血液凈化的臨床應(yīng)用

1、 連續(xù)性連續(xù)性血液凈化的血液凈化的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 相關(guān)概念相關(guān)概念-血液凈化血液凈化 把患者血液引出體外，把患者血液引出體外，并通過一種并通過一種凈化設(shè)備凈化設(shè)備，去除其中某些致病物質(zhì)，去除其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，再回凈化血液，再回 輸入體內(nèi)，達(dá)到治療輸入體內(nèi)，達(dá)到治療疾病的目的疾病的目的。 血液凈化的方法血液凈化的方法 血液透析（HD） 血液濾過（HF） 血液灌流（HP） 血漿置換（PE） 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 連續(xù)性血液凈化治療（CBP）連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）： 是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至

2、少24h的體外血液凈化治療技術(shù)。 概念的更新概念的更新 CRRT不再局限于代替腎臟功能，在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、MODS等救治中發(fā)揮重要作用。CRRT更名為CBP連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化 連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化（CBP） 是指利用凈化設(shè)備，進(jìn)行連續(xù)至少24h，緩慢清除機(jī)體內(nèi)水分和溶質(zhì)的治療方法。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)： 血流動力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高 清除炎性介質(zhì) 營養(yǎng)支持 CBP常見治療模式常見治療模式 連續(xù)性（動）靜脈連續(xù)性（動）靜脈-靜脈血液濾過靜脈血液濾過(CAVH / CVVH ) 連續(xù)性動（靜）連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析靜脈血液透析(CAVHD / CVVHD) 連續(xù)性動（靜）連續(xù)性

3、動（靜）-靜脈血液透析濾過（靜脈血液透析濾過（CAVHDF/CVVHDF） 緩慢連續(xù)性超濾緩慢連續(xù)性超濾( SCUF)； 連續(xù)性高流量透析連續(xù)性高流量透析(CHFD)； 高容量血液濾過高容量血液濾過(HVHF)；血液透析血液透析 清除血液中的水分與清除血液中的水分與小分子物質(zhì)（肌酐、小分子物質(zhì)（肌酐、尿素氮、鉀等）尿素氮、鉀等） 血液在膜內(nèi)，透析液血液在膜內(nèi)，透析液膜外膜外血液透析血液透析-彌散彌散 溶質(zhì)的運(yùn)動是依照半溶質(zhì)的運(yùn)動是依照半透膜兩側(cè)的各溶質(zhì)的透膜兩側(cè)的各溶質(zhì)的濃度濃度差，從濃度高的差，從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)一側(cè)向濃度低的一側(cè)運(yùn)動，清除溶質(zhì)的分運(yùn)動，清除溶質(zhì)的分子量一般小于子量

4、一般小于5000daltons血液濾過血液濾過 可清除中大分子物質(zhì)，可清除中大分子物質(zhì)，如細(xì)胞因子、炎癥介如細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)。質(zhì)。 血液、置換液都在膜血液、置換液都在膜內(nèi)運(yùn)行。內(nèi)運(yùn)行。血液濾過血液濾過-對流對流 在跨膜壓作用下，在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動稱為超濾，的一側(cè)移動稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方通過半透膜，這種方式即為對流。式即為對流。 血液灌流血液灌流 將患者血液引入裝有吸附劑的血液灌流器中，以清除某些內(nèi)源性或外源性物質(zhì)（毒素、藥物、代謝廢產(chǎn)物）?；钚蕴炕钚蕴垦餮餮汗嗔餮?/p>

5、液灌流-吸附吸附 溶質(zhì)吸附在濾器膜的溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果。從而達(dá)到清除的效果。易飽和，具有時間性。易飽和，具有時間性。血液灌流血液灌流血液灌流血液灌流 血漿置換血漿置換 可清除大中小分子物可清除大中小分子物質(zhì)質(zhì) 經(jīng)血細(xì)胞分離機(jī)分離經(jīng)血細(xì)胞分離機(jī)分離血漿和血細(xì)胞，然后血漿和血細(xì)胞，然后棄去含致病物質(zhì)的血棄去含致病物質(zhì)的血漿，而將等量的血漿漿，而將等量的血漿置換液與血細(xì)胞一起置換液與血細(xì)胞一起回輸患者體內(nèi)?；剌敾颊唧w內(nèi)。血漿置換血漿置換 適用于各種原因的中適用于各種原因的中毒、自身免疫性疾病、毒、自身免疫性疾病

6、、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急慢神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急慢性肝臟疾病。性肝臟疾病。 置換液為新鮮冰凍血置換液為新鮮冰凍血漿，后稀釋補(bǔ)充漿，后稀釋補(bǔ)充不同模式治療原理不同不同模式治療原理不同 血液透析：彌散血液透析：彌散 血液濾過：對流、吸附血液濾過：對流、吸附 血液灌流：吸附血液灌流：吸附 血漿置換（免疫吸附）：吸附血漿置換（免疫吸附）：吸附 血液凈化清除物質(zhì)范圍血液凈化清除物質(zhì)范圍 血液透析血液透析 血液濾過血液濾過 血液灌流血液灌流 血漿置換血漿置換血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮糖肌酐電解質(zhì)水血液凈化清除物質(zhì)范圍血液凈化清除物質(zhì)范圍 血液透析血液透析 血液濾

7、過血液濾過 血液灌流血液灌流 血漿置換血漿置換血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮糖肌酐電解質(zhì)水血液凈化清除物質(zhì)范圍血液凈化清除物質(zhì)范圍 血液透析血液透析 血液濾過血液濾過 血液灌流血液灌流 血漿置換血漿置換血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮糖肌酐電解質(zhì)水血液凈化清除物質(zhì)范圍血液凈化清除物質(zhì)范圍 血液透析血液透析 血液濾過血液濾過 血液灌流血液灌流 血漿置換血漿置換血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮糖肌酐電解質(zhì)水CBP常見治療模式常見治療模式 連續(xù)性（動

8、）靜脈連續(xù)性（動）靜脈-靜脈血液濾過靜脈血液濾過(CAVH / CVVH ) 連續(xù)性動（靜）連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析靜脈血液透析(CAVHD / CVVHD) 連續(xù)性動（靜）連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析濾過（靜脈血液透析濾過（CAVHDF/CVVHDF） 緩慢連續(xù)性超濾緩慢連續(xù)性超濾( SCUF)； 連續(xù)性高流量透析連續(xù)性高流量透析(CHFD)； 高容量血液濾過高容量血液濾過(HVHF)；CVVHDF 在CVVH基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加做透析彌補(bǔ)對氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)。 機(jī)制：對流、彌散緩慢連續(xù)超濾（緩慢連續(xù)超濾（SCUF）CBP適應(yīng)癥適應(yīng)癥 腎性適應(yīng)癥腎性適應(yīng)癥： 急慢性腎衰合并嚴(yán)重并發(fā)癥 非

9、腎性適應(yīng)癥非腎性適應(yīng)癥： 重癥感染、急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多臟器功能衰竭（MODS） 、頑固性心衰、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 、中毒等CBP的實施的實施 血管通路 濾器選擇 抗凝技術(shù) 置換液 常見并發(fā)癥的處理血管通路血管通路 中心靜脈置管中心靜脈置管： 股靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 導(dǎo)管結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)與特點(diǎn) 單針雙腔血管通路的維護(hù)血管通路的維護(hù) 治療前治療前 檢查穿刺針是否通暢，禁止直接推注 治療時治療時 保證患者體位，妥善固定導(dǎo)管。 治療后治療后 生理鹽水脈沖式?jīng)_管，純肝素封管。 穿刺部位48h更換敷料，及早拔出導(dǎo)管。 濾器選擇濾器選擇抗凝技術(shù)抗凝技術(shù) 普通肝素抗凝 低分子肝素抗凝 無肝素，鹽水沖洗置換液配方置換液配方-我科我科A液：生理鹽水 3000ml無菌注射用水 1000ml50%GS 15ml10%葡萄糖酸鈣 30ml25%硫酸鎂 3.2ml10%氯化鉀 B液： 5%碳酸氫鈉單獨(dú)通道置換液補(bǔ)充途徑置換液補(bǔ)充途徑 前稀釋法前稀釋法： 優(yōu)點(diǎn)：稀釋血液，濾器使用時間長缺點(diǎn)：單位時間內(nèi)清除毒素少，置換液使用量大 后稀釋法后稀釋法： 優(yōu)點(diǎn)：單位時間內(nèi)清除毒素效果好缺點(diǎn)：易凝血