有醫(yī)生3.7名，其中私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生占43，在醫(yī)院工作的醫(yī)生占48，其他類型醫(yī)生占9；每千人擁有床位6.35張，平均住院日8.6天，病床使用率75.6。目前德國醫(yī)院的總數(shù)逐漸減少，私人醫(yī)院的比例不斷增加，平均住院日縮短，醫(yī)院床位數(shù)呈下降趨勢。 在不同類型的醫(yī)院中，1/3的醫(yī)院是政府、公共團(tuán)體和社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供資金創(chuàng)辦的公立醫(yī)院，所占比重最大，其病床數(shù)占全國總病床數(shù)的54，在德國醫(yī)療服務(wù)中占主導(dǎo)地位；1/3的醫(yī)院是宗教慈善團(tuán)體或各種基金會捐款創(chuàng)辦的非營利性醫(yī)院，病床數(shù)占總床位數(shù)的38；1/3是營利性醫(yī)院，由私

8、人獨(dú)資或合資創(chuàng)辦，病床數(shù)占總床位數(shù)的8。德國醫(yī)院的收入來源主要是國家投入，法定健康保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的保費(fèi)及社會救濟(jì)(如教會、慈善機(jī)關(guān)捐款)等。 德國醫(yī)院的管理很有特色。在醫(yī)療服務(wù)合同的簽訂方面，醫(yī)院協(xié)會代表醫(yī)院與疾病基金會就服務(wù)價(jià)格、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量保證措施等進(jìn)行談判，確定醫(yī)療服務(wù)的提供數(shù)量、效率標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和質(zhì)量等保證措施。1972年的醫(yī)院籌資法規(guī)定，醫(yī)院可通過兩種不同的來源，即州政府的資金投入和疾病保險(xiǎn)基金的運(yùn)行費(fèi)用進(jìn)行雙重籌資。德國醫(yī)院的管理還采取補(bǔ)償機(jī)制、支付制度及稅收政策的方法。補(bǔ)償機(jī)制采用投入成本和運(yùn)營成本各有其補(bǔ)償來源的“雙重補(bǔ)償”方法。只要是列入政府醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中的醫(yī)

9、院，均要接受財(cái)政補(bǔ)助和簽訂社會健康保險(xiǎn)合同。 根據(jù)醫(yī)院所能提供的服務(wù)數(shù)量，疾病基金會和醫(yī)院通過談判，來確定醫(yī)院從疾病基金會獲得的預(yù)算數(shù)目。實(shí)際運(yùn)行過程中，醫(yī)院提供的服務(wù)量與預(yù)期估算相符，就保持原有的預(yù)算不變；如果高于預(yù)期數(shù)量，按較低的比例對醫(yī)院進(jìn)行額外補(bǔ)償，若低于預(yù)期數(shù)量，則按一定比例減少對醫(yī)院的補(bǔ)助。四特別介紹 歐洲最大的醫(yī)院Charite醫(yī)學(xué)中心 醫(yī)學(xué)圣殿 Charite醫(yī)學(xué)中心是歐洲歷史最悠久、最古老的醫(yī)學(xué)中之一，前身是創(chuàng)建于1710年的Charite醫(yī)學(xué)院，2003年由柏林自由大學(xué)醫(yī)學(xué)院和洪堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院共同組建而成。該中心有4個校區(qū)：魏爾嘯醫(yī)院(CVK)、米特區(qū)夏里特園(CCM)、柏林

10、布赫園(CBB)、柏林自由大學(xué)附屬本杰明一富蘭克林醫(yī)院(CBF)。Charite是德國最好的醫(yī)學(xué)院校之一，目前有7500名在校學(xué)生，其醫(yī)學(xué)、教學(xué)和科研已達(dá)國際頂尖水平，在德國獲得諾貝爾生理學(xué)獎和醫(yī)學(xué)獎的科學(xué)家中約有一半來自夏里特醫(yī)院。夏里特醫(yī)院約有14400名職員，12800名全職人員，年收入為10億歐元，每年約有108萬門診病人和12.8萬例住院病人。2007年有1000多個研究項(xiàng)目，1.17億歐元的外部研究經(jīng)費(fèi)”。 Charite實(shí)施醫(yī)院集團(tuán)化管理，共17個中心(產(chǎn)科屬于第17中心)，執(zhí)行的是中心管理制度，每個中心同時(shí)管理4家醫(yī)院的病房。Charite中心的質(zhì)量管理是院長、科主任負(fù)責(zé)制，分

11、管醫(yī)療院長和質(zhì)量管理部門主任(也是分管醫(yī)療院長的副手)對醫(yī)院質(zhì)量負(fù)責(zé)，科主任對所在科室負(fù)責(zé)。Charite質(zhì)量管理具體包括以下10個方面：關(guān)鍵事件的報(bào)告，褥瘡管理，日常運(yùn)營的管理，非中心的質(zhì)量項(xiàng)目，臨床路徑，發(fā)病率和死亡率的討論，病人滿意度評估，危機(jī)管理，疼痛管理，病案文件的規(guī)范及外部質(zhì)量的評價(jià)。 Charite設(shè)施管理公司(CFM)在歐洲享有盛名，很多國家的公司和醫(yī)院都來參觀。其最大特色在于建立了專業(yè)的技術(shù)中心及技術(shù)中心使用的軟件，所有維修和維護(hù)工作均通過技術(shù)中一fl,跟蹤來執(zhí)行，做到了真正的高科技化和信息化。CFM有Charite醫(yī)院和三家社會公司共同組成，每年醫(yī)療器械采購量達(dá)到8000萬

12、歐元以上，Charite醫(yī)院占有股份51%，其余三家占49%，承包了Charite環(huán)境養(yǎng)護(hù)、設(shè)備維護(hù)、建筑維護(hù)、日常消耗用品采購的工作。 下面一段是摘自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院郝 敏 王 璞 沈 霞華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 史 斌的去那里交流時(shí)的筆記。這里的醫(yī)生工作強(qiáng)度非常大，早上不到7點(diǎn)就來到病房，7點(diǎn)正式交班，然后開始查房等一系列的工作。他們除了工作強(qiáng)度大外，下班時(shí)間也不固定，一般遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過平均每天8小時(shí)的工作時(shí)間。Joachim WDudenhausen教授是Charite產(chǎn)科中心的負(fù)責(zé)人，在德國甚至歐洲都享有很高的知名度。筆者跟著Duden-hausen教授查房幾次后

13、，深刻感受到這里的醫(yī)生查房及平時(shí)與患者交談時(shí)都透露出對患者的關(guān)愛和理解，不僅僅限于病情方面，更是一種親切、和藹的感情交流。在參觀了CBF的手術(shù)室后，我感觸最深的就是他們對手術(shù)規(guī)范流程嚴(yán)格執(zhí)行的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。術(shù)前，他們常規(guī)會準(zhǔn)備一份科學(xué)、規(guī)范、合理的“手術(shù)流程圖”，包括麻醉流程、手術(shù)流程、重癥監(jiān)護(hù)流程等，所有相關(guān)人員都必須嚴(yán)格執(zhí)行。在國內(nèi)，手術(shù)間的監(jiān)護(hù)儀大多只有一個顯示屏，由麻醉師負(fù)責(zé)監(jiān)測。但在CBF的手術(shù)室，我看到有主、副兩個顯示屏，手術(shù)醫(yī)生通過副顯示屏可隨時(shí)了解患者的生命體征情況，這樣更有利于保證患者的安全。筆者個人覺得除了先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)外，更值得我們學(xué)習(xí)的還是德國醫(yī)生的敬業(yè)精神、科學(xué)理念和自身

14、修養(yǎng)。 在德國醫(yī)院不僅有先進(jìn)高超的醫(yī)療技術(shù)，更無時(shí)不刻體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。筆者除了跟隨醫(yī)生實(shí)習(xí)外，CBF產(chǎn)科護(hù)士長Frau Monika Weigandt還帶領(lǐng)筆者參觀了他們產(chǎn)科分娩中心，筆者深刻體會到這里從產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和到產(chǎn)后每個細(xì)節(jié)都體現(xiàn)了人性化服務(wù)的理念。 平時(shí)，CBF醫(yī)院通過internet、院內(nèi)信息窗、私人診所、宣傳單等途徑，方便孕婦及家屬獲得孕期知識咨詢及詳細(xì)的產(chǎn)前指導(dǎo)；CBF產(chǎn)科病房每周三晚上7點(diǎn)到9點(diǎn)安排一名主治資格以上的醫(yī)師和資深助產(chǎn)士進(jìn)行免費(fèi)孕前、分娩期及分娩后知識講座，講座后陪同臨近預(yù)產(chǎn)期的孕婦及家屬參觀產(chǎn)房，提前熟悉分娩環(huán)境，講解一些必要的產(chǎn)前準(zhǔn)備工作。產(chǎn)時(shí)，如孕婦自身?xiàng)l件和胎兒情況許可，分娩方式可由孕婦自由選擇，如國內(nèi)開展不多的水中分娩，側(cè)臥位、坐式、跪式、站立式分娩等在這都屢見不鮮。分娩過程中