護(hù)理疑難病例討論 -重癥肺炎

1、.1.2患者性別 男年齡 85歲診斷 重癥肺炎、左側(cè)大面積腦梗塞、右側(cè)股骨頸骨折、直腸癌術(shù)后 入院時(shí)間 20XX年10月3日.3 病史：一周前因頭暈，跌倒，診斷右股骨頸骨折，未作處理，臥床休息 10月1日無(wú)誘因發(fā)熱，咳痰，痰液膿黃色，胸悶氣喘明顯，自服藥（不詳）無(wú)效，即來(lái)我科就診。.4查體：T 38.4 P 98次/分 ，HR 房顫律 R 2030次/分 Bp 144/87mmHg SPO2 95%；神智清醒，伴有腹瀉，大便失禁。肛周皮膚輕度水腫，發(fā)亮，色素沉著，無(wú)破損。右側(cè)下肢活動(dòng)障礙，自訴疼痛明顯。.5心理社會(huì)評(píng)估：患者性格比較外向，發(fā)病前生活基本能自理。家庭經(jīng)濟(jì)條件較好。與保姆一起居住。

2、患者及家屬對(duì)疾病有一定的了解，對(duì)于診療的依從性較好，信任醫(yī)護(hù)人員，能積極配合治療。.6入院后CT檢查示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗塞灶，腦萎縮，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈完全閉塞，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化，并多發(fā)軟斑，硬斑，混合斑形成，予抗凝，抗血小板，降脂，穩(wěn)定斑塊治療。.7入院后檢查：10月3日鉀3.0mmol/L，鈣1.86mmol/L。鈉127mmol/L，鈣1.85mmol/L10月4日凝血功能正常。血?dú)夥治觯篜O2:69.3mmHg，PCO2 ：39.7mmHg，SaO2:93.0%。 10月5日患者及家屬拒絕使用呼吸機(jī) 10月6日晚，低鉀，低氯，低鈉電解質(zhì)紊亂，心律失常。予補(bǔ)鉀，擴(kuò)容，止瀉治療。 10

3、月7日再發(fā)心衰，給予強(qiáng)心，利尿?qū)ΠY治療。.8患者入院后一直排便異常，每日數(shù)次稀便，至膠凍樣粘液便，水樣便。排便次數(shù)增多，吸痰、咳嗽翻身等動(dòng)作均會(huì)引發(fā)排便。先后請(qǐng)中醫(yī)、消化內(nèi)科會(huì)診予中藥調(diào)理，服用金雙歧桿菌，乳酸桿菌膠囊，蒙脫石散收斂。.9腹瀉、大便失禁的預(yù)防及護(hù)理方法的選擇.10腹瀉與大便失禁的關(guān)系.11.12肛管括約肌失去對(duì)糞便及氣體排出的控制能力，屬于排便功能紊亂的一種.13 觀察評(píng)估排便情況，1-2h翻身 避免托、拉動(dòng)作，發(fā)現(xiàn)有大便及時(shí)清理，保持肛周皮膚清潔，干燥清理步驟溫水清洗肛周待干，噴達(dá)克靈散劑噴無(wú)痛保護(hù)膜.14經(jīng)常主動(dòng)與家屬及照顧者溝通，講解相應(yīng)的護(hù)理措施，取得信任，理解和支持。

4、了解照顧者的內(nèi)心活動(dòng)，及時(shí)協(xié)助指導(dǎo)生活護(hù)理，減輕負(fù)擔(dān)。.15衛(wèi)生棉條 稀水樣便腹瀉患者肛管排氣 （胃管） 腸脹氣患者皮膚完好者 地榆油 芝麻油 土榨花生油 賽膚潤(rùn) 導(dǎo)尿管連接引流袋或負(fù)壓引流器 肛袋收集大便 .16 患者目前排便次數(shù)較前減少，大便性狀黃色渣樣增多，稀水樣，膠凍樣減少。肛周皮膚仍然完整。家屬對(duì)護(hù)理用具的使用沒(méi)有異議。護(hù)理用品提供充足。家屬對(duì)病情的治療效果感到焦慮。信心不足。.17如何減少老年急性心力衰竭發(fā)作的頻次.18美國(guó)Framinghan研究顯示，心力衰竭主要是中老年疾病在4594年齡段，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率升高2倍50歲段患病率1%，65歲以上人群可達(dá)6%10%,

5、到80歲增加了10倍在住院的心衰患者中80%年齡 65歲.191、心排出量明顯減低 正常情況下，由于心臟增齡性變化，老 年人最大心排出量1721L/min比成年人2530L/min明顯減少，老年人心衰時(shí)，心排出量較成年患者減少更為明顯2、較易發(fā)生低氧血癥 輕度心衰就可出現(xiàn)明顯的低氧血癥 .203、對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下 因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，老年人心衰時(shí)心率可不增快，即使在運(yùn)動(dòng)和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心率增快也不明顯.211、無(wú)癥狀：成年人心衰多有活動(dòng)后氣促夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現(xiàn)，而在老年心衰中，即使已處于中度心衰可完全無(wú)癥狀，一旦存在某種誘因，則可發(fā)生重度心衰，危及生命.22疲乏無(wú)力大汗淋漓慢性咳嗽（干咳）胃腸道癥狀明顯味覺(jué)異常白天尿量減少 夜尿增多精神神經(jīng)癥狀突出.23心濁音界縮小心尖搏動(dòng)移位心率不快或心動(dòng)過(guò)緩老年人肺部啰音不一定代表心衰表現(xiàn)心臟兩側(cè)被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音界 左鎖骨中線距前正中線為8-0cm心尖搏動(dòng)一般位于第5 肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5 -1.0cm 處，距正中線約7.0-9.0cm ，搏動(dòng)范圍直徑約2.0 -2.5cm 。.24心律失常：以竇性心動(dòng)過(guò)緩和心房纖顫最多見(jiàn)，室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯亦未常見(jiàn)，這些心律失?？烧T發(fā)或加重心衰腎功能不全水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào).25患者住院期間反復(fù)心衰發(fā)作，經(jīng)歷搶救后病情能夠平