化妝品不良反應報告表

1、山東省化妝品不良反應報告表（試行版一濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院）報告表編號:報告類型:口 一般 嚴重報告單位名稱:濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院報告單位類型:口醫(yī)療衛(wèi)生機構 生產企業(yè) 經營企業(yè) 個人 口其他患者（消費者）姓名:性別：民族：年齡：體重：職業(yè)：聯(lián)系電話:有無化妝品過敏史口有，具體口無口不詳有無藥品過敏史通訊地址:有無食物過敏史口有，具體口無口不詳有無其他接觸物過敏史開始使用日期:不良反應發(fā)生日期:口有，具體口有，具體口無口不詳口無口不詳停用日期:不良反應過程描述（包括癥狀 體征等）及處理情況：（可多選）過程描述:1、潛伏期（可疑化妝品開始 停止使用時間出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間差）：（口小時口天月）2、自覺癥

2、狀:口瘙癢 口灼熱感 口疼痛 口干燥 緊繃感 其他3、皮損部位:面部（口額部口頰部口眼周口鼻部口口唇口口周亥頁部）口頭皮口外耳廓口頸部 全身口胸部 口腹部 口背部 口腋窩 口腹股溝 口上肢 口下肢 口手部 甲周口甲板其他4、皮損形態(tài):口紅斑 口丘疹 口斑塊 口丘皰疹口水腫 口水皰口粉刺口風團口毛囊炎樣 口毛細血管擴張口色素沉著口色素減退口色素脫失口毛發(fā)脫色口毛發(fā)變脆口毛發(fā)分叉口毛發(fā)斷裂口毛發(fā)脫落口甲板變形口甲板軟化口甲板剝離口甲板脆裂口甲周皮炎伴糜爛口滲出 口痂口鱗屑口苔薛樣變口萎縮 口抓痕 其他5、其他損害：口神經系統(tǒng)口全身性口腎損害口精神障礙其他采取過 （何種）處理措施:1、停用可疑化妝品

3、：口未?？谝淹＃ㄒ淹Ｓ脮r間天月）。2、局部處理：口冷敷口糖皮質激素口鈣調神經磷酸酶抑制劑抗組胺藥口中藥制劑其他3、系統(tǒng)用藥：口抗組胺藥物 口糖皮質激素口中藥制劑 免疫調節(jié)劑 其他 初步判定:口化妝品接觸性皮炎口化妝品光感性皮炎口化妝品皮膚色素異常 口化妝品座瘡 口化妝品唇炎補充說明:口化妝品毛發(fā)損害化妝品甲損害 化妝品尊麻疹口激素依賴性皮炎其他化妝品1: 確認懷疑并用商標名：通用名：屬性名：類別：批準文號（備案號）：生產廠家：生產批號：有效期至：經營企業(yè)：產品來源口商場（超市、專柜） 口網(wǎng)購 口美容美發(fā)機構 代購（海外、網(wǎng)絡代購）其他斑貼試驗：口未做己做：口原物斑貼實驗：口陽性 口陰性口光斑

4、貼試驗：口陽性 口陰性歐標、澳標變應原系列：口無呈陽性受試物質有呈陽性受試物質其他輔助檢查：口有（名稱,結果） 口無口不詳化妝品2: 確認懷疑并用商標名：通用名：屬性名：類別:批準文號（備案號）：生產廠家：生產批號：有效期至：經營企業(yè)：產品來源口商場（超市、專柜） 口網(wǎng)購 口美容美發(fā)機構 代購（海外、網(wǎng)絡代購）其他斑貼試驗：口未做己做：口原物斑貼實驗：口陽性 口陰性口光斑貼試驗：口陽性 口陰性歐標、澳標變應原系列：口無呈陽性受試物質 有呈陽性受試物質其他輔助檢查：口有（名稱，結果） 無口不詳化妝品3: 確認懷疑并用商標名：通用名：屬性名：類別：批準文號（備案號）：生產廠家：生產批號：有效期至：

5、經營企業(yè)：產品來源口商場（超市、專柜） 口網(wǎng)購 口美容美發(fā)機構 代購（海外、網(wǎng)絡代購）其他斑貼試驗：口未做口已做：口原物斑貼實驗：口陽性 口陰性口光斑貼試驗：口陽性 口陰性歐標、澳標變應原系列：口無呈陽性受試物質有呈陽性受試物質其他輔助檢查：口有（名稱，結果） 無口不詳化妝品4: 確認懷疑并用商標名：通用名：屬性名：類別:批準文號（備案號）：生產廠家：生產批號：有效期至：經營企業(yè)：產品來源口商場（超市、專柜） 口網(wǎng)購 口美容美發(fā)機構 代購（海外、網(wǎng)絡代購）其他斑貼試驗：口未做口已做：口原物斑貼實驗：口陽性 口陰性口光斑貼試驗：口陽性 口陰性歐標、澳標變應原系列：口無呈陽性受試物質 有呈陽性受試

6、物質其他輔助檢查：口有（名稱,結果） 口無口不詳化妝品5: 確認懷疑并用商標名：通用名：屬性名：類別:批準文號（備案號）：生產廠家：生產批號：有效期至：經營企業(yè)：產品來源口商場（超市、專柜） 口網(wǎng)購 口美容美發(fā)機構 代購（海外、網(wǎng)絡代購）其他斑貼試驗：口未做口已做：口原物斑貼實驗：口陽性 口陰性口光斑貼試驗：口陽性 口陰性歐標、澳標變應原系列：口無呈陽性受試物質 有呈陽性受試物質其他輔助檢查：口有（名稱,結果） 口無口不詳化妝品6: 確認懷疑并用商標名：通用名：屬性名：類別：批準文號（備案號）：生產廠家：生產批號：有效期至：經營企業(yè)：產品來源口商場（超市、專柜） 口網(wǎng)購 口美容美發(fā)機構 代購（

7、海外、網(wǎng)絡代購）其他斑貼試驗：口未做己做：口原物斑貼實驗：口陽性 口陰性口光斑貼試驗：口陽性 口陰性歐標、澳標變應原系列：口無呈陽性受試物質 有呈陽性受試物質其他輔助檢查：口有（名稱,結果） 口無口不詳化妝品7: 確認懷疑并用商標名：通用名：屬性名：類別:批準文號（備案號）：生產廠家：生產批號：有效期至：經營企業(yè)：產品來源口商場（超市、專柜） 口網(wǎng)購口美容美發(fā)機構 代購（海外、網(wǎng)絡代購）其他斑貼試驗：口未做己做：口原物斑貼實驗：口陽性 口陰性口光斑貼試驗：口陽性 口陰性歐標、澳標變應原系列：口無呈陽性受試物質 有呈陽性受試物質其他輔助檢查：口有（名稱,結果） 口無口不詳化妝品8: 確認懷疑并用

8、商標名：通用名：屬性名：類別:批準文號（備案號）：生產廠家：生產批號：有效期至：經營企業(yè)：產品來源口商場（超市、專柜） 口網(wǎng)購 口美容美發(fā)機構 代購（海外、網(wǎng)絡代購）其他斑貼試驗：口未做己做：口原物斑貼實驗：口陽性 口陰性口光斑貼試驗：口陽性 口陰性歐標、澳標變應原系列：口無呈陽性受試物質 有呈陽性受試物質其他輔助檢查：口有（名稱，結果） 無口不詳關聯(lián)性評價:1化妝品使用與不良反應出現(xiàn)有無合理的時間關系？口有口無2停止使用化妝品后不良反應是否消失或減輕？口是否口不明3再次使用可疑化妝品是否再次出現(xiàn)同樣反應？口是否未再使用4不良反應是否可用其他接觸物的作用，患者（消費者）的病情進展解釋？口是 否5斑貼試驗及其他輔助檢查結果是否可以說明化妝品使用與不良反