社區(qū)獲得性肺炎PPT課件

1、定義 CAP(亦稱院外肺炎)，是指在社區(qū)環(huán)境中(醫(yī)院外)機(jī)體受微生物感染而發(fā)生的肺炎。 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。第1頁(yè)/共53頁(yè)流行病學(xué) 仍是威脅人類的重要疾病，其患病率12 。 在美國(guó)排第六位死亡原因 80%患者可以門診治療，20%需住院治療，其中1-2%為重癥肺炎。 我國(guó)尚缺乏可靠的CAP流行病學(xué)資料 年齡、社會(huì)地位、居住環(huán)境、基礎(chǔ)疾病和免疫狀態(tài)、季節(jié)諸多因素影響CAP的發(fā)病，尤其與CAP病原體分布差異密切相關(guān)。第2頁(yè)/共53頁(yè)病理生理學(xué) 肺、喉以下的氣管和支氣管樹(shù)通常是無(wú)菌的 進(jìn)入的途徑： 微量吸入（45%的健

2、康人夜間發(fā)生） 血行播散 相鄰部位直接蔓延 吸入 既往的潛伏感染激活第3頁(yè)/共53頁(yè)病原體細(xì)菌、真菌、支原體、病毒、寄生蟲(chóng)，細(xì)菌最常見(jiàn)。 肺炎鏈球菌（肺炎球菌）：最常見(jiàn)，冬季，與人口擁擠有關(guān)。 非典型病原體比例(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌) 軍團(tuán)菌：秋季最常見(jiàn)，52%與旅行有關(guān)，其流行與建筑中的貯水系統(tǒng)有關(guān)，典型病例見(jiàn)于地中海。 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌：合并COPD、住養(yǎng)老院者。第4頁(yè)/共53頁(yè)病原體 銅綠等G桿菌：酒精中毒、免疫抑制和結(jié)構(gòu)性肺?。倚岳w維化、支氣管擴(kuò)張）。 金黃色葡萄球菌：冬季常見(jiàn)，需住院者39%合并流感。 流感：每年冬季流行，CAP中3%并發(fā)肺炎，其中需住院者10%合并金黃色

3、葡萄球菌。 MASA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）：重要病原體 新出現(xiàn)病原體：SARS的冠狀病毒 耐藥菌普遍第5頁(yè)/共53頁(yè)臨床表現(xiàn) 癥狀 發(fā)熱，通常是高熱，伴有或不伴有寒戰(zhàn)。 -免疫功能低下者可以發(fā)熱作為唯一表現(xiàn)。 新發(fā)的咳嗽，大多伴有咳痰。 -原有呼吸道疾病者的癥狀加重、咳痰性狀改變，少數(shù)患者咳鐵銹色痰。第6頁(yè)/共53頁(yè)臨床表現(xiàn) 其他呼吸道癥狀：伴有或不伴有胸痛、呼吸困難、呼吸急促、咽痛、咯血 消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹痛 全身癥狀：出汗、頭痛、肌痛、疲乏 老年患者：發(fā)熱和呼吸道癥狀不明顯，而以精神不振、神志改變、活動(dòng)能力下降。第7頁(yè)/共53頁(yè)臨床表現(xiàn) 體征 體溫升高：38，熱病容。

4、呼吸加快：通常20次/分。 -呼吸頻率30次/分，提示病情嚴(yán)重。 血壓：收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg，提示病情嚴(yán)重。 心率：通常100次/分 -軍團(tuán)菌患者可有相對(duì)緩脈。第8頁(yè)/共53頁(yè)臨床表現(xiàn) 肺部體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱、叩診濁音、聽(tīng)診可聞及支氣管呼吸音和濕啰音。 -少數(shù)患者可有胸膜摩擦音或呼吸音減弱 意識(shí)狀態(tài)：約44.5%老年肺炎患者可出現(xiàn)意識(shí)模糊和譫妄等。 -出現(xiàn)意識(shí)模糊，提示病情嚴(yán)重。 其他體征：少數(shù)患者有紫紺第9頁(yè)/共53頁(yè)輔助檢查 胸部X線 新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)病變，表現(xiàn)為片狀、斑片狀炎性浸潤(rùn)陰影，也可出現(xiàn)肺間質(zhì)性改變，伴有或不伴有胸腔積液。 病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)

5、空洞、病情迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液提示病情嚴(yán)重。第10頁(yè)/共53頁(yè)輔助檢查 血常規(guī)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10109/L，中性粒細(xì)胞增高伴有核左移，提示細(xì)菌感染。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4109/L，提示病毒感染或患者的免疫力低下。 血紅蛋白低于9g/ml、紅細(xì)胞壓積低于30%、血小板減少，提示病情嚴(yán)重。第11頁(yè)/共53頁(yè)診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病的癥狀加重，并有膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱，T38 。3.肺實(shí)變體征和/或濕性啰音。4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10109/L，中性粒細(xì)胞增高，伴或不伴核左移。5.胸部X線發(fā)現(xiàn)上述異常。第12頁(yè)/共53頁(yè)診斷依據(jù) 1-4中任何一項(xiàng)+第5項(xiàng)，并除外肺

6、結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及肺血管炎后，可建立臨床診斷。 通常不能單獨(dú)依據(jù)病史和體格檢查診斷CAP，必須進(jìn)行胸部X線檢查。第13頁(yè)/共53頁(yè)病原學(xué)檢查 門診治療的輕、中度患者只有當(dāng)初經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)。 住院患者應(yīng)行血培養(yǎng)、痰涂片、痰培養(yǎng)、血清病原學(xué)的抗原或抗體檢測(cè)（軍團(tuán)菌、支原體等） 合并胸腔積液并能夠行胸穿者，均應(yīng)抽取胸腔積液行胸水常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。 侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者；免疫抑制宿主，需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。第14頁(yè)/共53頁(yè)其他輔助檢查主要用于確

7、定病情嚴(yán)重程度及其他同時(shí)存在的疾病。 氧合情況：SaO2 93%，應(yīng)行血?dú)夥治觥?WBC 20109/L或4109/L，提示病情嚴(yán)重。 CRP是比WBC或體溫更敏感的感染指標(biāo)，連續(xù)測(cè)定可以判斷治療反應(yīng)。 尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、D-二聚體、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。⑿碾妶D。第15頁(yè)/共53頁(yè)鑒別診斷 需除外結(jié)核桿菌感染、HIV患者的肺孢子菌肺炎等。第16頁(yè)/共53頁(yè)病情評(píng)估肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）特征 評(píng)分人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素 年齡50歲 男性 年齡 女性 年齡-10 療養(yǎng)院居住者 +10伴隨疾病 腫瘤 +30 肝臟疾病 +20第17頁(yè)/共53頁(yè)病情評(píng)估 充血性心力衰

8、竭 +10 腦血管疾病 +10 腎臟疾病 +10 COPD +10 糖尿病 +10 AIDS +10 1年內(nèi)曾因CAP住院 +10 脾切除術(shù)后 +10 器官移植術(shù)后 +10第18頁(yè)/共53頁(yè)病情評(píng)估 酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良 +10 長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑 +10體格檢查所見(jiàn) 神志障礙 +20 呼吸頻率30次/min +20 收縮壓90mmHg +20 體溫 35 或 40 +15 脈搏120次/min +10第19頁(yè)/共53頁(yè)病情評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片所見(jiàn) pH 7.35 +30 尿素氮11mmol/L +20 鈉 130mmol/L +20 血糖14mmol/L +10 紅細(xì)胞壓積30% +10 PaO

9、260mmHg +10 SaO2 90% +10 胸腔積液 +10 存在以上一種基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素、一種異常體征、一種檢查結(jié)果異常需住院治療。第20頁(yè)/共53頁(yè)重癥肺炎 意識(shí)障礙 呼吸增快，超過(guò)30次/min ，血?dú)怙@示呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣。 收縮壓90mmHg 并發(fā)膿毒性休克 X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大超過(guò)50%。 少尿，或并發(fā)急性腎衰需要透析治療。出現(xiàn)以上征象一項(xiàng)或以上者，收住ICU。第21頁(yè)/共53頁(yè)治療一、抗感染治療臨床診斷一旦成立，盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。治療評(píng)估：4872小時(shí)根據(jù)治療反應(yīng)并結(jié)合病原學(xué)診斷報(bào)告繼續(xù)原方案或調(diào)整治療。第22頁(yè)/共53頁(yè)治療

10、1. 門診患者無(wú)心肺基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素患者：口服新大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素）或根據(jù)本地區(qū)耐藥情況選擇-內(nèi)酰胺類。伴心肺基礎(chǔ)疾病和（或）附加危險(xiǎn)因素患者：口服-內(nèi)酰胺類（二代、三代頭孢菌素、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸）+大環(huán)內(nèi)酯類，或呼吸喹諾酮單用（左氧氟沙星、莫西沙星）。第23頁(yè)/共53頁(yè)治療2. 住院（普通病房）患者無(wú)心肺基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素患者： 靜脈應(yīng)用-內(nèi)酰胺類（頭孢呋辛）+大環(huán)內(nèi)酯，或呼吸喹諾酮類。伴心肺基礎(chǔ)疾病和（或）附加危險(xiǎn)因素患者：靜脈應(yīng)用-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松）或-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯，或呼吸喹諾酮類。第24頁(yè)/共53頁(yè)治療3. 入住ICU重癥肺炎患

11、者無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：靜脈應(yīng)用-內(nèi)酰胺類（頭孢呋辛）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯，或呼吸喹諾酮類。伴銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：靜脈應(yīng)用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南）+抗假單胞菌呼吸喹諾酮類，或靜脈應(yīng)用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+大環(huán)內(nèi)酯/喹諾酮類。第25頁(yè)/共53頁(yè)治療二、支持、對(duì)癥治療1.氧療2.補(bǔ)水和營(yíng)養(yǎng)3.解熱鎮(zhèn)痛藥物4.止咳祛痰藥物第26頁(yè)/共53頁(yè)療程 一般于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥。 不宜將肺部陰影完全吸收作為停藥的指征。 普通細(xì)菌感染（肺鏈），熱退后72小時(shí)。 金葡菌、銅綠、克雷伯、厭氧菌，2周。 非典型

12、病原體：支原體10-14天，軍團(tuán)菌10-21天。 長(zhǎng)期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者需延長(zhǎng)治療時(shí)間。第27頁(yè)/共53頁(yè)治療無(wú)效的原因 對(duì)治療反應(yīng)慢，特別是老年人。 初步診斷不正確。（PE、肺水腫、肺癌、COP、血管炎等） 發(fā)生并發(fā)癥 肺部并發(fā)癥：肺炎旁胸腔積液（36-57%）、膿胸、肺膿腫、ARDS。 肺外并發(fā)癥：敗血癥、轉(zhuǎn)移性感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎）、腎衰、心梗。第28頁(yè)/共53頁(yè)治療無(wú)效的原因 抗生素使用不合理或特殊致病原 復(fù)核劑量 復(fù)核微生物學(xué)檢查：軍團(tuán)菌、支原體 耐藥 考慮TB、真菌 免疫缺陷：HIV感染、骨髓瘤 第29頁(yè)/共53頁(yè)隨訪 胸片隨訪：推薦在CAP后6周左右行胸片隨訪。 主要為了

13、除外一些可以引起CAP的基礎(chǔ)疾病，如肺癌。 一項(xiàng)研究顯示，年齡60歲，有吸煙史的CAP患者中，17%在隨訪中發(fā)現(xiàn)了肺癌。第30頁(yè)/共53頁(yè)肺膿腫Lung abscess第31頁(yè)/共53頁(yè)定義 是由多種病原菌引起的肺實(shí)質(zhì)壞死的肺部化膿性感染。 早期為肺組織的感染灶炎癥，繼而壞死液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。第32頁(yè)/共53頁(yè)定義 肺膿腫可以單發(fā)或多發(fā)，急性或慢性，原發(fā)或繼發(fā)。 可以自發(fā)形成，但更常見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病者。 典型X線顯示肺實(shí)質(zhì)圓形空腔伴含氣液平面。 目前在發(fā)達(dá)國(guó)家肺膿腫已經(jīng)罕見(jiàn)，但死亡率高達(dá)20%-30%。 肺膿腫多發(fā)于年齡50歲的酗酒者。第33頁(yè)/共53頁(yè)病理生理多為吸入性肺炎的后果，

14、危險(xiǎn)因素同吸入性肺炎。 牙齒疾病 意識(shí)障礙醉酒、麻醉后、吞咽困難 糖尿病 肺癌（伴支氣管阻塞） 繼發(fā)于肺炎（約16%金葡菌肺炎形成空洞） 免疫抑制伊氏肺孢子菌、新型隱球菌、紅球菌屬以及真菌可在HIV陽(yáng)性患者引起肺膿腫 膿毒性栓塞（靜脈吸毒者金葡菌引起的右心心內(nèi)膜炎）第34頁(yè)/共53頁(yè)分類 根據(jù)病因和感染途徑1. 吸入性肺膿腫最常見(jiàn)，60%，病原體經(jīng)口腔、上呼吸道吸入，誤吸是常見(jiàn)病因。睡眠時(shí)、鼻胃插管、氣管切開(kāi)、全身麻醉、酗酒、癲癇發(fā)作、使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等。右主支氣管較左側(cè)粗、陡直，吸入物易進(jìn)右肺。 第35頁(yè)/共53頁(yè)分類2. 繼發(fā)性肺膿腫多繼發(fā)肺部疾病，如細(xì)菌性肺炎或支擴(kuò)、肺癌。肺部鄰近器官化膿

15、性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱旁膿腫和食管穿孔感染等，穿破至肺形成肺膿腫；阿米巴肝膿腫易穿破膈至右下肺，形成阿米巴肺膿腫。第36頁(yè)/共53頁(yè)分類3. 血源性肺膿腫肺外感染灶的細(xì)菌或膿毒性栓子經(jīng)血行途徑播散至肺部，導(dǎo)致小血管栓塞，肺組織化膿性炎癥壞死而形成肺膿腫。病原菌多為金葡菌。肺外病灶多為皮膚創(chuàng)傷感染、癤腫、化膿性骨髓炎。胸片：兩肺的外周邊緣部血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌第37頁(yè)/共53頁(yè)臨床表現(xiàn) 癥狀 常隱匿起病 畏寒、高熱、體溫可達(dá)3940。 咳嗽、咳痰（膿痰、膿臭痰）咯血。 呼吸困難 胸痛 精神不振、全身乏力、食欲不振第38頁(yè)/共53頁(yè)臨床表現(xiàn) 慢性肺膿腫（ 3月）：慢性咳嗽、咳膿痰、不規(guī)

16、則發(fā)熱、反復(fù)咯血、消瘦、貧血等慢性毒性癥狀。 血源性肺膿腫：多有肺外感染史，先有原發(fā)病灶引起的畏寒、發(fā)熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量不多，極少咯血。第39頁(yè)/共53頁(yè)臨床表現(xiàn) 體征（與肺膿腫大小和部位有關(guān)） 疾病早期病變較小或肺深部病變，可無(wú)異常體征，或患側(cè)出現(xiàn)濕啰音。 病灶較大可出現(xiàn)肺實(shí)變體征： 叩診濁音或?qū)嵰?聽(tīng)診支氣管呼吸音 血源性肺膿腫大多體征較少或無(wú)第40頁(yè)/共53頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1. 周圍血象 WBC高達(dá)20-30109/L，N% 90%，核明顯左移，常有中毒顆粒。2. 微生物學(xué)培養(yǎng) 最好在使用抗生素之前進(jìn)行，有助于排除結(jié)核。血培養(yǎng)痰涂片、痰培養(yǎng)（需

17、氧、厭氧）+藥敏CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿：只有在治療無(wú)效時(shí)，有出血、氣胸、胸膜種植感染的危險(xiǎn)。第41頁(yè)/共53頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查3. 影像學(xué) 胸片：可顯示實(shí)變、空洞、氣液平面，50%肺膿腫位于右上葉后段或兩肺下葉背段。CT有助于準(zhǔn)確定位、發(fā)現(xiàn)較小的膿腫 CT（增強(qiáng)）有助于鑒別肺膿腫和膿胸4. 纖維支氣管鏡檢查 有助于明確病因、病原學(xué)診斷及治療。除外異物、腫瘤。第42頁(yè)/共53頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查5. 微生物學(xué) 常為混合感染，厭氧菌常見(jiàn)最常見(jiàn)的致病菌為口腔和齒齦縫中的定植菌消化鏈球菌需氧菌金葡菌、克雷伯、化膿性鏈球菌非細(xì)菌性致病原真菌（曲菌、隱球菌、組織胞漿菌）免疫抑制患者的機(jī)會(huì)感染奴卡氏菌、分枝

18、桿菌、曲菌第43頁(yè)/共53頁(yè)診斷依據(jù) 有口腔手術(shù)、昏迷、嘔吐、異物吸入等病史。 急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰的臨床表現(xiàn)。 周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增高 胸部X線顯示肺部大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平，邊界不清，內(nèi)壁光整或略不規(guī)則。 -以上可作出急性肺膿腫的診斷。第44頁(yè)/共53頁(yè)診斷依據(jù) 血、痰培養(yǎng)有助于病原學(xué)診斷 有皮膚創(chuàng)傷感染、癤腫等化膿性病灶者，出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰、胸部X線顯示兩肺多發(fā)性空洞，變化快，散在、邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔、氣液平面。 -可診斷血源性肺膿腫。第45頁(yè)/共53頁(yè)鑒別診斷 癌性空洞 X線：空洞壁較厚，多為偏心性空洞，空洞內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍較少有炎性浸潤(rùn)，可有肺門淋巴結(jié)腫大。 結(jié)核性空洞 多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較厚/薄壁，一般無(wú)液平，其周圍的炎性病變較少，可有不規(guī)則條索狀斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀病灶和鈣化斑點(diǎn)，有時(shí)可伴有同側(cè)或?qū)?cè)結(jié)核播散灶。第46頁(yè)/共53頁(yè)治療 急性肺膿