第外科學(xué)總論輸血PPT課件

1、輸輸 血血第1頁(yè)/共56頁(yè)血液的組成有形成分細(xì)胞成分 紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板無形成分非細(xì)胞成分 血漿 血液加入抗凝劑后，經(jīng)過靜止、 離心等方法所得到的液體部分第2頁(yè)/共56頁(yè)血液的生理功能輸送O2和CO2 ，在肺和機(jī)體組織間進(jìn)行氣體交換輸送養(yǎng)份到組織，從組織帶走代謝產(chǎn)物輸送激素、維生素和各種藥物等維持滲透壓、酸堿度以及電解質(zhì)平衡保持體溫恒定防御微生物或異物入侵有效的凝血和纖維蛋白溶解機(jī)制等第3頁(yè)/共56頁(yè) 正常血紅蛋白值： 男性：120-160g/L;女性：110150g/L;新生兒：170200g/L;兒童：110160g/L。 輕度 正常值 癥狀輕微中度 90g/L 活動(dòng)后心悸、氣促 重度

2、 60g/L 休息時(shí)也心悸、氣促 極重度 30g/L 常合并貧血性心臟病第4頁(yè)/共56頁(yè) 輸血(blood transfusion)在臨床上是一種替代性治療,可以補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增強(qiáng)攜氧能力，提高血漿蛋白，增進(jìn)凝血功能。n 正確掌握輸血適應(yīng)癥；正確掌握輸血適應(yīng)癥；n 合理選用各種血制品；合理選用各種血制品；n 有效防止輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。有效防止輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。要要求求第5頁(yè)/共56頁(yè)輸 血 ( blood transfusion )u輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)u輸血的并發(fā)癥及其防治輸血的并發(fā)癥及其防治u自體輸血自體輸血u血漿成分制品血漿成分

3、制品u血漿代用品血漿代用品第6頁(yè)/共56頁(yè) 第一節(jié)第一節(jié) 輸血的適應(yīng)證、輸血輸血的適應(yīng)證、輸血技技 術(shù)和注意事項(xiàng)術(shù)和注意事項(xiàng)第7頁(yè)/共56頁(yè) 輸血(blood transfusion)在臨床上是一種替代性治療,可以補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增強(qiáng)攜氧能力，提高血漿蛋白，增進(jìn)凝血功能。n 正確掌握輸血適應(yīng)癥；正確掌握輸血適應(yīng)癥；n 合理選用各種血制品；合理選用各種血制品；n 有效防止輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。有效防止輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。要要求求第8頁(yè)/共56頁(yè)輸血的適應(yīng)證 大量出血 貧血或低蛋白血癥 重癥感染 凝血異常第9頁(yè)/共56頁(yè)1. 大量失血 原則上： 失血100g/L 不需要輸血； Hb70g/

4、L 可輸入濃縮紅細(xì)胞； Hb為70-100g/L 應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定是否輸血。 對(duì)于可輸可不輸?shù)幕颊弑M量不輸。第14頁(yè)/共56頁(yè)輸血技術(shù) 輸血途徑 經(jīng)周圍靜脈穿刺是常用的輸血途徑。在病情危重、急性大出血經(jīng)周圍靜脈穿刺困難時(shí)可行中心靜脈置管或靜脈切開輸血。 輸血速度 通常采用重力點(diǎn)滴輸入。成人一般控制在5-10ml/min；老年人或心功能較差者要調(diào)節(jié)到較低的速度1 ml/min；小兒10滴/分鐘左右。但為了防止室溫下引起細(xì)菌繁殖,每次輸血不應(yīng)超過4小時(shí)。但急性大失血時(shí),可加壓快速輸血。第15頁(yè)/共56頁(yè)注意事項(xiàng) 輸血前必須仔細(xì)核對(duì)病人和供血者姓名、血型和交叉配合單，并檢查血袋是否滲漏，血

5、液顏色有無異常及保存時(shí)間。 除生理鹽水外，不向血液內(nèi)加入任何其他藥品和溶液，以免產(chǎn)生溶血或凝血。 輸血時(shí)及輸血后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人，檢查體溫、脈搏、血壓及尿液顏色，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)處理。 輸血后血袋應(yīng)保留24小時(shí)，以便必要時(shí)化驗(yàn)。第16頁(yè)/共56頁(yè) 第二節(jié)第二節(jié) 輸血的并發(fā)癥及其防輸血的并發(fā)癥及其防治治第17頁(yè)/共56頁(yè) 輸血的并發(fā)癥及防治 早期并發(fā)癥： （1）與血液質(zhì)量有關(guān)的為發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、污染反應(yīng)； （2）與大量快速輸入庫(kù)血有關(guān)的是心臟負(fù)荷過重、出血傾向、橘櫞酸中毒、高鉀血癥、代謝性酸中毒、氨中毒、體溫過低； （3）與輸血操作不當(dāng)有關(guān)的如空氣栓塞、肺微栓塞等； 晚期并發(fā)癥： 主要

6、指輸血傳播病毒性肝炎、艾滋病、瘧疾、梅毒、絲蟲病、黑熱病、回歸熱，以及輸血致敏等；第18頁(yè)/共56頁(yè)1. 發(fā)熱反應(yīng)（發(fā)生率約2%-10%）發(fā)生在輸血開始后15分鐘到2小時(shí)內(nèi)。臨床表現(xiàn)為畏寒、寒顫和高熱，體溫可達(dá)39-40，同時(shí)可伴有出汗、頭痛、惡心、嘔吐及皮膚潮紅，少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者還可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。.免疫反應(yīng):常見于經(jīng)產(chǎn)婦或多次接受輸血者； 2.致熱原：所使用的輸血器具或血液制品被致熱原（如蛋白質(zhì)、死菌或細(xì)菌的代謝產(chǎn)物）污染。第19頁(yè)/共56頁(yè)1. 發(fā)熱反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng)出現(xiàn)后，先分析可能發(fā)生的原因。對(duì)于癥狀輕者可減慢輸血速度，嚴(yán)重者應(yīng)停止輸血。注意對(duì)癥處理，寒顫者可肌注異

7、丙嗪或哌替啶。 應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制致熱原，對(duì)于多次輸血者應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血。第20頁(yè)/共56頁(yè)2. 過敏反應(yīng)（發(fā)生率在3%左右）多表現(xiàn)為皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、會(huì)厭水腫，甚至過敏性休克、昏迷、死亡。 1. 過敏體質(zhì)病人對(duì)血中的蛋白類物質(zhì)過敏,或過敏體質(zhì)的供血者隨血將其體內(nèi)的某種抗體轉(zhuǎn)移給病人,以IgE為主。 2. 病人多次輸注血漿制品時(shí),體內(nèi)產(chǎn)生多種抗血清免疫球蛋白抗體,以IgA為主。第21頁(yè)/共56頁(yè)2. 過敏反應(yīng)病人只表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時(shí),可口服抗組胺藥物,同時(shí)嚴(yán)密觀察病情發(fā)展；反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血,皮下注射腎上腺素(1:

8、1000,0.5-1ml)和靜脈滴注糖皮質(zhì)激素,合并呼吸困難者應(yīng)作氣管插管或切開,以防止窒息。 1.對(duì)有過敏史病人,在輸血前半小時(shí)服用抗過敏藥和靜脈輸注糖皮質(zhì)激素； 2.對(duì)IgA水平低下或檢出IgA抗體的病人,應(yīng)輸注不含IgA的血液或血制品， 3.有過敏史者不宜獻(xiàn)血，獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)應(yīng)禁食。第22頁(yè)/共56頁(yè)3. 溶血反應(yīng)典型的癥狀為病人在輸注十幾毫升血型不合的血后,立即出現(xiàn)寒顫、高熱、呼吸困難，腰背酸痛、頭痛、胸悶，休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功損害。 1. 輸注血型不合的血液； 2. 輸入有缺陷的紅細(xì)胞（血液儲(chǔ)存、運(yùn)輸不當(dāng)，血液中加入高滲、低滲性溶液或?qū)t細(xì)胞有

9、損害的藥物等）； 3. 受血者患自身免疫性貧血時(shí)，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細(xì)胞遭到破壞而誘發(fā)溶血。第23頁(yè)/共56頁(yè)3. 溶血反應(yīng) 診斷： 1. 抽取靜脈血離心后觀察血漿色澤，若為粉紅色既證明有溶血； 2. 尿潛血陽性及血紅蛋白尿也有診斷意義。： 當(dāng)懷疑有溶血反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，核對(duì)受血者與供血者姓名和血型。第24頁(yè)/共56頁(yè) 治療措施包括： 1. 抗休克：輸液+激素； 2. 保護(hù)腎功能：可給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注,使尿液堿化；使用甘露醇等藥物以加速游離血紅蛋白排出；嚴(yán)重時(shí)可考慮行血液透析治療。 3. 血漿交換治療：以徹底清除人體內(nèi)的異型紅細(xì)胞及有害的抗原抗體復(fù)合物。3. 溶血反

10、應(yīng)第25頁(yè)/共56頁(yè) 延遲性溶血反應(yīng)（delayed hemolytic transfusion reaction，DHTR）輸血后7-14天，發(fā)熱、貧血、黃疸、血紅蛋白尿。 預(yù)防 1.加強(qiáng)輸血、配血過程中的核查工作。 2.嚴(yán)格按照輸血的規(guī)程操作。3. 溶血反應(yīng)第26頁(yè)/共56頁(yè)4. 細(xì)菌污染反應(yīng)若污染的細(xì)菌毒力小、數(shù)量少時(shí)，可僅有發(fā)熱反應(yīng)；若細(xì)菌毒力強(qiáng)、數(shù)量多，輸入后可立即出現(xiàn)內(nèi)源性休克和DIC。病人可有煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛和休克，也可以出現(xiàn)血紅蛋白尿、急性腎衰、肺水腫等表現(xiàn)。 由于采血、貯存環(huán)節(jié)中無菌技術(shù)有漏洞而致污染。第27頁(yè)/共56頁(yè) 4. 細(xì)菌污染反應(yīng)

11、立即中止輸血并將血袋的血液離心，取細(xì)胞層和血漿底層行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)采取有效的抗感染和抗休克治療。 嚴(yán)格無菌制度，按無菌要求采血、貯存和輸血，血液在保存期內(nèi)和輸血前定期按常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)有污染的可能時(shí)不得使用。第28頁(yè)/共56頁(yè)5. 循環(huán)超負(fù)荷 臨床表現(xiàn)常見于心功能低下、老年、幼兒或低蛋白血癥病人，由于輸注的速度過快、量過多而引起的急性心衰和肺水腫。輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺或咳粉紅色泡沫痰，有頸靜脈怒張、靜脈壓升高，肺內(nèi)可聞及大量濕羅音。 治療立即停止輸血，吸氧，使用強(qiáng)心劑、利尿劑以除去過多的體液。對(duì)有心功能低下者要嚴(yán)格控制輸血速度和輸血量，嚴(yán)重貧血者以輸注濃縮紅細(xì)胞為宜。

12、第29頁(yè)/共56頁(yè)6. 輸血相關(guān)的急性肺損傷 輸血相關(guān)性的急性肺損傷（transfusion-related acute lung injury，TRALI）的發(fā)生于年齡、性別和原發(fā)病無關(guān)，其發(fā)生機(jī)制為供血者血漿中存在的白細(xì)胞凝集素或HLA特異性抗體所致。 臨床上TRALI常與肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非輸血所致的ARDS難以區(qū)別。第30頁(yè)/共56頁(yè) 臨床表現(xiàn)：急性呼吸困難、嚴(yán)重的雙側(cè)肺水腫及低氧血癥，可伴有發(fā)熱和低血壓。 這些癥狀常發(fā)生在輸血后1-6小時(shí)，診斷需要排除心源性呼吸困難。及時(shí)有效的處理后，48-96小時(shí)內(nèi)癥狀將明顯改善；肺部X-ray多在4-7天消散。 預(yù)防措施：不采用多次

13、妊娠供血者提供的血漿。6. 輸血相關(guān)的急性肺損傷第31頁(yè)/共56頁(yè) 輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。╰ransfusion associated graft versus host disease，TA-GVHG） 此病是由于有免疫活性的淋巴細(xì)胞輸入有嚴(yán)重免疫缺陷的受血者體內(nèi),輸入的淋巴細(xì)胞成為移植物并增殖，對(duì)受血者的組織起反應(yīng)。7. 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病第32頁(yè)/共56頁(yè) 臨床癥狀有發(fā)熱、皮疹、腹瀉、骨髓抑制及感染，發(fā)展惡化可致死。 目前尚無有效的治療手段，所以對(duì)于骨髓移植、免疫缺陷、加強(qiáng)化療或放療的病人所輸注的含淋巴細(xì)胞的血液成分，應(yīng)經(jīng)射線輻照使免疫性淋巴細(xì)胞功能喪失。7. 輸血相關(guān)性移植物

14、抗宿主病第33頁(yè)/共56頁(yè)8. 疾病傳播病毒、細(xì)菌HIV1，HIV2-艾滋病HTLVI，HTLVII -成人T淋巴細(xì)胞白血病病毒肝炎病毒-肝炎HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonAE HV巨細(xì)胞病毒 EB病毒-多器官受損，常見肝臟受損細(xì)小病毒B19-慢性溶血性疾病 骨髓損傷新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒脘病毒 prion（新克雅氏?。┑?4頁(yè)/共56頁(yè)全血捐獻(xiàn)者的病毒篩查發(fā)達(dá)國(guó)家(高 HDI)發(fā)展中國(guó)家(低和中HDI)99%經(jīng)過檢測(cè)81%經(jīng)過檢測(cè)19% (6 百萬) 未經(jīng)檢測(cè)0.49 億捐獻(xiàn)者0.32 億捐獻(xiàn)者1%未經(jīng)檢測(cè)第35頁(yè)/共56頁(yè)9. 免疫抑制 輸血可使受血者的非特異免疫功能下

15、降和抗原特異性免疫抑制,增加術(shù)后感染率,并可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。第36頁(yè)/共56頁(yè)10. 大量輸血的影響 大量輸血后（24小時(shí)內(nèi)用庫(kù)存血置換病人全部血容量或數(shù)小時(shí)內(nèi)輸入血量超過4000ml）可出現(xiàn)： 低體溫、 堿中毒、 暫時(shí)性低血鈣、 高血鉀、 凝血因子異常等變化。第37頁(yè)/共56頁(yè) 第三節(jié)第三節(jié) 自體輸血自體輸血第38頁(yè)/共56頁(yè)自體輸血 回收式自體輸血收集到的體腔內(nèi)的積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人（外傷性脾破裂、異位妊娠破裂、血管手術(shù)時(shí)的失血回輸）。 預(yù)存式自體輸血適用于擇期手術(shù)病人估計(jì)術(shù)中出血量大需要輸血； 稀釋式自體輸血一側(cè)采血，一側(cè)輸液。第39頁(yè)/共56頁(yè)第

16、40頁(yè)/共56頁(yè)自體輸血禁忌癥 血液已受污染（胃腸道內(nèi)容物、消化液、尿液）者； 血液可能沾染到腫瘤細(xì)胞； 肝、腎功能不全者； 嚴(yán)重貧血者； 原有出凝血障礙者； 有膿毒癥或菌血癥； 胸腹腔開放性損傷超過4小時(shí)或血液在體腔中存留過久；第41頁(yè)/共56頁(yè) 第四節(jié)第四節(jié) 血液成分制品血液成分制品第42頁(yè)/共56頁(yè)新鮮全血+CPD-A血液保存液蛋白冷沉淀血小板及除因子以外的凝血因子血漿，貯于-18 或-36 HCT 75%80%的濃縮紅細(xì)胞貯于16血漿+70%血小板離心6h4 下溶解離心第43頁(yè)/共56頁(yè)血液成分制品 紅細(xì)胞血細(xì)胞制劑 白細(xì)胞 血小板 新鮮冰凍血漿血漿成分 普通冰凍血漿 冷沉淀 白蛋白血

17、漿蛋白成分 免疫球蛋白 濃縮凝血因子第44頁(yè)/共56頁(yè)1. 紅細(xì)胞制品 品品 名名 特特 點(diǎn)點(diǎn) 適適 應(yīng)應(yīng) 證證濃縮紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞每袋含每袋含200ml全血中的全部紅細(xì)胞，全血中的全部紅細(xì)胞，HCT70%-80%各種急性失血各種急性失血,慢性貧慢性貧血及心功能不全者血及心功能不全者洗滌紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞含紅細(xì)胞、少量血漿、無功能白細(xì)胞含紅細(xì)胞、少量血漿、無功能白細(xì)胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗體對(duì)白細(xì)胞凝集素抗體對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者及腎功有發(fā)熱反應(yīng)者及腎功能不全者能不全者冰凍紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞含紅細(xì)胞，不含血漿，在含甘油媒介含紅細(xì)胞，不含血漿，在含甘油媒

18、介中中-65可保存可保存3年年同洗滌紅細(xì)胞，自身同洗滌紅細(xì)胞，自身紅細(xì)胞的儲(chǔ)存紅細(xì)胞的儲(chǔ)存去白細(xì)胞的去白細(xì)胞的紅細(xì)胞紅細(xì)胞全血中含全血中含10%白細(xì)胞，可減少白細(xì)胞，可減少HLA抗抗原的同種免疫反應(yīng)原的同種免疫反應(yīng)多次輸血產(chǎn)生白細(xì)胞多次輸血產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者；預(yù)期需要長(zhǎng)抗體者；預(yù)期需要長(zhǎng)期或反復(fù)輸血者期或反復(fù)輸血者第45頁(yè)/共56頁(yè) 2. 白細(xì)胞制劑 主要有濃縮白細(xì)胞。 3. 血小板制劑 可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫(kù)存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減的病人。第46頁(yè)/共56頁(yè) 2.血漿制品 新鮮冰凍血漿（FFP） 全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離并立即置于-20 -30保存的血漿。含較多凝血因子和血漿蛋白,尤其是含有較多的因子(F)、因子(F)及部分的纖維蛋白原。 普通冰凍血漿（FP） FFP4下融解時(shí)除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品，含較多的凝血因子和血漿蛋白。 冷沉淀（Croy） FFP在4下融解時(shí)不融的沉淀物。含較多的纖維蛋白原、F及血管性假血友病因子。第47頁(yè)/共56頁(yè)3. 血漿蛋白成分 白蛋白制劑 有5%、20%和25%三種濃度。 免疫球蛋白 包括正常人免疫球蛋白（肌肉注射）、靜脈注射免疫球蛋白和針對(duì)各種疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗牛痘及抗破傷風(fēng)等）。 濃縮凝血因子 包括抗血友病因子（AHF）、凝血酶原復(fù)