如何做好病歷質(zhì)控

1、如何做好病歷質(zhì)控 病歷由醫(yī)療文件和護理文件兩部分組成，醫(yī)療文件記錄了患者疾病的發(fā)生，診斷，治療，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過程。護理病案是即護理記錄是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，都是進行臨床診療、教學(xué)科研、醫(yī)療技術(shù)鑒定的重要檔案資料。也是搞好醫(yī)院信息管理、科研工作的基礎(chǔ)，病案書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理中的熱點、難點。護理病案質(zhì)量是護理質(zhì)量中的一個重要組成部分,是臨床護理工作的重要組成部分。因此，病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，病案質(zhì)量控制作為醫(yī)院質(zhì)量管理重要內(nèi)容，應(yīng)常抓不懈。醫(yī)療缺陷的分級標(biāo)準(zhǔn)：A型;一般病例-凡病種單純病情穩(wěn)定9包括診斷明確的且病情穩(wěn)定的腫瘤患者)的一般住院患者

2、。B型：一般急癥病例-凡急需緊急處理，但病種單純的急診患者。C型：凝難重癥病例-凡病種或病情復(fù)雜的合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的患者。D型：危重病例凡病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)呼吸，肝腎中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者。醫(yī)療缺陷的分級：1級：（優(yōu)）0-5輕度缺陷。2級：（良）1個中度缺陷，或6-9個輕度缺陷。3級：（中）2個中度缺陷，或10-15個輕度缺陷。4級：（低）3個中度缺陷。5級：（劣）一個重度缺陷。護理病例缺陷：輕度缺陷：（1）三測單：點線不分明，大小粗細(xì)顏色深淺不一，書寫方法不正確。（2）黏貼單：黏貼不規(guī)范。（3）病例排列：排列不規(guī)范，不正確。中度缺陷：

3、（1）三測單：病人有藥物過敏史，而三測單中無記錄者。（2）人院評估：書寫不準(zhǔn)確，不完整，不及時，不真實（3）醫(yī)囑單及其執(zhí)行單：執(zhí)行時間及簽名有遺漏有代簽者。（4）各種護理記錄單：記錄不及時，不準(zhǔn)確，不真實，不客觀，造成中度后果者，有未簽字者。新人院病人及病重，病危病人未交待注意要點，出人院指導(dǎo)不具體。（5）各種協(xié)議書：填寫有遺漏，有未簽字現(xiàn)象。（6）黏貼單：黏貼錯誤張冠李戴。重度缺陷：（1）、各種應(yīng)做皮試的藥物無皮試結(jié)果回報，而又給患者進行了注射者。（2)、執(zhí)行單與簽字與醫(yī)囑單不相符者。（3）、各種護理記錄單不真實弄虛作假造成嚴(yán)重后果者。進行病例質(zhì)控分病案終末質(zhì)量控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。在架并案質(zhì)

4、量控制。具體的操作如下：1終末質(zhì)量的控制：按病例的排列順序。依據(jù)排列順序逐項檢查，（完全病例，化驗單，護理單，三測單，各種協(xié)議書）。對完全病例我們要注意的內(nèi)容是否與我們的護理記錄相一致，對檢查化驗單的要求排列是否按時間先后順序，是否規(guī)范，是否有張冠李戴的現(xiàn)象。對護理單的要求記錄是否真實，客觀，及時，準(zhǔn)確，新人院病人及病重，病危病人是否交待注意要點，出人院指導(dǎo)是否具體。對醫(yī)囑的要求：各種應(yīng)做皮試的藥物無皮試結(jié)果回報，執(zhí)行單與簽字與醫(yī)囑單是否相符，執(zhí)行時間及簽名有遺漏有代簽者：對三測單的要求：病人有藥物過敏史，而三測單有無而三測單有無記錄，書寫是否準(zhǔn)確，完整，及時，真實，有無漏項是否與病情相付。各

5、種協(xié)議書：填寫有無遺漏，有未簽字現(xiàn)象。當(dāng)我們把這些內(nèi)容都做好了，把它合起來就是一份合格的病例了。在架病案的質(zhì)量控制。質(zhì)量要求是一樣的，不同點就是排列順序不一樣。常見的問題有以下幾方面：1、部分病歷排列紊亂2、書寫中存在不足:1）、部分死亡病歷死亡討論無護士長、護理組長參與記錄；新的輸血記錄單未按要求填寫；刀刮、涂改現(xiàn)象仍較多；由學(xué)生書寫護理記錄并代簽帶教老師名；個別病歷入院告知書部分缺項。2）、患者入院護理評估單存在如下問題：（1）部分漏項；部分評估異常未進一步描述，如肢體活動障礙未進一步描述其部位、性質(zhì)；飲食異常未進一步描述；評估患者有帶管情況未進一步交待管道部位、名稱、通暢情況等；（2）部

6、分?？魄闆r且有護理需求的護理評估單未體現(xiàn)，備注欄亦未予說明：如疼痛、水腫、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血、惡心、嘔吐、嘔血、瞳孔變化、精神行為異常、頭痛、頭暈等；（3）部分評估內(nèi)容與實際病情、醫(yī)生記錄不符，甚至自相矛盾，主要體現(xiàn)在既往史、睡眠、飲食、視力、大小便等多方面，如：部分骨科病歷出現(xiàn)病變部位左右不清；因血尿入院患者護理評估小便正常；腦梗死患者視物模糊護理評估視力正常；患者有既往病史未予評估；患者因腹瀉入院，大便評估正常；患者持續(xù)腹痛3-4天，護理評估睡眠正常，而醫(yī)生病志記錄睡眠欠佳等；3）、護志存在缺陷：（1）部分病歷仍存在缺少生命體征、神志、瞳孔、SP02等記錄，甚至部分病歷出現(xiàn)多班次缺

7、多個記錄；部分缺入院當(dāng)天晚夜班護志；（2）部分護理記錄與其它記錄不符，甚至自相矛盾，如一患者三測單示五天未解大便，而護志卻記錄“患者大小便正?！保灰换颊咭蚋雇磁R時醫(yī)囑予肌注曲馬多，護志所記錄時間與處理時間相距甚遠(yuǎn)；一患者護理評估平車入院，入院護志卻記錄步行入院；一患者護理評估單記錄患者32歲，于16：40步行入院，而入院護志卻記錄患者20歲，于17：00步行入院？部分護志記錄患者離院與當(dāng)天長期醫(yī)囑執(zhí)行卡所示此時間患者仍在院執(zhí)行治療相矛盾；部分護理評估單評估患者心理狀況“正常”，而入院護志卻記錄“予心理護理，減輕焦慮心理”；一死亡病歷同一時間生命體征欄填寫SPO289%，護志又記錄“患者末梢循環(huán)

8、差，血氧飽和度測不到”？一轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入下一科室19：00時醫(yī)囑予口服地高辛0.125mg，而服用毛地黃記錄單提示17：00即予執(zhí)行，而17：00此患者仍在原科室，尚未轉(zhuǎn)出？（3）護理記錄未體現(xiàn)專科特點，無重點、要點：部分病歷?？菩滩坏轿?，只套話記錄“入院、出院宣教已做”或“已予專科知識宣教”，無實質(zhì)內(nèi)容，如部分特殊飲食、臥床休息、保持大小便通暢、功能鍛煉等等相關(guān)知識未予告知；部分晚夜班護志只記錄患者睡眠情況，未就患者存在的護理問題予以觀察、記錄；部分轉(zhuǎn)科病歷轉(zhuǎn)出、接收護志只套話記錄“因患者病情需要，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)某科治療”患者的相關(guān)病情及護理問題均未提及；部分留置管道患者，護志只記錄“各管道通暢”

9、，未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等；留置導(dǎo)尿管患者拔尿管后能否自解黃清尿液無觀察記錄；一毒鼠藥中毒患者有精神行為異常，未交待留陪護及加強安全防護相關(guān)措施；一金黃色葡萄球菌肺炎死亡病歷示患者發(fā)生大咯血時，未記錄是否給相應(yīng)的護理措施保持呼吸道通暢，且吸氧流量仍為2L/分，未作相應(yīng)調(diào)整？一死亡病歷示患者出現(xiàn)病情變化，神志昏迷，醫(yī)囑下病危，護志一直無皮膚交接及翻身等預(yù)防壓瘡記錄；患者ivgtt血管活性藥物未體現(xiàn)滴速，、血壓，何以體現(xiàn)醫(yī)囑的“據(jù)血壓調(diào)速”？（4）交接班制度執(zhí)行不到位，主要體現(xiàn)在：前一班提出的護理問題，后面班次無延續(xù)，護志缺乏連續(xù)性：如一腦梗死患者拔尿管后自解小便顏色、性狀

10、無描述，而患者之前護志記錄患者曾一度有血尿；護志之前記錄患者有皮膚破損，后破損處是否給予相應(yīng)護理措施，破損處是否愈合未提及；轉(zhuǎn)科患者或手術(shù)患者兩科之間時間銜接不好：要么間隔1-2小時，要么時間一致，無時間差，不符合邏輯，甚至部分病歷記錄術(shù)后回房時間接收科室所記錄時間在術(shù)后轉(zhuǎn)出時間前；術(shù)后帶導(dǎo)尿管、腹腔引流管等管道回病房，病房術(shù)后護志未記錄各管道情況，各班對管道交接不予重視，管道護理不到位，何時拔管都無法體現(xiàn)。（5）部分護理記錄描述欠準(zhǔn)確、不科學(xué)或令人質(zhì)疑：如一死亡病歷護理記錄“帶入壓瘡”，護理評估單及護志皮膚欄又描述為“破損”；一尿毒癥患者護志記錄“囑其繼續(xù)觀察病情變化”？一椎動脈夾層瘤患者護

11、志記錄“患者囑絕對臥床休息，未訴不適，入睡安靜”？部分死亡病歷記錄患者HR、R均為“0”，血壓記錄為68-110/40-70mmhg，SPO260-80%不等？一既往死亡病歷記錄HR30次/分，R10次/分，SPO291%？部分護志出現(xiàn)隨意簡寫，如將“復(fù)方氨基比林”簡寫為“復(fù)方氨基”，將“地塞米松”簡寫為“地米”，將“硝酸甘油”簡寫為“硝甘”，將“精神差”簡寫成“神差”，讓人不知所云？4）、醫(yī)囑單及長期醫(yī)囑執(zhí)行卡存在如下問題：（1）缺醫(yī)囑錄入者、執(zhí)行者、核對者簽名；部分醫(yī)囑錄入者與核對者同一人；（2）無醫(yī)生簽名醫(yī)囑護士予以執(zhí)行或護士代開醫(yī)囑無醫(yī)生簽名；（3）醫(yī)囑執(zhí)行不嚴(yán)格或錯誤：部分間隔時間不

12、規(guī)范；實際滴數(shù)與間隔時間不相符；部分長期醫(yī)囑單已終止醫(yī)囑長期醫(yī)囑執(zhí)行卡仍予執(zhí)行；未停止醫(yī)囑長期醫(yī)囑執(zhí)行卡注明“DC”未予執(zhí)行；BID執(zhí)行醫(yī)囑缺第二次執(zhí)行簽名；執(zhí)行錯誤醫(yī)囑如一死亡病歷示予“西地蘭0.2加5%GS20ml靜脈推注”；臨時醫(yī)囑單ST執(zhí)行醫(yī)囑超過15分鐘才予執(zhí)行；執(zhí)行時間在醫(yī)囑時間前；（4）長期醫(yī)囑執(zhí)行卡部分ivgtt無滴速；部分執(zhí)行者、核對者未簽全名，簽工號；（5）長期醫(yī)囑執(zhí)行卡、臨時醫(yī)囑單Q6H、Q8H等多次執(zhí)行醫(yī)囑因簽名欄不夠書寫簽入下一項治療或護理中。5）、三測單部分缺三測、大小便記錄；有部分科室用黑墨水筆繪制T、R；一般飲食患者（未予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)）超過5天無大便無相應(yīng)

13、處理措施；6）、中度缺陷分析長期醫(yī)囑執(zhí)行卡生長抑素組Bid 靜脈滴注缺第二次執(zhí)行；長期醫(yī)囑8/109：00停靜脈滴注維生素C組液，而長期醫(yī)囑執(zhí)行卡7/10已經(jīng)停止，與醫(yī)囑不相符合；術(shù)后當(dāng)天晚夜班只交待“各引流管通暢”， 未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等臨時醫(yī)囑單TAT皮試時間與肌注時間間隔2分鐘；“術(shù)前禁食”無執(zhí)行簽名： 長期醫(yī)囑執(zhí)行卡示兩組液體ivgtt無滴速；青霉素皮試時間與臨時醫(yī)囑單不一致 護理評估單記錄的入院診斷“右脛骨下段骨折”，評估患者右下肢活動障礙，與病情不符（病變部位為左下肢）；學(xué)生評估簽代教老師名； 患者入院告知書、護理評估單、入院護志均由學(xué)生書寫簽代教老師名

14、；評估單記錄的入院診斷“右踝關(guān)節(jié)TB”，肢體活動評估“右踝關(guān)節(jié)活動障礙”，入院護志記錄的“右踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限4年”與患者實際病情左踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1年余不符 長期醫(yī)囑執(zhí)行卡凱蘭欣組BIDivgtt間隔2小時；15/10凱蘭欣組BIDivgtt缺第二次執(zhí)行簽名；臨時醫(yī)囑單7/10TAT肌注與凱蘭欣組皮試后ivgtt同時同一人執(zhí)行。胸外（1個）： 三測單死亡時間與醫(yī)囑、護志均不一致護志缺BP、P、R、神志、瞳孔記錄；臨時醫(yī)囑單林格ivgtt無執(zhí)行簽名護志22：55患者呼吸、心跳均為零，BP70/40mmhg，SPO260%：多張輸血記錄單未按要求填寫；24/99：00長期醫(yī)囑停法莫替丁iv

15、gtt，24/9長期醫(yī)囑執(zhí)行卡示10：10仍予執(zhí)行9：00醫(yī)囑予口服地高辛0.125mg，而服用毛地黃記錄單提示17：00即予執(zhí)行，而17：00此患者仍在內(nèi)科，尚未轉(zhuǎn)出？服用毛地黃記錄單執(zhí)行者簽名為學(xué)生代簽名 臨時醫(yī)囑單ivgtt同型血漿無倆人執(zhí)行簽名 護志缺8次神志、瞳孔記錄；臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑予西地蘭0.2加5%GS20ml靜脈推注護士予以執(zhí)行（錯誤醫(yī)囑）患者房顫護志生命體征欄應(yīng)注明HR/P；8/1010：42-10：45患者心跳停止，BP記錄為68-110/40-72mmhg，16：10 生命體征欄填寫SPO289%，護志又記錄“患者末梢循環(huán)差，血氧飽和度測不到”？臨時醫(yī)囑單23/9瑞代胃管

16、注入無執(zhí)行，29/9百多邦局部外用無執(zhí)行，2/10病毒唑局部外用無執(zhí)行以上歸納起來護理文書要主意：排列要有序，卷面要整潔，不涂改，不刮擦，內(nèi)容不漏項，完整及時真實地填寫。 如何提高病例質(zhì)量呢，1、強化各級護理人員的法律意識、質(zhì)量意識、維權(quán)意識：通過組織學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理條例，中華人民共和國護士管理辦法，加強職業(yè)道德教育，強化護理質(zhì)量的零缺陷意識，增加責(zé)任心，讓每個護理人員明白質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，認(rèn)真、及時、真實、完整地寫好每一份病歷，自覺遵紀(jì)守法，保護自己和患者的合法權(quán)益。2、加強各級護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)：組織學(xué)習(xí)護理技術(shù)操作常規(guī)和湖南省護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定、我院編寫的護理質(zhì)量缺陷管理以及學(xué)習(xí)各專科常見疾病及危重病人的護理常規(guī)；加強工作責(zé)任心，護理人員在工作中應(yīng)有高度的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情，收集更為完整、真實的病人資料，實事求是地記錄；注意加強醫(yī)護間的溝通與交流，確保醫(yī)護記錄的一致性，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與護理記錄不一致時，應(yīng)再詳細(xì)了解病情，并與醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄不一致，而使病歷記錄的真實性大打折扣。3、加強核心制度的落實：尤其三查八對制度，交接班制度，分級護理制度以及危重病人護理制度的落實。規(guī)范護理工作流程，護理文書中所寫的即所做的。4、本月質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的護理文書記錄缺陷大部分已與相關(guān)科室進行了有效溝通，并給予指導(dǎo)，督促進一步完善