孤立肺部結(jié)節(jié)臨床路徑

1、孤立肺部結(jié)節(jié)臨床路徑(2016年版)一、肺部結(jié)節(jié)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一) 適用對象。第一診斷為肺部結(jié)節(jié)(ICD-10： R91.X00)(二) 診斷依據(jù)。根據(jù)肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識(中華結(jié)核和呼吸 雜志 2015,38(04):249-254.)1. 臨床表現(xiàn)可無癥狀，多于體檢等健康檢查時行胸部射 片或胸部CT發(fā)現(xiàn)，也可有咳嗽、咳痰、咯血或血絲痰、呼 吸困難、胸痛和咯血等。2. 可有吸煙、結(jié)核患者接觸史等危險(xiǎn)因素。3. 下列檢查一項(xiàng)或以上陽性，可以確診：(1) 支氣管鏡+支氣管透壁肺活檢+組織病理學(xué)檢查(2) CT引導(dǎo)下肺穿刺檢查+組織病理學(xué)檢查(3) 胸部小切口手術(shù)肺組織活檢+組織病理學(xué)

2、檢查4. 需排除以下疾病：肺部結(jié)節(jié)大于3cm,其診治見肺癌 等相關(guān)路徑。（三）治療方案的選擇。根據(jù)肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識（中華結(jié)核和呼吸 雜志 2015, 2015,38（04）： 249-254.）1. 一般對癥處理。2. 視病理結(jié)果制定進(jìn)一步治療方案。3. 確診為肺結(jié)核，結(jié)核病院進(jìn)一步診治。4. 確診為早期非小細(xì)胞性肺癌，建議手術(shù)治療，進(jìn)一步 治療手段入支氣管肺癌臨床路徑。5. 確診為早期小細(xì)胞性肺癌或非小細(xì)胞肺癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移，建議分子靶向治療（根據(jù)分子檢測結(jié)果決定）或化療及 放療治療，進(jìn)一步治療手段入肺部腫瘤化療臨床路徑。6. 確診為炎性假瘤或良性腫瘤建議隨訪，伴隨明顯癥狀 時可考慮手

3、術(shù)治療。7. 確診為曲霉菌球等感染性病灶時按相關(guān)感染給予針 對性抗感染治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10： R91. X00肺部結(jié)節(jié)疾病編 碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn) 入路徑。3. 有明顯影響肺部結(jié)節(jié)常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入肺部結(jié) 節(jié)臨床路徑。（六）入院后第1-3天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血?dú)夥治?、?型、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）.感染性疾病篩查（乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病等

4、）；（3）腫瘤標(biāo)志物；（4）結(jié)明三項(xiàng)、T-SPOT. G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)、結(jié)核集菌、 痰病理；（5）胸部增強(qiáng)CT、心電圖、超聲心動圖。2. 下列相關(guān)檢查之一可確診：支氣管鏡活檢、CT引導(dǎo)下 肺穿刺檢查、胸部小切口肺組織活檢術(shù)。3. 根據(jù)患者病情，有條件可選擇：PET-CT在有創(chuàng)檢查前 對病灶進(jìn)行初步定性。（七）治療方法。1手術(shù)治療：對于早期非小細(xì)胞性肺癌、不伴有呼吸功 能障礙的炎性假瘤或良性腫瘤等手術(shù)治療：肺部結(jié)節(jié)或所在 肺葉切除術(shù)。2. 抗感染治療：急性炎性，給予抗感染治療：如青霉素、 頭胞類、喳諾酮等抗生素。3. 抗痔治療：對于擬診結(jié)核的患者，若有必要可考慮抗 痔治療并建議轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療。4

5、視病理結(jié)果不同而不同的治療方法。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 生命體征平穩(wěn)。2. 沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1檢查發(fā)現(xiàn)伴有其他疾病，需要相關(guān)診斷治療。2、有時由于結(jié)節(jié)較小，病理活檢有困難，可根據(jù)結(jié)節(jié) 的大小不同，參考肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識，釆用不 同時間，動態(tài)觀察。3、病理確診后，根據(jù)不同病因，采取相應(yīng)的病因治療。二、肺部結(jié)節(jié)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺部結(jié)節(jié)（ICD-10： R91.X00）患者姓劃：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14 B時間住院第1天住院期間（第2-6天）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查進(jìn)

6、行病情初步評估上級醫(yī)師査房明確診斷方案及對癥治療方案開化驗(yàn)單，完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢査的結(jié)果病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整診斷方案觀察藥物不良反應(yīng)確認(rèn)有創(chuàng)有無并發(fā)癥住院醫(yī)師書寫病程記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二三級護(hù)理（根據(jù)病情）普食吸氧（必要時）心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）對癥藥物治療（必要時）臨時醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功 能、血型、D-二聚體、感染性疾病篩查、 腫瘤標(biāo)志物、結(jié)明三項(xiàng)、T-SPOT. C反應(yīng) 蛋白、降鈣素原、G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)等胸部增強(qiáng)CT、心電圖、超聲心動圖長期醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二三級護(hù)理（根據(jù)病情）臥床

7、休息吸氧（必要時）心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）止血等對癥藥物治療（必要時）臨時醫(yī)囑 CT引導(dǎo)下肺穿刺（必要時）氣管鏡檢查、支氣行透壁肺活檢（必要時）胸部小切口肺部結(jié)節(jié)活檢術(shù)（必要時） PET-CT （必要時）肺組織涂片及病理、TB-DNA.肺組織涂片EGFR、ALK基因檢測（必要時）胸腔穿刺及閉式引流術(shù)（CT引導(dǎo)下肺穿刺 發(fā)生氣胸并發(fā)癥時用）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估，護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況、監(jiān)測生命體征觀察各種藥物療效和副作用靜脈取血，用藥指導(dǎo)協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢査及輔助檢查定時監(jiān)測生命體征觀察患者一般情況及病情變化觀察療效和藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情 變異 記錄無有，原因：12無有，原因：12護(hù)士 簽名時間住院第7T2天住院第10-14天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，確左肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行病情評估，確左治療方案完成上級醫(yī)師査房紀(jì)錄若有適應(yīng)癥轉(zhuǎn)胸外科給予手術(shù)治療并轉(zhuǎn)入 相關(guān)路徑若考慮肺部結(jié)核，轉(zhuǎn)專科醫(yī)院相應(yīng)治療必要時給予抗感染等治療若無惡性疾病可能，準(zhǔn)予出院完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)視病情制宦復(fù)診方案，告知預(yù)約復(fù)診日期重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二三級護(hù)理（根據(jù)病情）臥床休息吸氧（必要時）心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）預(yù)防性抗凝治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)査有關(guān)檢査出院醫(yī)囑：