呼吸機及其應用教材

1、呼吸機及其應用復旦大學中山醫(yī)院肺科朱蕾呼吸衰竭 呼衰診斷呼衰診斷 急、慢性呼衰基礎病史急、慢性呼衰基礎病史 缺缺O(jiān)2、CO2潴留表現(xiàn)潴留表現(xiàn) 動脈血氣分析動脈血氣分析（性質(zhì)、程度、指導性質(zhì)、程度、指導 氧療、氧療、MV參數(shù)調(diào)節(jié)、參數(shù)調(diào)節(jié)、 糾正酸堿平衡、電解糾正酸堿平衡、電解 質(zhì)紊亂）質(zhì)紊亂）呼衰治療呼衰治療 基本原則 在保持呼吸道通暢的條件下，改善通氣和換氣功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留及其導致的代謝紊亂，防治多臟器功能損害。 為原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造條件。保持氣道通暢保持氣道通暢吸出口腔咽部分泌物吸出口腔咽部分泌物 擴張支氣管藥、擴張支氣管藥、 2激動劑、膽堿能阻激動劑、膽堿能

2、阻 滯劑、糖皮質(zhì)激素吸入滯劑、糖皮質(zhì)激素吸入 纖支鏡吸分泌物纖支鏡吸分泌物 人工氣道（氣道插管、氣管切開）人工氣道（氣道插管、氣管切開）氧氧 療療 目的：FiO2PAO2(DLO2) PaO2、 SaO2組織供組織供O2 降低呼吸做功，改善肺動脈高壓。降低呼吸做功，改善肺動脈高壓。 氧療基本要求氧療基本要求 SaO290%或或PaO260mmHg 避免避免PaCO2明顯升高。明顯升高。 避免高避免高FiO2致致O2中毒。中毒。急性呼衰氧療急性呼衰氧療1.單純?nèi)毖鯁渭內(nèi)毖?機理機理換氣損害換氣損害SaO2刺激化學和牽張感受器刺激化學和牽張感受器 VAPaCO2、pH盡量低濃度吸氧（鼻導管）盡量低

3、濃度吸氧（鼻導管） 高濃度吸氧高濃度吸氧(面罩面罩) FiO2 3550%、 PaO2 、 SaO2 機械通氣供氧機械通氣供氧QS/QT30%，F(xiàn)iO250%、 SaO2 90%時，時，2. 缺氧伴缺氧伴CO2潴留潴留 呼吸功呼吸功、呼吸肌疲勞、呼吸肌疲勞 MV氧療氧療急性呼衰氧療急性呼衰氧療慢性呼衰氧療（慢性呼衰氧療（1）1.單純?nèi)毖鯁渭內(nèi)毖?與急性相似，但盡量避免有創(chuàng)與急性相似，但盡量避免有創(chuàng)MV。2. 缺氧伴缺氧伴CO2潴留潴留 MV氧療，預后不佳氧療，預后不佳慢性呼衰氧療（慢性呼衰氧療（2）缺缺O(jiān)2伴伴CO2潴留氧療（潴留氧療（COPD）原則：原則：持續(xù)持續(xù)低流量低流量吸氧。吸氧。不致

4、影響外周化學感受器的驅(qū)動作用不致影響外周化學感受器的驅(qū)動作用 據(jù)氧合血紅蛋白氧離解曲線特性據(jù)氧合血紅蛋白氧離解曲線特性 據(jù)據(jù)VA與與PAO2關系曲線，只需低關系曲線，只需低FiO2 即能即能 PAO2 高高FiO2會增加生理死腔，會增加生理死腔，VA慢性呼衰長期氧療指征慢性呼衰長期氧療指征 PaOPaO2 255mmHg55%55% PaOPaO2 260mmHg,60mmHg,夜間睡眠夜間睡眠SaO288SaO288 鼻導管吸鼻導管吸F Fi iO O2 230%15h/day15h/day PaCOPaCO2 210mmHg, SaO90%90%增加通氣量改善增加通氣量改善CO2潴留潴留

5、呼吸興奮劑呼吸興奮劑 機械通氣機械通氣呼吸興奮劑呼吸興奮劑 機制：機制：刺激呼吸中樞或周圍化學感受器刺激呼吸中樞或周圍化學感受器 P0.1、f 、VT 、MV 、VA VO2 、VCO2 適應癥和禁忌癥適應癥和禁忌癥 神經(jīng)肌肉和換氣障礙為禁忌神經(jīng)肌肉和換氣障礙為禁忌單純低氧血癥禁忌單純低氧血癥禁忌 呼吸抑制劑過量、呼吸抑制劑過量、SAS、特發(fā)生低肺泡通氣療效好特發(fā)生低肺泡通氣療效好COPD呼衰療效取決于支氣管肺病變、中樞反應和呼衰療效取決于支氣管肺病變、中樞反應和 呼吸肌疲勞的病理生理呼吸肌疲勞的病理生理注意事項注意事項減輕胸肺氣道機械負荷減輕胸肺氣道機械負荷 適當提高適當提高FiO2尼可剎米

6、（可拉明）尼可剎米（可拉明） 刺激呼吸中樞、刺激呼吸中樞、 MV、 VA 具蘇醒作用具蘇醒作用 0.3750.75g靜緩推，后靜緩推，后33.75g500ml 液按液按2530滴滴/min維持維持 觀神志、睫毛反應、呼吸幅度及頻率、觀神志、睫毛反應、呼吸幅度及頻率、 2h或或4h隨訪隨訪PaO2、PaCO2 不良反應：不良反應：皮膚瘙癢、煩躁、肌肉抽搐皮膚瘙癢、煩躁、肌肉抽搐 用慢滴速或停滴用慢滴速或停滴機械通氣聯(lián)接方式 人工氣道機械通氣 經(jīng)鼻（面）罩機械通氣 負壓通氣呼吸機的結構呼吸機的基本結構 主機 操作界面-模式 、參數(shù)、監(jiān)測、報警 連接管路 氣路-吸氣和呼氣回路 呼氣閥 感受器 動力

7、電動或氣動開機 接好電源、管路、通氣模式在A/C、適當參數(shù)、接模肺 先開空氣壓縮泵和高壓氧 壓力平衡后開主機 主機完成自檢關機 程序與開機相反連接管路 注意不同管路的正確連接 安全閥 呼氣安全閥和吸氣安全閥 工作壓力55-60cmH2O BiPAP呼吸機的工作壓力不同 氣路的密閉性和單一性 是否漏氣和漏氣程度 漏氣部位 注意管路的清潔、積水、扭曲 注意不同部位管路的放置漏氣指證 呼氣潮氣量顯著小于吸氣潮氣量 潮氣量增加，潮氣量增加，氣道壓力維持不變或輕度升高 潮氣量增加，潮氣量增加， PaCO2不下降 圖形改變 壓力 潮氣量 流量 呼氣末PCO2主機-模式 工作鍵與模式不同 一個鍵常有多個模式

8、 S鍵一般有S模式、CPAP、PSV (S)IMV鍵一般有SIMV(定容)、P-SIMV A/C鍵一般有A/C、P-A/C 一個模式一般僅能在一個鍵完成 一般定壓和定容、自主和指令模式不能并存 間歇指令模式可以出現(xiàn)并存 新一代模式傾向出現(xiàn)自主、定容、定壓的共同特點，但應用更復雜基本通氣模式基本通氣模式 CMV (S)IMV S VCV VAV PCV PAV 定壓 定容 PSV PAV CPAP A/C-Autoflow P-A/C VSV BiPAP ASV PRVCV APRV VA PLV IRV MMV主機-參數(shù) 公用參數(shù) 觸發(fā)靈敏度、氧濃度 特定參數(shù) 不同模式有不同參數(shù) 現(xiàn)代模式有更

9、多參數(shù) 現(xiàn)代呼吸機一般燈亮的參數(shù)起作用主機-監(jiān)測 自便量(參數(shù))設置 因變量監(jiān)測 監(jiān)測范圍 安全 需要量上、下限的20%主機-報警 一類報警 聲、光同時，持續(xù)、刺耳 需緊急處理 二類報警 聲、光同時，間歇、柔和 三類報警 光報警動力 注意保護和維修 電動注意機械磨損 氣動注意總壓大小、空氣和氧氣壓力平衡 特別注意濾網(wǎng)的清洗和更換呼吸機的壓力 供氣壓力 最高 經(jīng)過減壓后輸入空氧混合器 呼吸機壓力 減壓后輸入呼吸機的壓力 不能太高（損壞呼吸機）、太低（無法工作） 工作壓力 呼吸機輸入患者體內(nèi)的壓力 最低 最高不超過55-60cmH2O人工氣道機械通氣復旦大學中山醫(yī)院肺科朱蕾人工氣道及管理人工氣道的

10、方式 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管 氣管切開人工氣道的適應癥 原則上可用于任何情況的呼吸衰竭，特別是 心跳呼吸驟停 重度呼吸衰竭 呼吸道分泌物引流不暢的患者 頑固性氣道痙攣 嚴重合并癥 手術后 引流 麻醉經(jīng)口氣管插管 急救 麻醉 預計機械通氣時間小于1周經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管 預計較長時間（1周）機械通氣的慢性呼吸衰竭 估計能拔管 口腔問題氣管切開 預計較長時間（1周）機械通氣的急性呼吸衰竭 單純置管引流 需長時間機械通氣的慢性呼吸衰竭人工氣道的材料 橡膠導管 塑料導管 硅膠導管 高壓低容氣囊 低壓高容氣囊 無壓高容氣囊經(jīng)鼻氣管插管 盲插法 胃管引導盲插法 喉鏡協(xié)助插管 纖維支氣管鏡插管法經(jīng)鼻

11、氣管插管 急救 預計機械通氣時間小于1周氣管切開 注意位置適當 注意鈍性分離 注意氣管切口圓滑 注意導管大小適當導管位置 注意移位 左右移位 特別是前后移位 導管深度 隆突上2-3cmH2O 隆突上 主支氣管管徑的大小 管徑盡可能粗 經(jīng)口插管男性8-9號，女性7.5-8.5號 經(jīng)鼻插管小0.5管徑距隆突的距離 導管遠端距隆突2-3cm 成人導管長度與管徑無關 金屬導管比塑料長度短導管大小和位置正常的氣流形態(tài)導管位置不適當?shù)臍饬餍螒B(tài)導管太細適當?shù)臍饬餍螒B(tài)促進痰液清除的方法 藥物 ACE抑制劑 機械輔助排痰 咳痰機 呼吸機導管氣囊是否需要放氣 應用適當一般認為不需要放氣 停機時必須放氣咳嗽 咳嗽(

12、cough)是一種反射活動 主要特點是爆發(fā)性呼氣運動 具有強大的清除異物和分泌物的功能 咳嗽過程 深吸氣，達到85%-90%TLC 聲門緊閉，一般0.2s；同時呼氣肌收縮肺內(nèi)高壓 聲門開放快速呼氣. 咳嗽原因 感受器受刺激 物理性/炎癥性/心因性通氣氣流的效應 緩解呼吸肌疲勞 改善通氣 促進排痰CoughAssist 無創(chuàng)咳痰機被動吸痰的原則和方法 原則上有痰即吸 痰多經(jīng)常吸 一般2h左右一次 至少無痰鳴音 先氣管后口腔 吸痰方法 吸痰管 纖維支氣管鏡 誤區(qū) 吸痰時間及手法 非人工氣道吸痰 刺激作用中小氣道的引流 主要取決于纖毛的運動 一般處理 輔助機械 受體興奮劑 美喘清終末呼吸性管道及肺泡

13、的引流 最容易忽視 常見原因 神經(jīng)科問題 外科手術后 鎮(zhèn)靜劑-肌松劑 呼吸淺快 “潮氣量不足” 控制通氣 中、高濃度氧療終末呼吸性管道及肺泡的引流 大潮氣量通氣 現(xiàn)代呼吸機各種參數(shù)皆適當 控制氧濃度 維持一定的自主呼吸能力機械通氣治療-原則 在盡量避免機械通氣相關性肺損傷和影響循環(huán)功能循環(huán)功能的基礎上，改善氣體交換，維持生命。 發(fā)揮機械通氣的治療作用。 為原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療提供時間機械通氣治療-策略 定壓通氣 盡量發(fā)揮自主呼吸的作用 允許性高碳酸血癥PV曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPVPV曲線FRCNUIPPVEIPUIP的意義 人工氣道或面罩機械通氣 是否

14、發(fā)生MV相關性肺損傷的轉(zhuǎn)折點 是否發(fā)生MV顯著抑制循環(huán)功能的轉(zhuǎn)折點 是否容易漏氣的轉(zhuǎn)折點 是否胃漲氣的轉(zhuǎn)折點 機械通氣平臺壓的最高點 咳嗽的最佳位置UIP的位置 跨肺壓 3550cmH2O 相當于控制通氣的Pplat 35cmH2O 肺容積的8590正常肺陡直段的容量 TLC=5000ml FRC=500040%=2000ml UIP=500090%=4500ml UIP-FRC=2500ml 相當于VC的70-80%基本監(jiān)測內(nèi)容 臨床表現(xiàn) 通氣參數(shù)與圖形 呼出氣二氧化碳濃度與圖形 無創(chuàng)性氧合指標的監(jiān)測 動脈血氣 循環(huán)功能 其他參數(shù)患者臨床表現(xiàn)的監(jiān)測 一般情況 出汗 呼吸運動形式 輔助呼吸肌運

15、動 張口呼吸 三凹征呼吸衰竭治療的最終目的 維持組織的足夠的氧供 適當?shù)男妮敵隽?合適的MV) 適當?shù)难萘?白蛋白30g/L) 足夠的血紅蛋白(100140g/L) 適當?shù)难鹾?SaO290%) 避免MV對肺組織的進一步損傷BiPAPBiPAP呼吸機面罩通氣程序呼吸機面罩通氣程序面罩通氣的應用范圍 預防呼吸衰竭 上腹部或胸部手術的患者：肺功能差、高齡、肥胖，可術前適應，術后支持，避免呼衰發(fā)生 治療急性呼吸衰竭 COPD急性發(fā)作、危重哮喘、心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺間質(zhì)纖維化等 康復治療 COPD等緩解期患者，神經(jīng)肌肉疾病，睡眠呼吸暫停等面罩機械通氣的發(fā)展趨勢 早期應用 呼吸衰竭的一

16、線治療手段 走向社區(qū)和家庭Characteristics of a typical device with oldertechnology0.02.04.06.08.010.012.014.016.018.020.0020406080100120140160180200220flow l/minmask pressure hPa . - - - - basic flow through breathing swivelVECTOR HOFFRICHTERCharacteristics of VECTOR / SCALAR(new turbine)0,002,004,006,008,0010,0

17、012,0014,0016,0018,0020,00020406080100 120 140 160 180 200 220flow l/minmask pressure hPa0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積 TLC=5500ml FRC550067%3700ml UIP=5000ml UIP-FRC7.1 HCO3-最高代償值4245mmol/L PaCO2 80mmHg pH=7.35 PaCO2 100mmHg pH=7.3 細胞內(nèi)對呼吸性酸中毒有強大的代償能力 對低氧血癥耐受好 循環(huán)功能穩(wěn)定V

18、APaCO2曲線VAPaCO2150806040VA1VA2VA1= VA2VA1:PaCO2 =70VA2 :PaCO2 =20 高碳酸血癥的分度 輕度 PaCO2 60mmHg 中度 60mmHgPaCO2 80mmHgCOPD呼吸衰竭的治療反應 換氣功能相對完善 低氧血癥容易糾正 重度高碳酸血癥糾正通氣為主 小VT可使PaCO2迅速降至80mmHg pH恢復至安全水平 輕度高碳酸血癥緩解呼吸肌疲勞為主 pH安全，無需用大潮氣量 呼吸肌疲勞緩解后， PaCO2逐漸下降 中度高碳酸血癥糾正通氣緩解呼吸肌疲勞 pH安全，也無需用大潮氣量準備準備 檢查呼吸機是否能正常運轉(zhuǎn) 更換濾網(wǎng) 檢查聯(lián)接管，避免漏氣 長時間應用呼吸機，應進行保養(yǎng)調(diào)整呼吸機調(diào)整呼吸機 初始通氣：通氣鍵設定在S鍵(PSV) EPAP：最低位置 IPAP：68 cmH2O聯(lián)接聯(lián)接 聯(lián)接氧氣聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右 固定面罩固定面罩：使患者感覺舒適 聯(lián)接：聯(lián)接：必須最后聯(lián)接呼吸機必須最后聯(lián)接呼吸機調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)1 1 原則原則 使呼吸形式符合呼吸生理使呼吸形式符合呼吸生理 一般30min內(nèi)達穩(wěn)定狀態(tài)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)2 2 逐漸增加IPAP 每次13cmH2O 26min增加1次 直至呼吸平穩(wěn) 逐漸增加EPAP至46cmH2O IPAP隨EPAP