心律失常緊急處理相關(guān)問(wèn)答

1、心律失常緊急處理相關(guān)問(wèn)答（一）中華內(nèi)科雜志 2015-03-27 發(fā)表評(píng)論(9人參與) 分享心律失常緊急處理專家寫(xiě)作組通信作者：朱?。ū本└吠庑难懿♂t(yī)院急重癥中心）；胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心）【總則篇】一、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)1、心律失常急性發(fā)作,首先考慮什么？心律失常的發(fā)生和發(fā)展受許多因素影響。惡性心律失常可能在短時(shí)間內(nèi)危及患者生命，心律失常急性期首先應(yīng)根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定處理原則。血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等。有這些情況時(shí)，無(wú)論哪種心律失常，都界定為血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常。確定血液動(dòng)力學(xué)

2、狀態(tài)后，按照下列流程實(shí)行診治（圖1）。2、如何緊急處理血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者？血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)過(guò)分苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救的效率。病史采集和體格檢査要盡可能精練，服從搶救的需要，必要時(shí)邊搶救邊完善。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對(duì)快速心律失常需電復(fù)律，電復(fù)律起效快而安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)時(shí)，需兼用藥物。心動(dòng)過(guò)緩者需臨時(shí)起搏治療或用提高心率的藥物。3、如何處理血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者？血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，有較充分時(shí)間采集病史，進(jìn)行體格檢査和相應(yīng)其他檢査。應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和心律失常性質(zhì)選用適當(dāng)?shù)闹委煵呗?。使用藥物要注重安全性，即使不起效，也不要加重病情或使病情?fù)

3、雜化。二、基礎(chǔ)疾病和誘因1、為什么需要了解患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病？基礎(chǔ)疾病從兩方面與心律失常的處理有關(guān)。首先與預(yù)后相關(guān)：基礎(chǔ)疾病，包括心肌缺血和心功能不全與心律失常，尤其是室性心律失常的發(fā)生，并且與患者的不良預(yù)后有一定關(guān)系；而無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的心律失常，除少數(shù)外，大多較安全。其次與心律失常的處理策略相關(guān)：對(duì)同一種心律失常，在用藥選擇上，也會(huì)因有無(wú)器質(zhì)性心臟病而異。有些藥物用于明顯器質(zhì)性心臟病的患者可發(fā)生多種嚴(yán)重副作用，甚至促心律失常發(fā)生。2、有無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者在處理上有何不同？器質(zhì)性心臟病，特別是合并有心肌缺血和心功能不全者，在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療。由急性冠狀動(dòng)脈綜合征引

4、起心律失常者需考慮重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，心力衰竭者要盡快改善心功能，藥物過(guò)量或低血鉀引起者應(yīng)盡快消除誘因。應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的緊急處理?；A(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。除非是嚴(yán)重的心律失常，處理原發(fā)疾病和誘因應(yīng)是首要措施。心律失常病因不明或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者，常無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙。癥狀明顯者應(yīng)改善患者整體狀況，消除患者緊張情緒，可采用受體阻滯劑或抗心律失常藥物緩解癥狀。應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全，警惕促心律失常作用。此時(shí)不宜對(duì)心律失常過(guò)度治療。三、衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)如何綜合考慮療效和風(fēng)險(xiǎn)？對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)積極控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽

5、救生命；對(duì)非致命性的心律失常，需更多考慮治療的安全性，過(guò)度治療反可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。在處理心律失常時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾，如平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩但發(fā)生了快室率心房顫動(dòng)、血壓低但需靜脈用胺碘酮。此時(shí)應(yīng)首先顧及對(duì)患者危害更大方面，而對(duì)危害較小方面的處理需謹(jǐn)慎，甚至可觀察，采取不使病情復(fù)雜化的治療。要盡量選擇對(duì)患者影響較小的措施，如室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但既往有緩慢性心律失常時(shí)，既要終止心動(dòng)過(guò)速，又要防止心臟停搏，可選食管調(diào)搏終止心律失常。四、兼顧防治1、急性心律失常短時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)如何預(yù)防？心律失常有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。終止發(fā)作的措施并不一定能起到預(yù)防作用?；A(chǔ)疾病和誘因的處理十分重要。下壁心肌梗死合并緩慢性心律失常，隨著罪

6、犯血管的開(kāi)通，心律失常即可緩解；但若基礎(chǔ)疾病不易立刻解決，心律失常頻發(fā)，則可能在基礎(chǔ)疾病和誘因控制的同時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。近期預(yù)防多采用靜脈抗心律失常藥。如何使用要根據(jù)心律失常的性質(zhì)、是否合并器質(zhì)性心臟病、有無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙等因素確定。具體見(jiàn)相關(guān)心律失常問(wèn)題。2、所有患者都需長(zhǎng)期口服抗心律失常藥嗎？口服抗心律失常藥是長(zhǎng)期預(yù)防心律失常的措施之一，但并非唯一措施。合并器質(zhì)性心臟病的患者，更重要的是按照有關(guān)指南對(duì)患者綜合治療。急性心律失常發(fā)作后是否需口服抗心律失常藥物，取決于心律失常本身的性質(zhì)和發(fā)作的頻度。對(duì)惡性心律失常，如確有反復(fù)發(fā)作可能，應(yīng)采取預(yù)防措施。首選植入埋藏式起搏除顫器。在此基礎(chǔ)上使用抗心律

7、失常藥。如無(wú)條件植入，應(yīng)用藥物預(yù)防。對(duì)其他心律失常，主要根據(jù)患者的癥狀決定是否用藥物預(yù)防。如癥狀明顯（要肯定的確是心律失常引起，而非焦慮，非特異的癥狀），可用藥控制。對(duì)于新發(fā)的心房顫動(dòng)，在未確定發(fā)作頻度前，一般不建議立刻開(kāi)始長(zhǎng)期使用口服抗心律失常藥物。3、哪些患者需接受非藥物治療？對(duì)于室上性心動(dòng)過(guò)速、合并預(yù)激的心律失常、左室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、右室流出道室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常，建議患者到心律失常門診，考慮射頻消融。對(duì)于陣發(fā)或持續(xù)心房顫動(dòng)，癥狀明顯者，如不合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，若患者有意愿也可去?？崎T診確定有無(wú)射頻消融的適應(yīng)證。惡性心律失?；颊?，應(yīng)建議植入埋藏式起搏除顫器。有明顯癥狀的緩慢性心律

8、失常時(shí)，應(yīng)確定是否有永久起搏器適應(yīng)證。五、對(duì)心律失常本身的處理1、詢問(wèn)病史時(shí)注意什么？詢問(wèn)病史應(yīng)包括：是否有心臟病史、心律失常是初發(fā)還是復(fù)發(fā)、家族內(nèi)是否有相似病例、過(guò)去服藥史、最近用藥、此次發(fā)病是否接受過(guò)治療及心律失常的癥狀等。根據(jù)患者病情輕重確定病史詢問(wèn)詳略。2、閱讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖要關(guān)注什么？血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速記錄心電圖，以便初步了解心律失常的基本信息，如心率快慢，心律是否規(guī)整，QRS波時(shí)限，QRS波群是單形還是多形，QT間期是否延長(zhǎng)，P、QRS波是否相關(guān)。以此可大致確定心律失常種類。3、是否要終止所有急性心律失常？造成嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙或不可耐受癥狀的心律失常需要終止，如持續(xù)室性或

9、室上性心動(dòng)過(guò)速、癥狀明顯的心房顫動(dòng)等。有些心律失常不容易立刻終止，但快速心室率會(huì)使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的持續(xù)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。減慢心室率即可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，并非一定要轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。4、如何使用抗心律失常藥？抗心律失常藥是某些急性心律失常治療的重要手段。首先，要根據(jù)心律失常的種類和合并基礎(chǔ)疾病的情況選擇相應(yīng)的藥物，比如不合并器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性心房顫動(dòng)，有明顯癥狀但血液動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯障礙，可選靜脈普羅帕酮；其次，要了解每種藥物在不同心律失常中的劑量和用法，如靜脈胺碘酮在心室顫動(dòng)或無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)該用300mg快速靜注，而在穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過(guò)速中，常用1

10、50mg稀釋后緩慢靜注；第三，藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)盡快轉(zhuǎn)為非藥物治療，有些心律失常如持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速，藥物終止效果不好時(shí)，應(yīng)考慮電復(fù)律；最后要確定是否需抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，如反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速。要了解每種藥物的特點(diǎn)，確保療效和安全性。5、何時(shí)聯(lián)合使用抗心律失常藥物？應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審査基礎(chǔ)疾病和誘因是否已處理到位，還要確定抗心律失常藥應(yīng)用是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法，如電復(fù)律或食管調(diào)搏。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其他

11、頑固性心律失常時(shí)考慮應(yīng)用。來(lái)源：中華內(nèi)科雜志2015年3月第54卷第3期【各論篇】一、竇性心動(dòng)過(guò)速1、竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)的原因有哪些？竇性心動(dòng)過(guò)速可由多種生理（如運(yùn)動(dòng)、興奮）或病理因素引起。臨床所見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速絕大多數(shù)見(jiàn)于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺功能亢進(jìn)等病理情況。除甲狀腺功能亢進(jìn)外，這些情況合并竇性心動(dòng)過(guò)速一般是代償機(jī)制，是生理或病理因素刺激使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加的結(jié)果，其目的是增加心排血量，以保證機(jī)體需要。因此，對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)速，最重要的是尋找其原因。少見(jiàn)情況有不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速、體引改變時(shí)起竇性心動(dòng)過(guò)速。竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速屬?gòu)V義

12、室性心動(dòng)過(guò)速，十分少見(jiàn)。2、如何辨別竇性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速？竇性心動(dòng)過(guò)速頻率過(guò)快（如超過(guò)150次/min）時(shí)，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤診為室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速。在病史方面，室上性心動(dòng)過(guò)速一般始于患者年輕時(shí)，具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。竇性心動(dòng)過(guò)速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別。注意尋找以上引起竇性心動(dòng)過(guò)速的原因，并注意在心電圖中尋找P波，可避免誤診。 3、竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)如何處理？首先注意尋找竇性心動(dòng)過(guò)速的原因。病因治療是根本措施。在竇性心動(dòng)過(guò)速的原因未糾正之前，單純或過(guò)分強(qiáng)調(diào)降低心率，損害代償機(jī)制，反而帶來(lái)不良后果，最常

13、見(jiàn)的是導(dǎo)致血壓下降，甚至休克。某些情況下，可使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢心率的藥物，如心肌缺血合并竇性心動(dòng)過(guò)速，若無(wú)禁忌證，可使用受體阻滯劑。在無(wú)病因可查，竇性心動(dòng)過(guò)速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時(shí)，也可選用受體阻滯劑。4、竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)可否使用抗心律失常藥物減慢心率？一般不推薦。如前所述，隨著基礎(chǔ)病因或誘因的消除，心率自然會(huì)減慢。如果確實(shí)需要控制心率，應(yīng)選擇受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）。不建議用I類或III類抗心律失常藥。5.使用受體阻滯劑治療竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)該注意哪些問(wèn)題？如前述，未糾正竇性心動(dòng)過(guò)速的原因之前，使用受體阻滯劑減慢心率有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎。有適應(yīng)證（如合并心

14、肌缺血）時(shí)，要除外受體阻滯劑的禁忌證，特別要注意有無(wú)臨床明顯的心衰、低血壓、休克及II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，也要注意有無(wú)哮喘等病史。用藥時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，如美托洛爾5mg緩慢靜脈注射，艾司洛爾在0.5mg負(fù)荷量后給予50g/minkg，注意觀察患者病情變化，測(cè)量血壓，監(jiān)測(cè)心電圖。效果不好，在保證安全的情況下可緩慢加量，如給第2劑美托洛爾（5mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可再重復(fù)1次），艾司洛爾逐漸增加維持量（最大300g/minkg）等。需要時(shí)及時(shí)加用口服制劑。病情穩(wěn)定后逐漸減量并停用靜脈用藥。如是主動(dòng)脈夾層合并竇性心動(dòng)過(guò)速，受體阻滯劑起始劑量可較大。6、心力衰竭伴竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)可否用洋地黃減慢心

15、率？使用洋地黃類藥物治療心力衰竭后，竇性心動(dòng)過(guò)速往往會(huì)得到一定程度的緩解。但這并非是洋地黃類藥物的直接作用，也并非治療目標(biāo)。一般認(rèn)為是心力衰竭緩解后機(jī)體自動(dòng)調(diào)節(jié)的結(jié)果。此種情況下使用洋地黃，目標(biāo)不是減慢心率，而主要是緩解心力衰竭的癥狀。二、室上性心動(dòng)過(guò)速1、室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作有哪些特點(diǎn)？室上性心動(dòng)過(guò)速可分為狹義和廣義兩類。狹義室上性心動(dòng)過(guò)速特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)于無(wú)質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。心率一般在150250次/min。除非合并束支阻滯、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，否則心電圖表現(xiàn)為窄QRS心動(dòng)過(guò)速。心律

16、一般整齊。2.室上性心動(dòng)過(guò)速與心房撲動(dòng)2：1房室傳導(dǎo)鑒別要點(diǎn)是什么？室上性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)與心房撲動(dòng)伴2：1房室傳導(dǎo)相鑒別。從心率方面兩者有重疊，室上性心動(dòng)過(guò)速與2：1傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)均可表現(xiàn)為150次/min的心率。因心率較快，在心電圖上二者易于混淆。注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找心房撲動(dòng)波（F）的痕跡有助診斷。若者竇性心律的心電圖，比較QRS波及其前后的圖形變化有助于發(fā)現(xiàn)F波。用Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼吸動(dòng)作）或腺苷減慢房室傳導(dǎo)，可以暴露出F波。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2：1房室傳導(dǎo)的快速心房撲動(dòng)波，對(duì)心房撲動(dòng)診斷有較大幫助。3、如何使用迷走神經(jīng)刺激法終止室上性心動(dòng)過(guò)速？刺激迷走神經(jīng)可

17、延緩交界區(qū)傳導(dǎo)，有可能使室上性心動(dòng)過(guò)速的折返停止而達(dá)到終止的目的。方法包括：深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作（Valsalva法）；或用壓舌板、調(diào)羹等物品刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感；壓迫眼球或按摩頸動(dòng)脈竇（因可能造成副作用，現(xiàn)已少用）。刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效果較好。4、如何選擇藥物終止室上性心動(dòng)過(guò)速？藥物終止室上性心動(dòng)過(guò)速十分有效，而且使用方便，是目前終止室上性心動(dòng)過(guò)速的主要手段。考慮到我國(guó)藥品的現(xiàn)狀，建議如下：（1）維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動(dòng)過(guò)速療效很好，推薦首選。室上性心動(dòng)過(guò)速終止則停止注射。使用時(shí)注意避免低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。維拉帕米2.55.0mg稀釋后緩慢靜脈注射（推注時(shí)間2m

18、in）。無(wú)效者每隔1530min后可再注射510mg。累積劑量可2030mg。普羅帕酮12mg/kg（般可用70mg），10min內(nèi)緩慢靜脈注射。單次最大劑量不超過(guò)140mg。無(wú)效者1015min后可重復(fù)1次，總量不超過(guò)210mg。（2）腺苷具有起效快、終止率高、作用消除迅速的特點(diǎn)。對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，心動(dòng)過(guò)速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。可給36mg稀釋后快速靜脈注射，如無(wú)效，間隔2min可再給予612mg快速靜脈注射。國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用三磷酸腺苷（ATP）終止室上性心動(dòng)過(guò)

19、速的報(bào)道，不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)同腺苷。5、如何用食管調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速？食管調(diào)搏可用于所有室上性心動(dòng)過(guò)速患者，特別適用于因各種原因無(wú)法用藥者，如有心動(dòng)過(guò)緩病史者。（1）按常規(guī)插入食管電極，確定位置（具體方法見(jiàn)“食管調(diào)搏術(shù)”）。（2）刺激電壓：從1520V開(kāi)始。若不能奪獲心房，逐漸增加電壓，一般不超過(guò)35V。（3）刺激方法：終止室上性心動(dòng)過(guò)速可從高于心動(dòng)過(guò)速頻率30次/min的頻率開(kāi)始刺激，每刺激810次后停止，觀察效果。如無(wú)效，可以10次/min的步距增加刺激頻率。最高不超過(guò)250次/min。（4）療效觀察：用食管調(diào)搏終止心律失常需全程心電圖監(jiān)測(cè)。室上性心動(dòng)過(guò)速一般隨著有效刺激停止而終止。6

20、、頑固室上性心動(dòng)過(guò)速怎么處理？有些室上性心動(dòng)過(guò)速難以終止，或終止后立即復(fù)發(fā)，臨床處理困難。這種情況應(yīng)以藥物治療作為基礎(chǔ)，配合食管調(diào)搏，甚至心腔內(nèi)起搏超速抑制。有些房室折返性心動(dòng)過(guò)速，在終止后第一個(gè)搏動(dòng)是交界區(qū)逸搏，它可經(jīng)旁路逆?zhèn)鞫⒓丛俅握T發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速。此時(shí)可試行在終止后立刻給予較快頻率的食管起搏，奪獲后逐漸減慢起搏心率，至穩(wěn)定的竇性心律出現(xiàn)。如果持續(xù)發(fā)作其他措施均無(wú)效，可行電復(fù)律。7、伴有竇房結(jié)功能障礙的室上性心動(dòng)過(guò)速如何處理？伴竇房結(jié)功能障礙的室上性心動(dòng)過(guò)速宜首先考慮使用食管調(diào)搏。食管調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備。8、妊娠期間發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速如何處理？孕婦合并室上

21、性心動(dòng)過(guò)速，首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電復(fù)律。上述措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，也可應(yīng)用美托洛爾、維拉帕米。用藥物時(shí)需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。當(dāng)孕婦的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)胎兒時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療。來(lái)源：中華內(nèi)科雜志2015年4月第54卷第4期，P344-355三、房性心動(dòng)過(guò)速1、如何鑒別房性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)速？房性心動(dòng)過(guò)速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的早期或同時(shí)伴有房室不同比例下傳時(shí)，心律可不規(guī)則，易誤為心房顫動(dòng)。心電圖發(fā)現(xiàn)與竇性心律形態(tài)不同的房性P波可證實(shí)房性心動(dòng)過(guò)速診斷。刺激迷走神經(jīng)或使用腺苷不能終止房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電

22、圖中顯露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。服用地高辛的患者發(fā)生陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴各種不同比例房室傳導(dǎo)，應(yīng)排除洋地黃過(guò)量。2、房性心動(dòng)過(guò)速都要終止嗎？無(wú)明顯血液動(dòng)力學(xué)影響的短陣房性心動(dòng)過(guò)速，可以觀察。注意糾正房性心動(dòng)過(guò)速的病因和誘因。持續(xù)房性心動(dòng)過(guò)速可選擇藥物治療。普羅帕酮、胺碘酮可終止房性心動(dòng)過(guò)速，但效果不肯定。當(dāng)無(wú)法終止或有藥物禁忌時(shí)，使用洋地黃類藥物、受體阻滯劑、非二氫吡唆類鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫罩）控制心室率。有些慢性持續(xù)房性心動(dòng)過(guò)速難以緊急終止，包括電復(fù)律等方法均無(wú)效，需要口服抗心律失藥（如胺碘酮）或行射頻消融。3、房性心動(dòng)過(guò)速伴不同房室比例傳導(dǎo)屬于房室傳導(dǎo)阻滯嗎

23、？房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)由于心房的頻率很快，可因生理、病理或藥物的原因產(chǎn)生不同比例的傳導(dǎo)，不應(yīng)診斷房室傳導(dǎo)阻滯。房性心動(dòng)過(guò)速伴緩慢心室率，或出現(xiàn)整齊的逸搏心律與房性心動(dòng)過(guò)速的心房波無(wú)關(guān)，才可考慮有高度或完全房室阻滯。4、什么是慢性房性心動(dòng)過(guò)速？如何處理？慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速指無(wú)休止的房性心動(dòng)過(guò)速，或終止后僅有少量竇性心搏即再次復(fù)發(fā)的房性心動(dòng)過(guò)速，持續(xù)時(shí)間可以數(shù)月甚至數(shù)年。慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速是造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病的主要原因，年輕男性多見(jiàn)。凡臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，伴慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速者首先應(yīng)注意除外心動(dòng)過(guò)速性心肌病。急性處理主要以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心力衰竭為主。對(duì)心律失常本身，可

24、使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用，但需要一定的累積量方能起效。因存在心力衰竭，急診情況下慎用受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)心動(dòng)過(guò)速終止后，心力衰竭的癥狀會(huì)有明顯改善，心臟結(jié)構(gòu)會(huì)有明顯的恢復(fù)。部分患者也可通過(guò)心室率控制使心功能好轉(zhuǎn)，心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。四、室性期前收縮（室性早搏）1、如何處理伴或不伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏？室性早搏是常見(jiàn)心律失常，可見(jiàn)于各種心臟病，可有誘因，但也見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常者）。（1）首先判斷室性早搏是否可誘發(fā)其他嚴(yán)心律失常。如室性早

25、搏可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，可按照室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)處理。（2）合并器質(zhì)性心臟?。ò毙怨跔顒?dòng)脈綜合征）的室性早搏，如未誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常且不伴有明顯癥狀，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可應(yīng)用受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不建議常規(guī)用抗心律失常藥物。（3）不伴有器質(zhì)性心臟病的室性早搏，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當(dāng)?shù)慕忉?，打消顧慮，進(jìn)行精神心理評(píng)估，注意焦慮抑郁癥狀，并予以治療。癥狀明顯，又與室性早搏明確相關(guān)時(shí)，以消除癥狀為目的，可口服美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不建議長(zhǎng)期服用，也不應(yīng)使用胺碘酮。2、急性心肌梗死時(shí)可用抗心律失常藥控制早搏、預(yù)防

26、惡性室性心律失常嗎？目前指南不建議在已給予標(biāo)準(zhǔn)治療的伴有室性早搏、成對(duì)早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速的急性心肌梗死患者使用抗心律失常藥預(yù)防惡性心律失常。受體阻滯劑是此時(shí)首先應(yīng)考慮的藥物，無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)積極使用。只有在標(biāo)準(zhǔn)治療后仍有較多早搏且伴癥狀者，可短時(shí)使用抗心律失常藥，治療目標(biāo)并非消除早搏，而是改善患者癥狀。3、室性早搏的數(shù)量與預(yù)后有關(guān)嗎？不應(yīng)簡(jiǎn)單根據(jù)室性早搏的數(shù)量判斷預(yù)后。如患者有器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)室性早搏，特別是多形性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速，說(shuō)明患者基礎(chǔ)疾病及合并情況嚴(yán)重，要從整體治療上考慮，而不是僅著眼心律失常本身。因此，僅使用抗心律失常藥減少早搏就可改善預(yù)后的說(shuō)法也是不對(duì)的。4、RonT的室

27、性早搏有危險(xiǎn)嗎？RonT現(xiàn)象曾被稱為“警告性心律失常”，意味可能誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常。根據(jù)目前的觀點(diǎn)，如果沒(méi)有QT間期延長(zhǎng)，或不是極短聯(lián)律的多形室性心動(dòng)過(guò)速，一般RonT現(xiàn)象并不是惡性心律失常的前兆。五、寬QRS波心動(dòng)過(guò)速1、如何進(jìn)行寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷？患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)速后，首先吸氧，連接心電圖監(jiān)測(cè)，判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若血液動(dòng)力學(xué)不定，應(yīng)直接同步電復(fù)律，不要用太多時(shí)間進(jìn)行其他檢查，以免延誤病情，錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可詢問(wèn)病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。如陳舊性心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，極有可能是室性心動(dòng)過(guò)速。應(yīng)該做12導(dǎo)聯(lián)心電

28、圖和/或食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確診斷為室性心動(dòng)過(guò)速。若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷時(shí)，不要求急性情況下精確診斷，應(yīng)按照室性心動(dòng)過(guò)速處理）。2、除室房分離外,心電圖哪些表現(xiàn)可鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速？心電圖有很多表現(xiàn)可用于鑒別寬QRS心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)，但尚無(wú)一種是完全準(zhǔn)確的。大致包括電軸分析，胸前導(dǎo)聯(lián)同向性，是否符合典型束支阻滯圖形等。經(jīng)多個(gè)學(xué)者總結(jié)，根據(jù)心電圖圖形分析提出了Brugada四步法、Steurer三步法、Verdckei（新四步法）和Verdckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法。從實(shí)用者角度，無(wú)人區(qū)電軸和胸前導(dǎo)聯(lián)同向性（尤其是負(fù)性同向性）有助于室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。學(xué)會(huì)看典型束

29、支阻滯，有助于除外室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯（須除外左室特發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速和右室流出道室性心動(dòng)過(guò)速）?？墒褂米约鹤钍煜さ姆椒āVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別方法綜合了異常起始向量和除極方向，前幾步十分簡(jiǎn)單，只是最后一步（Vi/Vt小于1）要費(fèi)一些時(shí)間。如能多掌握幾種方法，會(huì)使診斷正確率提高，但也會(huì)出現(xiàn)前后矛盾的結(jié)果。在使用心電圖分析時(shí)候，切記不可脫離臨床，不可忽視患者當(dāng)時(shí)的情況。不要因長(zhǎng)時(shí)間測(cè)量心電圖或討論而延誤了緊急處理。3、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)嗎？以血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定來(lái)判斷心律失常的性質(zhì)不完全可靠。誠(chéng)然，持續(xù)室性快速性心律失常多伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但某些室上性心律失常也可造成血液

30、動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如發(fā)生于肥厚性梗阻型心肌病患者的心房顫動(dòng)，預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)等，而不伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速（如左室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速）的發(fā)作情況可類似于室上性心動(dòng)過(guò)速。故不可單純根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)判斷寬QRS心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)。5、可用腺苷鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速嗎？可用于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別。由于腺苷的短半衰期和明確的房室交界區(qū)專一抑制，在治療和診斷中幾乎可立竿見(jiàn)影。如果是室上性心動(dòng)過(guò)速，腺苷可立即終止發(fā)作。對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速，腺苷一般沒(méi)有任何作用，若原來(lái)沒(méi)有室房分離，有可能因逆?zhèn)鞯氖曳孔铚霈F(xiàn)短暫室房分離。該方法也存在局限：有些心動(dòng)過(guò)速終止了但仍然無(wú)法明確診斷，部分

31、患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，不建議用于多形性寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。我國(guó)藥源困難。因此在我國(guó)臨床實(shí)踐中，這一方法應(yīng)用不多。雖然我國(guó)有報(bào)道ATP也可起到同樣作用，但該藥在我國(guó)未批準(zhǔn)心動(dòng)過(guò)速的適應(yīng)證，臨床應(yīng)用受到法規(guī)限制。來(lái)源：中華內(nèi)科雜志2015年4月第54卷第4期，P344-355六、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)（一）心房顫動(dòng)的分類及心室率1、心房顫動(dòng)有幾種類型？按心房顫動(dòng)發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，可將心房顫動(dòng)分為4類：（1）在7d內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)（2次），以及持續(xù)時(shí)間48h，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律者為陣發(fā)性心房顫動(dòng)；（2）持續(xù)時(shí)間超過(guò)7d，以及持續(xù)時(shí)間48h但尚不足7d，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)者為

32、持續(xù)性心房顫動(dòng)；（3）持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，但采取措施尚能重建竇性心律為長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)；（4）不適合或不愿意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律方法者為持久性心房顫動(dòng)。首次發(fā)作者稱為初發(fā)心房顫動(dòng)，可為前面4種類型之一。上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期。2、急性心房顫動(dòng)應(yīng)與哪些心律失常鑒別？心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)（超過(guò)150次/min），聽(tīng)診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上性心動(dòng)過(guò)速。較長(zhǎng)時(shí)間心電監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)明顯心律不齊，有助診斷。心房顫動(dòng)伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。若寬QRS波形態(tài)一致，符合室性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)。若QRS波寬窄形態(tài)不一

33、，其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RR間期，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。3、心房顫動(dòng)可以伴有房室傳導(dǎo)阻滯嗎？心房顫動(dòng)時(shí)，心房頻率極快，超過(guò)350次/min，不可能按照1：1房室比例下傳，不等比例的房室傳導(dǎo)，不可稱為房室傳導(dǎo)阻滯。只有在出現(xiàn)連續(xù)緩慢而整齊的逸搏或逸搏心律時(shí)，才可診斷心房顫動(dòng)伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。4、心房顫動(dòng)患者夜間心率慢、日間心率快，是否可用控制心室率的藥物？持續(xù)或永久性心房顫動(dòng)患者的心率受自主神經(jīng)的影響很大，其變化幅度常超過(guò)竇性心律。未行藥物治療時(shí)，動(dòng)態(tài)心電圖的夜間最慢心率50次/min，而日間最快心率達(dá)150次/min以上很常見(jiàn)。此時(shí)24h的平均心率能反映整體心率的情況。如果日間心率很快，

34、產(chǎn)生癥狀，即使夜間有一定程度的心動(dòng)過(guò)緩，也需使用藥物控制心室率。用藥后的目標(biāo)心率因人而異，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，癥狀緩解，即可認(rèn)為控制滿意。5、心房顫動(dòng)患者夜間出現(xiàn)較長(zhǎng)的RR間歇，是否需安裝起搏器？心房顫動(dòng)患者常因房室交界區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)而出現(xiàn)較長(zhǎng)RR間期，以休息及夜間睡眠時(shí)常見(jiàn)，也見(jiàn)于藥物作用。若不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙及相應(yīng)癥狀，24h總體心率不十分緩慢，心率可隨活動(dòng)及休息而相應(yīng)變化，無(wú)連續(xù)出現(xiàn)的長(zhǎng)RR間期，不應(yīng)診斷心房顫動(dòng)伴房室傳導(dǎo)阻滯，可觀察，不做特殊處理，也不應(yīng)停止患者當(dāng)前使用的藥物。但如總體心率緩慢，或出現(xiàn)連續(xù)而規(guī)整的長(zhǎng)RR間期，或出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)6s以上停搏，或伴有頭暈、黑矇或暈厥等癥狀，在除外藥物及

35、其他因素影響后應(yīng)考慮起搏治療。6.如何評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)患者自測(cè)的脈搏頻率？心房顫動(dòng)時(shí)，由于存在脈短絀（即脈率與心率不一致），脈率慢于心率。患者自測(cè)的脈率（自己觸摸脈搏，或來(lái)自電子血壓計(jì)），均可因脈短絀而使“心率”低報(bào)。這種低報(bào)在心率快時(shí)尤其明顯。需向患者解釋這一現(xiàn)象，打消其由此產(chǎn)生的顧慮。同時(shí)需采用其他方法，如聽(tīng)診或心電圖，了解患者的真實(shí)心率。（二）心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的1、心房顫動(dòng)急性發(fā)作的處理原則是什么？目的是什么？心房顫動(dòng)急性發(fā)作處理的總體原則：（1）評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，確定是否抗凝治療；（2）維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（3）減輕心房顫動(dòng)所致癥狀。首先確定抗凝治療策略；進(jìn)而確定采取室率控制還

36、是節(jié)律控制。從血液動(dòng)力學(xué)的角度出發(fā)，凡是不穩(wěn)定的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)，不存在轉(zhuǎn)律禁忌證者都應(yīng)復(fù)律并維持竇性心律。對(duì)大多數(shù)其他患者，室率控制可為首選措施。（三）急性心房顫動(dòng)的抗凝治療1、哪些急性心房顫動(dòng)的患者需抗凝治療？預(yù)防血栓栓塞是心房顫動(dòng)急性發(fā)作期治療的首要措施。心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者抗凝指征：（1）無(wú)論有否栓塞危險(xiǎn)因素，只要轉(zhuǎn)律，均應(yīng)抗凝治療。包括準(zhǔn)備行藥物或電復(fù)律（或使用有轉(zhuǎn)律功能的抗心律失常藥控制心室率）；可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)心房顫動(dòng)或陣發(fā)心房顫動(dòng)）的患者。（2）無(wú)論采用心室率控制或節(jié)律控制，具備栓塞風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者均應(yīng)抗凝治療，包括瓣膜病伴心房顫動(dòng)；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病

37、患者；有其他抗凝指征，如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等。對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)患者，應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）進(jìn)行抗凝治療。評(píng)分2分者均應(yīng)抗凝治療。2、如何評(píng)價(jià)非瓣膜病心房顫動(dòng)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)？可根據(jù)CHADS2評(píng)分來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，也可根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)（表1）。根據(jù)我國(guó)心房顫動(dòng)抗凝治療專家共識(shí)，CHADS2評(píng)分為0分者一般不需抗凝治療，1分者可以抗凝治療，也可使用阿司匹林，2分者均應(yīng)接受抗凝治療。CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分者不需抗凝治療，1分者可以根據(jù)情況確定使用抗凝治療或使用阿司匹林或不抗凝，2分者均應(yīng)接受抗凝治療。3、急性心房顫動(dòng)患的抗治

38、療如何？若患者已口服華法林，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到23，可繼續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜脈注射，之后以15U/kgh開(kāi)始輸注，以后根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整肝素用量，APTT延長(zhǎng)至用藥前的1.52.0倍或應(yīng)用固定劑量的方法，即普通肝素5000U靜脈注射，繼之1000U/h靜脈點(diǎn)滴。低分子肝素應(yīng)用方法及劑量可根據(jù)不同制劑和患者體重，參照深靜脈血栓的治療方法。4、心房顫動(dòng)復(fù)律后，抗凝治療多長(zhǎng)時(shí)間？心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間48h，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，可立即電復(fù)律或抗心律失常藥

39、物復(fù)律。復(fù)律后，有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者，需長(zhǎng)期使用華法林。無(wú)危險(xiǎn)因素者，復(fù)律后不需抗凝治療。心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性復(fù)律指征，應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下復(fù)律，繼之華法林（INR 23）或新型口服抗凝藥至少4周，以后根據(jù)CHADS2危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)急性復(fù)律指征，應(yīng)在抗凝治療3周后考慮擇期復(fù)律；也可行食管超聲檢查，明確無(wú)左心房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，繼續(xù)4周抗凝治療，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。不擬轉(zhuǎn)復(fù)的具有栓塞危險(xiǎn)因素的心房顫動(dòng)患者，可根據(jù)病情用肝素或低分子肝素抗

40、凝，繼之口服抗凝藥，也可直接用抗藥。5、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心房顫動(dòng)需要緊急電復(fù)律，一定要先用抗凝藥嗎？血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)若需緊急復(fù)律，可在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)用抗凝治療，但若情況十分危急，也可先復(fù)律，其后盡早啟動(dòng)抗凝治療。血栓栓塞形成并非僅限于轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)時(shí)，轉(zhuǎn)復(fù)后數(shù)日內(nèi)均有可能。6、可否使用磺達(dá)肝癸鈉抗凝？磺達(dá)肝癸鈉是一種間接因子X(jué)a抑制劑，我國(guó)批準(zhǔn)的適應(yīng)證是預(yù)防深靜脈血栓和非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療。目前無(wú)心房顫動(dòng)抗凝起始治療或橋接治療的推薦。7、口服華法林INR達(dá)到23時(shí)，可以立即停用肝素或低分子肝素嗎？當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（23）并持續(xù)2d以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。8、急性心房

41、顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)可否使用新型口服抗凝藥？根據(jù)臨床試驗(yàn)的事后分析，達(dá)比加群酯、利伐沙班和阿派沙班都可在心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)用于血栓栓塞預(yù)防?？梢源嫒A法林用于擇期復(fù)律前抗凝。利伐沙班的前瞻性研究中也證實(shí)該藥與華法林療效相似。持續(xù)時(shí)間小于48h的患者也可以使用新型口服抗凝藥后立即復(fù)律，但這一做法目前還缺乏更多的臨床證據(jù)。目前主要推薦的還是肝素或低分子肝素行復(fù)律前的短期抗凝治療。9、轉(zhuǎn)復(fù)前服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，是否可以不用其他抗凝藥？不建議這樣做。如需要緊急復(fù)律，仍建議用肝素或低分子肝素。擇期復(fù)律，需要加用口服抗凝藥。是否聯(lián)用抗血小板藥，需要根據(jù)患者病情確定。但聯(lián)合應(yīng)用出血發(fā)生率增加，需權(quán)衡利弊。10、電

42、復(fù)律和藥物復(fù)律抗凝治療有區(qū)別嗎？從抗凝的需求上沒(méi)有區(qū)別。無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律，都存在發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，都需抗凝治療。從抗凝藥物種，緊急復(fù)律時(shí)使用肝素或低分子肝素。擇期復(fù)律，可用口服抗凝藥。（四）心房顫動(dòng)心室率控制1、急性心房顫動(dòng)心室率控制的目標(biāo)是什么？心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率的控制目標(biāo)為80100次/min。采用這一目標(biāo)是綜合考慮急性發(fā)作的特點(diǎn)，一般癥狀明顯，可能合并其他疾病，包括心肌缺血或心力衰竭。較慢的心率對(duì)緩解癥狀有好處。但也不可機(jī)械追求這一目標(biāo)。應(yīng)根據(jù)具體情況而定。注意糾正導(dǎo)致室率加快的原因。2、不同情況下如何選擇控制心室率的藥物？要根據(jù)患者的血壓、心功能狀態(tài)、是否合并預(yù)激等情況選

43、擇藥物。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾），也可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓或維拉帕米）控制心室率。對(duì)于合并心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥物。合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，控制心室率首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭者也可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，伴心力衰竭者也可用洋地黃類藥物。 3、可否所有心房顫動(dòng)者均使用胺碘酮控制心室率？在不伴低血壓、心力衰竭和預(yù)激綜合征的患者中受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑療效好，起效快，副作用小，可迅速達(dá)到控制心室率的作用，應(yīng)首選。在上述藥物無(wú)效或不能使用時(shí)，胺碘酮可以作為替

44、代藥物使用。胺碘酮用藥較為復(fù)雜，有靜脈炎、低血壓、肝功能損害等副作用，對(duì)輕癥患者不宜首選。4、可口含藥物控制心室率嗎？沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明口含藥物可控制心室率。并非所有藥物經(jīng)口含都可快速吸收并起效。事實(shí)上只有很少的藥物（如硝酸甘油）有這種特性。不推薦這種方法。（五）心房顫動(dòng)的復(fù)律治療1、急性心房顫動(dòng)復(fù)律的適應(yīng)證有哪些？急性復(fù)律的指征包括：伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間48h）；經(jīng)心室率控制癥狀仍不能緩解者，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證者。2、對(duì)急性心房顫動(dòng)，根據(jù)什么原則選擇復(fù)律方法？復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。有血液動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)電復(fù)律。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可選電復(fù)律，也可

45、選用藥物復(fù)律（圖1）。無(wú)論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述原則給予抗凝。3、如何給急性心房顫動(dòng)的患者電復(fù)律？（1）復(fù)律前應(yīng)檢測(cè)電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。（2）神志清醒者應(yīng)靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達(dá)唑侖等），直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后電復(fù)律。（3）電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100200 J（雙相波），200 J（單相波）。一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)緊接再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200 J，單相波300 J。（4）復(fù)律后應(yīng)根據(jù)病情決定是否應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。4、藥物復(fù)律時(shí)，如何選擇藥物？對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可藥物復(fù)律。（1）藥物復(fù)律前須評(píng)價(jià)患者有無(wú)

46、器質(zhì)性心臟病，據(jù)此確定復(fù)律的藥物選擇，選擇時(shí)將用藥安全性置于首位。（2）對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的新近發(fā)作心房顫動(dòng)患者，推薦靜脈普羅帕酮，2mg/kg稀釋后靜脈推注10min，無(wú)效可15min后重復(fù)，最大量280mg。（3）新近發(fā)作心房顫動(dòng)無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓及明顯左室肥厚（室壁厚度1.4cm），血電解質(zhì)和QTc間期正常，可使用伊布利特。成人體重60kg者，1mg稀釋后靜脈推注10min，無(wú)效10min后重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg，成人體重60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用。心房顫動(dòng)終止則立即停用。開(kāi)始給藥至給藥后4h需持續(xù)監(jiān)護(hù)心電圖，防止發(fā)生藥物促心律失常作用（如尖端扭轉(zhuǎn)

47、性室性心動(dòng)過(guò)速）。（4）有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮。可按照如下用法：負(fù)荷量5mg/kg，0.51.0h靜脈輸注，繼之50mg/h靜脈輸注。靜脈輸注的維持劑量根據(jù)心律失常情況酌情調(diào)整，24h最大用量不超過(guò)2.2g。也可負(fù)荷量150mg，稀釋后10 min靜脈輸注，繼之以1 mg/min靜脈輸注，若需要，間隔1015min可重復(fù)負(fù)荷量150mg，稀釋后緩慢靜脈輸注。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg，tid），直至累積劑量已達(dá)10g。（5）沒(méi)有明顯質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)者，可考慮單次口服普羅帕酮450600mg。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。（6）不推薦洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用于心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)。5、洋地黃類藥物有轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)作用嗎？洋地黃類藥物本身沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)的作用，其縮短心房肌不應(yīng)期的作用甚至利于心房顫動(dòng)持續(xù)。洋地黃類藥物有控制心室率、增加心肌收縮力作用，用藥后患者癥狀可緩解。陣發(fā)心房顫動(dòng)在此期間可自行轉(zhuǎn)復(fù)。洋地黃類藥物可用