護理質量管理實施方案

1、2015年護理質量管理實施方案護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優(yōu)劣直接影響疾病的治 療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質量。為了 加強護理管理，規(guī)范服務行為，提高護理質量，為患者提供優(yōu)質護理服務， 保障醫(yī)療安全，提高患者滿意度，依據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則， 特制定本方案，以求正確、有效的實施標準的護理質量管理。一、指導思想1、全面實施質量管理和全程質量控制。2、以護理質量評價標準為依據(jù)，并不斷修訂完善。3、護理質量控制以“患者第一”、“全員參與”、“優(yōu)質服務”、“全程控制”、 “持續(xù)改進”為原則。二、質量管理目標1、基礎護理合格率90%2、特一級護理合格率95

2、% （危重癥）3、各?？瀑|量管理合格率90%4、護理人員專業(yè)理論考核合格率95% （合格分80分）5、護理人員專業(yè)技能考核合格率95% （合格分90分）6、護理文件書寫合格率90% （合格分80分）7、急救物品完好率100%&消毒滅菌合格率100%9、病區(qū)管理合格率達到95%10、年壓瘡發(fā)生率0 （難免性壓瘡除外）。11、健康教育覆蓋率100% 病人知曉率95%12、年護理嚴重差錯，護理事故發(fā)生次數(shù)為 0。13、病人對護理工作的滿意率90%14、護理人員培訓率達到95%15、年工作計劃完成率95%三、質控組織結構醫(yī)院護理質量管理組織實行三級質控管理模式，即醫(yī)院護理部質控、 護士長交叉質

3、控和科室護理質控三級監(jiān)管，確保護理質量安全。（一）醫(yī)院護理質量管理委員會人員組成：主任:王金秀（業(yè)務副院長）副主任：張杰（護理部主任）委員：韓青華李萍周童王秀勤盧小寧譚廣霞張玉萍翟麗萍董曉靜張小文丁慧玲李小娟王芳（婦）屈振菊王亞娟曷琴力劉欣程紅妮鄭凱利下設辦公室在護理部，由張杰兼辦公室主任。（二）醫(yī)院護理質量監(jiān)控組：下設 7個小組 分工：1護理管理質控組組長：張小文組員：盧小寧 周童檢查項目：護士長工作質量，護士長測評考核，病區(qū)管理，三基 知識2、安全管理質控組組長：劉欣組員：譚廣霞 葛琴芳檢查項目：護理安全管理、消毒隔離、換藥室、搶救室質量標準、 儀器設備管理、應急預案、人員配置3 、護理效

4、果質控組組長：王芳（婦）組員：翟麗萍 程紅妮檢查項目：患者病情觀察、?？谱o理、基礎護理、特一級護理4、護理文書質控組組長：盧小寧組員：王秀勤 丁慧玲檢查項目：護理文書、文件資料、護士長手冊5 、優(yōu)質護理質控組組長：張小文組員：李萍 王芳（婦）檢查項目：優(yōu)質護理服務、護理帶教、護士行為規(guī)范6 、滿意度調查組組長：李小娟組員：王亞娟 檢查項目：各項滿意度調查7 、護理培訓及考核小組（分3個小組）內科組組長：組員：周童李萍王秀勤盧小寧張玉萍李小娟外科組組長：董曉靜組員：翟麗萍張小文丁慧玲王芳屈振菊重點科室組長：劉欣組員：程紅妮譚廣霞曷琴芳王亞娟檢查項目：護士操作培訓考核（三）科室質量控制小組由護士長

5、、主管護師或業(yè)務骨干等組成。四、職責（一）醫(yī)院護理質量管理委員會職責1、在分管院長的領導下，根據(jù)陜西省護理質量標準要求，結合我院實 際，制訂和修改護理質量標準，建立質量控制組織，確立質量控制方法， 堅持護理質量持續(xù)改進。2、不斷完善各項考核標準及質量控制標準，建立科學、有效的護理質量評 價體系。3、定期對全院護理質量進行檢查，嚴格掌握質量標準，正確評價護理工作， 認真總結并量化檢查結果，對存在問題分析原因，提出整改，定時反饋, 督促落實。4、對臨床護理設施及設備的更新提出建議。5、對護理缺陷進行分析、討論、鑒定，提交處理意見6、每季度向醫(yī)院質控辦提交全程護理質量考核結果。（二）護理質量監(jiān)控小組

6、職責1、在醫(yī)院護理質量管理委員會的指導下開展工作。2、根據(jù)相應的護理質量考核標準，對醫(yī)院所有科室進行護理質量的檢查和 監(jiān)控，并督促落實整改到位。3、根據(jù)醫(yī)院實際，對所在小組的考核標準定期進行修訂和完善。4、每月將檢查結果上報至護理部。（三）科室質量監(jiān)控小組職責1、按照全院護理質量控制與持續(xù)改進方案，結合科室實際特點，制訂 相應的操作性強的科內質控方案。2、定期組織科室護士學習質控標準、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，強化質量意 識與安全意識。3、嚴格執(zhí)行各項護理工作程序，全面負責本科室各環(huán)節(jié)護理質量控制工作。4、按護理質量標準及考評辦法，每周對本科室護理質量分項進行考評一次， 并做好記錄，對存在問題及時

7、反饋整改，同時向護士長匯報，評價改進 情況。5、每月召開質控小組會議，總結一個月質控檢查中發(fā)現(xiàn)的護理問題，分析 原因以及整改措施是否有效，對改進情況進行評價。6、每月向護理部上報本科室護理質量監(jiān)控結果。五、質量考評制度1、實行院、科兩級護理質量管理，配備專（兼）職人員負責質量管理工作, 兩級考評，形成有考評結果，問題原因分析，整改措施的書面材料。2、院級護理質量控制小組負責全院各科室的環(huán)節(jié)及終末護理質量控制工作，每季度對各科室護理質量進行全面檢查、考評，每月分項目對各科 室護理質量進行檢查、考評，并將考核結果以護理質量改進反饋回復書 的形式反饋給科室，各科室對存在的問題要認真分析原因，制定改進

8、措 施，護理部追蹤檢查整改效果。3、科室質量管理小組，負責本科室的護理質量控制工作，每月對本科室護 理工作進行全面檢查、考評。4、護理部、科室護士長及質控人員，要利用深入科室或在平時工作中隨時 注意發(fā)現(xiàn)問題，及時指出糾正。5、質量控制應有文字記錄，并由質量控制組織形成報告，定期逐級上報。六、質量控制工作方法1、完善標準。季度根據(jù)等級醫(yī)院評審標準，修訂完善護理質量評價標。季 度組織各科室質控組進行一次護理質量培訓，學習質量考評標準，提高 科質控組的工作能力。2、調整分組。將院質控組細化分工，明確職責，采取定期、不定期的方式 每月對全院質量進行檢查，查找工作中存在的不足，對薄弱環(huán)節(jié)進行分 析，提出

9、整改措施，并做好跟蹤評價。3、目標管理。各科室根據(jù)實際情況在護理部總體目標的前提下制定出分目 標，護理部做好指導、協(xié)助、監(jiān)督工作，采取自我管理的方法，按照目 標要求，調動各種積極因素，確保目標實現(xiàn)。4、落實獎懲。按照目標管理要求，年終將目標考核結果與護士長的評先選 優(yōu)、績效獎金掛鉤，對目標實現(xiàn)且質量考核前二名的護理單元進行獎勵, 后二名的護理單元酌情處罰。七、護理質量管理持續(xù)改進方案1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結合本部門、科室的特點及工作重點制定年度工 作計劃、季度工作計劃及周工作計劃。2、根據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。3、按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情 況。4、由

10、院護理質量控制組、科室護理質量管理小組共同完成臨床護理工作質 量檢查，將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。5、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將整改辦法告知全院護理人員。6、護理質量檢查結果作為科室護理質量進一步改進的參考，并作為護士長 管理考核的重點。7、8對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員培訓并登記，制定 相應護理常規(guī)，報護理部審批、備案。八、質量控制要求1、統(tǒng)一認識，加強領導。各科室貫徹“質量、安全、服務、管理、效益”的 管理理念，落實護理目標責任制，調動人員積極性，確保護理質量持續(xù)改 進。2、3、認真組織，扎實推進。各質控組要按照分工，實行組長負責制，突出重點，按計劃有步驟落實檢查與考核，提出有效的整改措施，提升護理質量，確保護理安全。4、嚴格督導，注意實效。發(fā)揮質量管理追溯機制作用，各質控組每月匯總情