鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床策略

1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床策略鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床策略 臨床病例臨床病例1病史病史o 患者孫X，女，28歲，農(nóng)民。o 因“突發(fā)頭痛嘔吐伴神志不清10小時(shí)余?！庇?012.9.1.14:58收入院。o 基礎(chǔ)有慢性腎炎，高血壓病史。o 懷孕2月+。 臨床病例臨床病例1輔助檢查輔助檢查o 頭顱CT提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫；兩側(cè)腦室旁腦白質(zhì)低密度影。o 血常規(guī)：白細(xì)胞9.9109/L；血紅蛋白60g/L；血小板223109/L。o 腎功能：尿素氮11.4mmol/L，肌酐299umol/L。o 血鉀 6.4mmol/L。臨床病例臨床病例1顱腦顱腦CT(9.1.)臨床病例臨床病例1初步診斷初步診斷o 腦出血（左側(cè)基底節(jié)

2、區(qū)血腫） o 慢性腎炎 CKDIV期 腎性高血壓 腎性貧血 高鉀血癥 o 孕2月+臨床病例臨床病例1治療方案治療方案o 監(jiān)測(cè)維持生命體征，機(jī)械通氣，完善檢查。o 控制腦水腫。o 建議放棄胎兒，終止妊娠。o 監(jiān)測(cè)保護(hù)腎功能，必要時(shí)血液凈化治療（腹膜透析）。o 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。o 防治并發(fā)癥、合并癥。臨床病例臨床病例1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療o(wú) 芬太尼o 咪達(dá)唑侖o 丙泊酚臨床病例臨床病例1轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸o 2012.9.7.轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。o 臨床病例臨床病例2病史病史o 2012.9.11.終止妊娠。o CRRT。o 支持對(duì)癥治療。o 2012.10.11.由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回本院腎內(nèi)科。 o 精神躁狂， 20

3、12.10.13.轉(zhuǎn)至本科。臨床病例臨床病例2顱腦顱腦CT(10.11.)臨床病例臨床病例2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗譫妄治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗譫妄治療o(wú) 咪達(dá)唑侖o 芬太尼o 丙泊酚o o 氟哌啶醇o(jì) 右美托咪定o 奧氮平臨床病例臨床病例2轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸o 2012.10.22.家屬要求出院。o 右美托咪定的顧慮右美托咪定的顧慮o 有沒(méi)有作用？o 作用太弱了？o 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑o 2受體激動(dòng)劑抑制環(huán)磷酸腺苷，使cAMP和蛋白激酶減少，改變調(diào)節(jié)蛋白，減少神經(jīng)元的激活和抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。o 臨床常用藥為可樂(lè)定和右美托咪定，前者是部分激動(dòng)劑，后者是完全激動(dòng)劑。 劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出社,8912受體激

4、動(dòng)劑的作用受體激動(dòng)劑的作用o 有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。o 用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛，可延長(zhǎng)止痛時(shí)間和減少阿片類的需要量，同時(shí)亦可減低阿片類藥的副作用，尤其是呼吸抑制作用，但其單獨(dú)使用不能產(chǎn)生足夠的止痛作用。o 有很強(qiáng)的抗交感神經(jīng)作用，可減低心血管反應(yīng)（高血壓、心動(dòng)過(guò)速），因此常導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩和（或）低血壓。 劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出社,891右美托咪定右美托咪定(dexmedetomidine)o 由于其2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物。o 沒(méi)有明顯的心血管抑制及停藥后反跳。o 其半衰期較短（2小時(shí)），可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。o 對(duì)短時(shí)間

5、或長(zhǎng)時(shí)間（大于24小時(shí)）的鎮(zhèn)靜均有較好效果。 劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出社,891激動(dòng)中樞藍(lán)斑2A腎上腺能受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用2:1=1620:1為可樂(lè)定的8倍作用在藍(lán)斑核，產(chǎn)生類似非動(dòng)眼睡眠的鎮(zhèn)靜，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性激動(dòng)脊髓等部位2c受體亞型產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)分布半衰期6min消除半衰期2h有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)而無(wú)呼吸抑制鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛高選擇性起效快無(wú)呼吸抑制可喚醒抗焦慮右美托咪定的藥理特點(diǎn)右美托咪定的藥理特點(diǎn)右美托咪定的作用特點(diǎn)右美托咪定的作用特點(diǎn)o 鎮(zhèn)靜作用特點(diǎn)o 鎮(zhèn)痛作用特點(diǎn)o 對(duì)呼吸/循環(huán)的作用o 對(duì)需撤機(jī)拔管患者的特點(diǎn)o 器官保護(hù)作用右美托咪定右美托咪定可喚醒、易合作可喚

6、醒、易合作Hall JE, et al.AnesthAnalg,2000,90:699705自然睡眠樣鎮(zhèn)靜作用自然睡眠樣鎮(zhèn)靜作用右美托咪定與鎮(zhèn)痛右美托咪定與鎮(zhèn)痛o 與阿片類和其他鎮(zhèn)靜藥物有協(xié)同效應(yīng)，可減少其他藥物用量。o 可減少麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)。右美托咪定：右美托咪定：可用于非機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜藥可用于非機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜藥右美托咪定：右美托咪定：減弱拔管期間氣道與循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)減弱拔管期間氣道與循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，60例標(biāo)準(zhǔn)麻醉方案患者在手術(shù)結(jié)束前5分鐘隨機(jī)分為兩組（每組30例），分別在60秒內(nèi)靜注0.5g/kg的右美托咪定或鹽水。T1:給右美托咪定前,T2:給藥后1min,T3:給藥

7、后3min,T4:給藥后5min,T5:拔管時(shí),T6:拔管后1min,T7:拔管后3min,T8:拔管后5min,T9:拔管后10min右美托咪定可緩解躁動(dòng)，順利拔管右美托咪定可緩解躁動(dòng)，順利拔管o 一項(xiàng)前瞻性、開放性的觀察研究。o 28例機(jī)械通氣的成年患者，使用阿片類和/或鎮(zhèn)靜劑超過(guò)24小時(shí)，在拔管期出現(xiàn)躁動(dòng)和/或譫妄，常規(guī)鎮(zhèn)靜處理及拔管失敗。o 病人在入組前平均機(jī)械通氣115（87-263）小時(shí)，給予0.4g/kg/h的右美托咪定，持續(xù)2小時(shí)后停用其他鎮(zhèn)靜劑，用右美托咪定滴定到運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分（MAAS)為2-4分的水平。右美托咪定可緩解躁動(dòng)，順利拔管右美托咪定可緩解躁動(dòng)，順利拔管o 結(jié)果：7

8、3.3%的患者應(yīng)用右美托咪定70（28-96）小時(shí)后，順利拔管。o 結(jié)論：右美托咪定能夠快速緩解躁動(dòng)和/譫妄，提高此類患者的拔管成功率。有必要進(jìn)一步評(píng)估其在躁動(dòng)/譫妄患者機(jī)械通氣中的一線治療作用。右美托咪定在困難氣道的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)右美托咪定在困難氣道的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)o 沒(méi)有呼吸抑制作用，可以減輕操作者的心理壓力。o 具有抗涎作用，有利于保持氣道干燥，為纖維鏡操作提供清晰的視野。右美托咪定的抗焦慮作用右美托咪定的抗焦慮作用o 多項(xiàng)研究表明右美托咪定通過(guò)抑制應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)過(guò)度興奮，有效防止心肌缺血。o 對(duì)冠脈狹窄犬模型研究表明右美托咪定：n 可降低血漿去甲腎上腺素濃度(7l)，n 降低心率(8)和心輸出

9、量(30)，n 升高平均動(dòng)脈壓(23)，n 減少心肌非缺血區(qū)血流(16)，提高缺血區(qū)非缺血區(qū)血流比率，n 不改變心肌氧耗但降低心肌氧需，減少心肌氧債(由1.47molkg-1min-1降至0.29molkg-1min-1 )。國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2007,(27):542-544多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照 機(jī)械通氣時(shí)間縮短，譫妄、高血壓和心動(dòng)過(guò)速減少右美托咪定組患者譫妄發(fā)生率為 54%，而咪達(dá)唑侖組為76.6%（P0.001）右美托咪定組患者的平均拔管時(shí)間較咪達(dá)唑侖組短1.9天（P=0.01）Riker等，共納入全球5個(gè)國(guó)家共68個(gè)醫(yī)學(xué)中心的375例需進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間24小時(shí)的ICU

10、患者，使用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分和譫妄評(píng)定方法評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜水平和發(fā)生譫妄的情況醫(yī)學(xué)綜述,2008,(12):1898-1900右美托咪定減少譫妄的發(fā)生率右美托咪定減少譫妄的發(fā)生率右美托咪定的適應(yīng)癥右美托咪定的適應(yīng)癥FDAo 1999：ICU氣管插管機(jī)械通氣患者24h鎮(zhèn)靜n 最初插管和使用呼吸機(jī)病人的鎮(zhèn)靜n 在拔管前無(wú)需停藥o 2008：非插管患者術(shù)前和術(shù)中或檢查時(shí)鎮(zhèn)靜SFDAo 2009：用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和 機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。 右美托咪定的用法用量右美托咪定的用法用量o ICU成人： 負(fù)荷劑量1g/kg，靜脈泵注10 min， 繼而以0.20.7g/kg/h持續(xù)靜脈泵注至藥效。o

11、拔管管理： 手術(shù)結(jié)束前30分鐘，給予0.40.6g/kg 緩慢泵注10min。規(guī)格：2ml:200g/支右美托咪定的使用注意點(diǎn)右美托咪定的使用注意點(diǎn)o 迷走神經(jīng)張力高、快速靜脈注射或推注、心臟傳導(dǎo)阻滯和/或嚴(yán)重心室功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎o 起效時(shí)間較長(zhǎng)（15分鐘）。l 主要代謝途徑為咪定環(huán)上N直接發(fā)生葡糖苷化1l 藥代動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示，腎功能不全患者無(wú)須調(diào)整劑量l 大部分由肝臟代謝，在肝損傷的患者中其消除率下降，且變異度較大l 在輕、中、重度肝損傷患者中，其平均清除率為74%、64%和53%。因此，在肝功能損傷的患者中應(yīng)適當(dāng)減量432肝腎功能不全患者的劑量調(diào)整肝腎功能不全患者的劑量調(diào)整右美托嘧定用于右美托嘧定用于ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜(iPAD)Meta分析： 2010年前發(fā)表的24項(xiàng)RCT共2419例患者o ICU LOS縮短0.5天（-0.8，-0.2）（p0.002）o 機(jī)械通氣日更短：p0.42，（-1.8，,07）。o 負(fù)荷劑量+高速率輸注，增加心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)。 Tan JA,Ho KM.Use of dexmedetomidine as a sedative and