新第八章 臟器功能衰竭

1、第八章 臟器功能衰竭綜合教研室 馬小芳20032003年年8421例全球臨床報(bào)告病例中國內(nèi)地報(bào)告病例5328例死亡784例死亡340例大部分死于mods學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握掌握各種器官功能衰竭的定義、救治原則及護(hù)理措施熟悉熟悉各種器官功能衰竭的病情評(píng)估要點(diǎn)了解了解各種器官功能衰竭的病因誘因和發(fā)病機(jī)制重點(diǎn)重點(diǎn):各種器官功能衰竭的救治原則及護(hù)理措施難點(diǎn)難點(diǎn)是各器官功能衰竭的病情評(píng)估和救治原則第一節(jié)第一節(jié) 急性心力衰竭急性心力衰竭 心力衰竭心力衰竭：心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài) 分類分類v病情發(fā)展速度分類：急性和慢性心力衰竭 v發(fā)生部位分類：左心衰竭、右心衰竭、全心

2、衰竭 v功能改變分類：收縮性和舒張性心力衰竭 一、病因和誘因一、病因和誘因v急性心肌嚴(yán)重?fù)p害v后負(fù)荷過重v前負(fù)荷過重v心室充盈受限v惡性心律失常二、病情評(píng)估二、病情評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)一）臨床表現(xiàn)：主要為急性肺水腫和心排出量降低表現(xiàn)v急性肺水腫的典型表現(xiàn)急性肺水腫的典型表現(xiàn)：突然發(fā)生的呼吸困難，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，rr增快，大汗淋漓，頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰v心排出量降低表現(xiàn)心排出量降低表現(xiàn)：bp降低，出現(xiàn)休克癥狀，重要臟器缺血缺氧昏迷或少尿，夜間陣發(fā)性呼吸困難（二）輔助檢查（二）輔助檢查v胸片v動(dòng)脈血?dú)夥治鰒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)v心電圖v心臟彩超（三）病情判斷（三）病情判斷v支氣管哮喘支氣

3、管哮喘：白色粘痰、無濕羅音v慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作：咳嗽伴喘息，粘液痰v急性肺栓塞急性肺栓塞：呼吸困難、胸痛、咯血，胸片及血?dú)夥治鰺o異常，確診靠肺動(dòng)脈造影、核磁共振成像v急性急性ards：頑固性低氧血癥，pao235次/分或rr300300226226300300 15115122522576761501507575腎腎(crmol/o)(crmol/o) 100100 101101200200 201201350350351351500500500500肝肝(brmol/o)(brmol/o) 2020212160606161120120121121240240240240

4、心心(parmmhg)(parmmhg)101010.110.11515 15.115.1202020.120.130303030血血(pc/l)(pc/l)120120818112012051518080212150502020 mods的預(yù)后1 功能障礙的臟器數(shù)目越多，預(yù)后越差2 腦及腎功能恢復(fù)性較小，尤以腦功能最差3 原發(fā)病或原發(fā)因素祛除或控制得越早，臟器功能恢復(fù)的可能性越大三、救治與護(hù)理三、救治與護(hù)理（一）監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)v氧代謝和組織氧合的監(jiān)測(cè)v動(dòng)脈乳酸的監(jiān)測(cè)v混合靜脈spo2監(jiān)測(cè)v胃腸粘膜內(nèi)ph值監(jiān)測(cè)（二）防治（二）防治1 早期復(fù)蘇，提高復(fù)蘇質(zhì)量早期復(fù)蘇，提高復(fù)蘇質(zhì)量 糾正“顯形失代

5、償性休克” 警惕“隱形失代償性休克” 對(duì)低容量性休克不應(yīng)使用血管活性藥物 2 清除氧自由基清除氧自由基，防止再灌注損傷：盡早防止再灌注損傷：盡早足量足量 使用抗氧化劑使用抗氧化劑3 控制感染控制感染4 4 增加氧輸送增加氧輸送5 5 盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng)盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng)6 6 中醫(yī)藥支持中醫(yī)藥支持 1）盡量減少侵入性診療操作）盡量減少侵入性診療操作 2）加強(qiáng)病房管理）加強(qiáng)病房管理 3）改善病人的免疫功能）改善病人的免疫功能 4）合理使用抗生素）合理使用抗生素 5）外科處理）外科處理 6）選擇性消化道去污染（）選擇性消化道去污染（sdd）怎樣控制感染？怎樣控制感染？（三）護(hù)理要點(diǎn)（三

6、）護(hù)理要點(diǎn)v了解了解mods的發(fā)生病因的發(fā)生病因v了解各系統(tǒng)臟器衰竭的典型表現(xiàn)和非典型表了解各系統(tǒng)臟器衰竭的典型表現(xiàn)和非典型表現(xiàn)現(xiàn)v加強(qiáng)病情觀察加強(qiáng)病情觀察v保證營養(yǎng)和熱量的攝入保證營養(yǎng)和熱量的攝入v防止感染防止感染患者患者, ,男男, ,43歲歲。因飲酒后腹脹因飲酒后腹脹1天天, ,急劇上腹痛急劇上腹痛3小時(shí)入院小時(shí)入院查體查體:t36.1, , p86次次/分分, , r19次次/分分, , bp128/94mmhg。心肺未見異常心肺未見異常。腹部平軟腹部平軟, ,左左上腹明顯壓痛上腹明顯壓痛, ,輕度反跳痛輕度反跳痛。移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音(-)輔助檢查輔助檢查: 血胰淀粉酶血胰淀粉酶19

7、70u/l。血糖血糖8.2mmol/l 。血常規(guī)血常規(guī):wbc10109/l, , n70%, , l28%。b超超:急性胰腺炎急性胰腺炎診斷為急性胰腺炎診斷為急性胰腺炎, ,給予抑制腺體分泌給予抑制腺體分泌、抗感染抗感染、補(bǔ)液補(bǔ)液及及對(duì)癥治療對(duì)癥治療, ,病情未見好轉(zhuǎn)病情未見好轉(zhuǎn)clinical example兩天后上腹疼痛加重兩天后上腹疼痛加重, ,伴發(fā)熱心慌和呼吸急促伴發(fā)熱心慌和呼吸急促, ,給予高流量氧不能緩解給予高流量氧不能緩解, ,動(dòng)脈動(dòng)脈血氧飽和度血氧飽和度87% , ,持續(xù)下降持續(xù)下降。尿少尿少, , 24 小時(shí)小時(shí)180毫升毫升查體查體: : t38.3, , p123次次/

8、分分, , r42次次/分分, , bp103/72mmhg。神志恍惚神志恍惚。雙肺呼吸音粗雙肺呼吸音粗, ,可可聞及散在濕羅音聞及散在濕羅音。心音低心音低。腹部明顯膨隆腹部明顯膨隆, ,腹肌腹肌緊張緊張, ,全腹壓痛全腹壓痛, ,反跳痛反跳痛, ,左上腹為重左上腹為重。移動(dòng)性濁移動(dòng)性濁音音(+)。腸鳴音消失腸鳴音消失總膽紅素總膽紅素57.1mol /l, ,直接膽紅素直接膽紅素39.30mol/l, , 尿素氮尿素氮19.29mmol/l, ,肌酐肌酐206.3mol/l, ,血糖血糖16.1mmol/l, ,淀粉酶淀粉酶350.10u/l, ,脂肪酶脂肪酶1847.40u/l。尿淀粉酶尿淀

9、粉酶457.5u/l血常規(guī)血常規(guī): : wbc13.1109/l, , n80.6%, , l13%。血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治? : ph7.436, , pao258mmhg, , paco228.7mmhg, , hco3- 19mmol/l, , be - 5mmol/l。胸片胸片: :雙肺透光度減低雙肺透光度減低, ,肺紋理增多肺紋理增多, ,邊緣模糊邊緣模糊。ecg: : st-t下移下移3mm。question1.除胰腺外除胰腺外, ,患者還有哪些器官受到了影患者還有哪些器官受到了影響？響？2.應(yīng)如何診斷？應(yīng)如何診斷？患者合并患者合并ards、arf、急性肝臟損害急性肝臟損害, ,急性心肌急性心肌損傷損傷, ,為重癥急性胰腺炎合并為重癥急性胰腺炎合并mods。立即氣管插管立即氣管插管, , 呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸機(jī)輔助呼吸, ,行剖腹探查術(shù)行剖腹探查術(shù)。術(shù)后繼續(xù)呼吸機(jī)正壓通氣術(shù)后繼續(xù)呼吸機(jī)正壓通氣, ,抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌, ,廣廣譜譜抗生素控制感染