頭皮腫物切除手術(shù)知情同意書

1、頭皮腫物切除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因皮膚腫物需要在 麻醉下進行皮膚腫物切除術(shù)。皮膚腫物切除術(shù)：取腫物周圍切口，切除腫物，縫合切口。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的 手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如 果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的情況：1）我理解由于個人審美觀點不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要 求；2）我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；3）我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹

2、有一定的恢復期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的 不同，恢復時間長短不一樣；4）我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應如 實告訴醫(yī)師；5）我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進行止血，清除血腫等。2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3）瘢痕：術(shù)后必定會留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種

3、因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預測。4）手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次 手術(shù)。5）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6）任何手術(shù)麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風險：1）腫物過小或粘連嚴重，無法尋找或無法完整切除。2）術(shù)后腫物復發(fā)。3）術(shù)后局部瘢痕牽拉，鄰近器官移位變形。4）術(shù)后病理若為惡性，需再次手術(shù)或其它后續(xù)治療。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、 可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查 和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險