糖尿病指南版

1、糖糖 尿尿 病病指南版石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院孫孫 侃侃2021-11-142糖尿病的定義 糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病群 高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或作用缺陷所致 慢性高血糖可致多系統(tǒng)損害，尤其是引起眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管損害 各種應(yīng)激因素可導(dǎo)致急性代謝紊亂如dka和高滲性昏迷2021-11-143一. . 糖尿病的流行趨勢(shì)2021-11-144世界糖尿病患者人數(shù)排名和發(fā)展趨勢(shì) 1 2 3 4 5 6 7 8 910印度印度中國(guó)中國(guó)美國(guó)美國(guó)俄聯(lián)邦俄聯(lián)邦日本日本巴西巴西印度尼西亞印度尼西亞巴基斯坦巴基斯坦墨西哥墨西哥ukraine所有其他國(guó)家所有

2、其他國(guó)家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7印度印度中國(guó)中國(guó)美國(guó)美國(guó)巴基斯坦巴基斯坦印度尼西亞印度尼西亞俄聯(lián)邦俄聯(lián)邦墨西哥墨西哥巴西巴西埃及埃及日本日本所有其他國(guó)家所有其他國(guó)家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6排名排名國(guó)家國(guó)家國(guó)家國(guó)家1995(百萬(wàn)百萬(wàn))2025(百萬(wàn)百萬(wàn))king h, et al. diabetes care 1998;21:141431.2021-11-145 中國(guó)： 糖尿病患病率 igtigt患病率 1980 1980年： 0.67% 0.

3、67% 1994 1994年： 2.51% 2.5% 2.51% 2.5% 1996 1996年： 3.21% 4.76% 3.21% 4.76% 2000 2000年： 6% 6% 2002 2002年： 10.6% 10.9% 10.6% 10.9%（改標(biāo)準(zhǔn)）（改標(biāo)準(zhǔn)） 20082008年： 9.749.74 15.515.5 20102010年： 1010(18(18歲以上) )增速遠(yuǎn)超預(yù)期！估算：糖尿病現(xiàn)患者估算：糖尿病現(xiàn)患者92409240萬(wàn)，糖尿病前期萬(wàn)，糖尿病前期1.4821.482億！億！二. . 糖的代謝（來(lái)源和去路）2021-11-147血糖的來(lái)和去肝臟和肌肉儲(chǔ)存的糖原蛋白

4、脂肪等非糖物質(zhì)食物糖異生胃腸道血糖糖原分解合成糖原消耗供能轉(zhuǎn)變?yōu)橹?021-11-1481、如果，如果 ，血糖就增高了糖原分解糖原分解非糖物質(zhì)非糖物質(zhì)食物食物血血糖糖糖原合成糖原合成消耗消耗轉(zhuǎn)成脂肪轉(zhuǎn)成脂肪尿糖尿糖超出腎糖閾2021-11-149調(diào)節(jié)血糖的激素：降糖激素降糖激素胰島素胰島素 升糖激素升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素、腎上腺素、胰高糖素腎上腺素、胰高糖素 保持平衡保持平衡另外：血糖的管理糖調(diào)節(jié)激素2021-11-14102、如果，如果 ，糖尿病就發(fā)生了降糖激素降糖激素胰島素胰島素 升糖激素升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素

5、腎上腺素、胰高糖素腎上腺素、胰高糖素 產(chǎn)生減少、作用降低產(chǎn)生減少、作用降低產(chǎn)生過(guò)多、作用增強(qiáng)產(chǎn)生過(guò)多、作用增強(qiáng)2021-11-1411糖尿病的發(fā)病原因熱量攝入過(guò)多、消耗太少 基本條件 胰島素和升糖激素不正常 必要條件因此： 胰島素和升糖激素正常的人，吃的糖和飯?jiān)俣?，也不?huì)患糖尿病； 只有吃得多、消耗少 胰島素與升糖激素不正常，才會(huì)患糖尿??！血糖增高管理失衡才發(fā)生糖尿病！2021-11-141230201007 89 10 11 12 123456789a.m.p.m.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(u/ml)血糖(mg/dl)時(shí) 間正常人胰島素和血糖曲線(xiàn) 2021-11-1

6、413time0600100014001800220002000600800600400200insulin secretion (pmol/min)正常人正常人 1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病正常人和糖尿病人的胰島素分泌polonsky ks et al. n engl j med 1996;334:77702021-11-1414糖尿病的發(fā)病根源q 胰島素分泌缺陷絕對(duì)和相對(duì)不足 1型糖尿病以此為主 和或q 胰島素作用障礙胰島素抵抗 2型糖尿病以此為主 2021-11-1415三. . 糖尿病的診斷和分型2021-11-1416血糖從正常不正常的進(jìn)展空腹高-糖尿病前期正常人正常人空腹高

7、空腹高-糖尿病糖尿病75克葡萄糖2小時(shí)血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高餐后高- -糖尿病糖尿病雙高雙高-糖尿病糖尿病6.1 6.1 mmolmmol/l/l7.07.0mmolmmol/l/l7.8 7.8 mmolmmol/l/l11.1 11.1 mmolmmol/l/l雙高雙高- -糖糖尿病前期尿病前期糖代謝異常狀態(tài)（who 1999who 1999）糖代謝分類(lèi)靜脈血漿葡萄糖（mmol/l）空腹血糖（fpg）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hppg）正常血糖（ngr）6.17.8空腹血糖受損（ifg）6.1-7.07.8糖耐量減低（igt）7.07.8- 20 消瘦： 標(biāo)準(zhǔn)體重 20熱能需要計(jì)

8、算35404045重度體力勞動(dòng)303540中度體力勞動(dòng)2025253035輕度體力勞動(dòng)1515202025臥床休息肥胖千卡公斤天正常正常千卡公斤天消瘦千卡公斤天勞動(dòng)強(qiáng)度2021-11-1448 供能不超過(guò)飲食總能量的30% 飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過(guò)飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸 食物中膽固醇攝入量1416 mmol/l、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官?lài)?yán)重慢性并發(fā)癥者，暫不適宜運(yùn)動(dòng)u運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘u中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車(chē)、打高爾夫球和園藝活動(dòng)u較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳

9、、騎車(chē)上坡u每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度u運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)u養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中u運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運(yùn)動(dòng)治療的原則（四）糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療2021-11-1451不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目所消耗的熱量運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 消耗熱量（卡消耗熱量（卡/ /小時(shí)）小時(shí)）坐著100站著140做家務(wù)150-250散步210慢速游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度騎自行車(chē)6602021-11-14521 1口服降糖藥物glp-1glp-1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑腎糖重吸收腎糖

10、重吸收抑制劑抑制劑（五）高血糖的藥物治療2021-11-1453雙胍類(lèi)作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力hba1chba1c下降1%1%2%2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見(jiàn)）2021-11-1454常用劑型劑量化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)(mg/d)作用時(shí)間作用時(shí)間(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)二甲雙胍二甲雙胍metforminmetformin250250、50050

11、0、850850500500200020005 56 61.51.51.81.8二甲雙胍二甲雙胍緩釋片緩釋片metforminmetformin- -xrxr500500500500200020008 86.26.22021-11-1455磺脲類(lèi)作用機(jī)制刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力hba1chba1c下降1%1%2%2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重2021-11-1456化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)(mg/d)作用時(shí)間作用時(shí)間(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)格列本脲格列本脲gl

12、ibenclamideglibenclamide2.52.52.52.515.015.01616242410101616格列吡嗪格列吡嗪glipizideglipizide5 52.52.530.030.08 812122 24 4格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片glipizideglipizide-xl-xl5 55.05.020.020.06 612122 25 5格列齊特格列齊特gliclazidegliclazide80808080320320101020206 61212格列齊特緩釋片格列齊特緩釋片gliclazidegliclazide-mr-mr3030303012012012122

13、020格列喹酮格列喹酮gliquidonegliquidone303030301801808 81.51.5格列美脲格列美脲glimepirideglimepiride1 1，2 21.01.08.08.024245 5常用劑型劑量2021-11-1457噻唑烷二酮類(lèi)tzds作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降糖效力hba1chba1c下降1%-1.5%1%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)2021-11-1458化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)(mg)劑量范圍劑量范

14、圍(mg/d)(mg/d)作用時(shí)間作用時(shí)間(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)羅格列酮羅格列酮rosiglitazonerosiglitazone4 44 48 83 34 4二甲雙胍二甲雙胍+ +羅羅格列酮格列酮metforminmetformin+ +rosiglitazonerosiglitazone500/2500/2吡格列酮吡格列酮pioglitazonepioglitazone1515151545452(2(達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間) )3 37 7常用劑型劑量2021-11-1459格列奈類(lèi)作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力hba1chba1c下降0.3%-1.5%0.3%-1.5%低

15、血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加2021-11-1460化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)(mg/d)作用時(shí)間作用時(shí)間(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)瑞格列奈瑞格列奈repagliniderepaglinide0.50.5、1 1、2 21 116164 46 61 1那格列奈那格列奈nateglinidenateglinide1201201201203603601.31.3米格列奈鈣片米格列奈鈣片mitiglinidemitiglinide calciumcalcium1010303060600.230.230.280.281.21.2常用劑

16、型劑量2021-11-1461-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力hba1chba1c下降0.5%-0.8%0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)2021-11-1462化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)(mg/d)阿卡波糖阿卡波糖acarboseacarbose5050100300100300伏格列波糖伏格列波糖voglibosevoglibose0.20.20.20.90.20.9米格列醇米格列醇miglitolmiglitol505

17、0100-300100-300常用劑型劑量2021-11-1463dpp-4抑制劑作用機(jī)制通過(guò)抑制dpp-4 dpp-4 而減少glp-1glp-1在體內(nèi)的失活，增加glp-1glp-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力hba1c hba1c 下降1.0%1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)不增加其他作用不增加體重2021-11-1464化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)(mg/d)作用時(shí)間作用時(shí)間(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)西格列汀西格列汀sitagliptinsitagliptin100100100100242412.412.4沙格列汀沙格列汀sa

18、xagliptinsaxagliptin5 5 5 524242.52.5維格列汀維格列汀vildagliptinvildagliptin505010010024242 2常用劑型劑量2021-11-1465glp-1受體激動(dòng)劑作用機(jī)制激動(dòng)glp-1glp-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使hba1chba1c下降0.8%0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)?shù)脱秋L(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見(jiàn)2021-11-1466化學(xué)名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)艾塞那肽艾塞那肽exenatideexen

19、atide0.3/1.2 ml,0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml0.6/2.4 ml0.010.010.020.0210102.42.4利拉魯肽利拉魯肽liraglutideliraglutide18 mg/3ml18 mg/3ml0.60.61.81.824241313常用劑型劑量2021-11-1467胰島素分類(lèi)根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類(lèi)似物根據(jù)作用特點(diǎn)超短效胰島素類(lèi)似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類(lèi)似物）（六）高血糖的胰島素治療具體產(chǎn)品特點(diǎn)由胰島素專(zhuān)題報(bào)告介紹具體產(chǎn)品特點(diǎn)由胰島素專(zhuān)題報(bào)告介紹2021-11-14681 1、補(bǔ)充治療、補(bǔ)充治療 以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素用于以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素用于補(bǔ)充補(bǔ)充 適用于尚有部分胰