胸腔鏡小切口治療膿胸和包裹性胸腔積液

1、胸腔鏡小切口治療膿胸和包裹性胸腔積液233000作者：李忠望 作者單位：安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院外科，【摘要】目的 總結(jié)研究胸腔鏡輔助下小切口 （VAMT手術(shù)）治療慢性膿胸和 包裹性胸腔積液的臨床經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)用價(jià)值。方法1999年8月2004年6月，我科應(yīng)用VAMT亍胸腔廓清術(shù)及纖維板剝脫術(shù)治療包裹性胸腔積液和膿胸18例，術(shù)中清除積液、積血、膿液及壞死組織，剝除肺表面臟層纖維板，使被壓縮的 肺組織充分膨脹。 結(jié)果 所有患者全部治愈，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)論 VAMTSh達(dá)到清除病灶、閉合膿腔、恢復(fù)肺功能的目的，而且創(chuàng)傷輕、肺功能 影響小，值得臨床應(yīng)用和推廣?！娟P(guān)鍵詞】 胸腔鏡輔助下小切口常規(guī)開胸

2、亍纖維板剝脫或廓清術(shù)是治療膿胸和包裹性胸腔積液最常見的手 術(shù)方式，但此手術(shù)方式一般創(chuàng)傷大，出血多，對肺功能指標(biāo)要求較高而且有一 定的損傷。筆者于1999年8月2004年6月，應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口 （VAMT手 術(shù)）亍纖維板剝脫術(shù)及廓清術(shù)治療膿胸和包裹性胸腔積液18例，取得了滿意療效，較常規(guī)開胸有較多優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組18例，男16例，女2例，年齡 266歲。其中外傷性 包裹性積液或機(jī)化性血胸 10例，結(jié)核性膿胸 3例，繼發(fā)于肺部感染 2例（1 例 合并支氣管胸膜瘺 ），肺部腫瘤并發(fā)包裹性積液 2例（亍廓清術(shù)+腫塊楔亍切 除），自發(fā)性氣胸并發(fā)感染 1 例。術(shù)前多

3、亍胸腔穿刺或胸腔閉式引流治療，療效 不佳。病程28周，保守治療無效后，行 VAMT匈腔廓清術(shù)和纖維板剝脫術(shù)。1.2 手術(shù)方法 全組均采用雙腔氣管內(nèi)麻醉，健側(cè)臥位。 （1）術(shù)前根據(jù)胸片 及胸部CT選擇包裹腔的最低位做長約1.5cm切口作為第1切口，用于置入胸腔 鏡，在鏡下結(jié)合胸片或CT選擇小切口位置（第2切口）。術(shù)后第1切口用于放置 胸腔閉式引流管，常規(guī)第 1 切口取第 7 8肋間，為防止損傷有黏連的肺組織， 胸腔鏡套管不宜插入太深，一般不超過胸壁1cm進(jìn)胸前可以用手指探查分離黏連，小切口位置一般在 4 5 肋間，腋前線與鎖骨中線之間，長約 5 7cm。（2）切口做好后，用小撐開器撐開肋骨，進(jìn)入

4、包裹腔后在雙視下 （鏡下和直視下 ） 吸盡積膿，積液，清除纖維分離膿苔，然后剝除肺表面的肌層纖維板。對病程 長，纖維板黏連重不易剝離者，可行“井”字型切開，以肺組織充分膨脹為目 的，壁層纖維板盡可能剝脫干凈。纖維板剝脫后，如果肺表面滲血或漏氣較大 的部位，可用卵圓鉗將肺組織拉至小切口處，在直視下縫扎。支氣管胸膜瘺 者，行瘺口環(huán)形縫合或在深部行水平褥式縫扎。關(guān)胸前用2%碳酸氫鈉液沖洗胸腔，沖洗后給予患側(cè)肺吸痰通氣，氣道加壓2030mmHg（2.64.00kPa）觀察無出血及漏氣，經(jīng)第 1 切口及鎖骨中線第 2 肋間各放置胸腔閉式引流管一根， 關(guān)閉胸腔。術(shù)后根據(jù)胸腔引流量及胸片檢查情況先拔除下胸腔

5、閉式引流管，有 肺功能較差或咳痰不利導(dǎo)致肺復(fù)張不滿意者，可于下胸腔閉式引流管拔除后，上胸腔閉式引流管接持續(xù)性負(fù)壓吸引，負(fù)壓為 812cmH2 O可以促使肺復(fù) 張。本組18例，術(shù)后平均7d拔除胸腔閉式引流管。1.3 治療結(jié)果 本組 18例全部治愈，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。2 討論2.1 胸腔鏡小切口的應(yīng)用價(jià)值 膿胸及包裹性胸腔積液的治療原則是消除病因、閉合膿腔、恢復(fù)肺功能。而內(nèi)科治療多半無效，常規(guī)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、出 血多，術(shù)后常因疼痛影響咳痰而導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，且對肺功能要求較高，術(shù)后 對肺功能有一定的影響。我們采用胸腔鏡輔助小切口(VAMT手術(shù)對呼吸肌群的損傷明顯減少、術(shù)后病人疼痛輕、對肺功能影響小

6、，年老體弱的病人也能耐 受。胸腔鏡小切口手術(shù)后的病人氧合能力較傳統(tǒng)開胸手術(shù)好。由于術(shù)后年輕人 與老年人肌肉恢復(fù)快慢差異明顯，因而使用胸腔鏡小切口手術(shù)對老年病人意義 更大。這一點(diǎn)對以往因肺功能較差難以接受胸科手術(shù)的病人有重要的臨床意 義。小切口同時(shí)減少了血行播散感染的機(jī)會(huì)，而且能達(dá)到常規(guī)開胸手術(shù)一樣的 剝離胸內(nèi)黏連 1 適當(dāng)放寬了手術(shù)指征。有報(bào)道 2 胸腔鏡小切口與傳統(tǒng)開胸 手術(shù)早期的用力吸氣量與用力呼氣量差異明顯。因此，VAM存術(shù)具有常規(guī)開胸手術(shù)無法比擬的優(yōu)越性。胸腔鏡小切口手術(shù)接近胸腔鏡手術(shù)的損傷，同樣具備 胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) :(1) 深部照明及影像放大功能。 (2)胸腔鏡器械補(bǔ)充了常規(guī)開

7、胸手術(shù)器械的不足，使深部操作方便而可靠。 (3) 減少了胸腔鏡手術(shù)一次性耗材 的使用，降低手術(shù)費(fèi)用，更適合我國國情。美國胸外科學(xué)會(huì)第 80 屆年會(huì)評價(jià)3 :1 個(gè)3英寸的切口(VAMT小切口)與3個(gè)1英寸切口 (VATS切口 )對病人來 說實(shí)在是區(qū)別不大，因此在胸腔鏡或 (和)小切口下完成常規(guī)開胸同等質(zhì)量的胸 部手術(shù)將是未來胸外科的發(fā)展趨勢 4。2.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 膿胸和包裹性胸腔積液的胸腔鏡小切口手術(shù)時(shí)間在26周為宜。否則，由于慢性膿胸的肺纖維板明顯增厚，粘連緊密不宜行電視胸腔鏡 手術(shù)，而需要開胸手術(shù)治療。筆者體會(huì)患者病程不宜超過 6 周，因這一時(shí)期纖 維板剛形成，易于剝脫，不易損傷肺組織，出血少。【參考文獻(xiàn)】1 翁國星.電視胸腔鏡手術(shù)學(xué) M ，北京:科學(xué)技術(shù)出版社， 1994:159-163.2 陳滿蔭，何建行，楊運(yùn)有，等 .改良胸后外側(cè)小切口與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的 肺功能對比 J ，中華胸心外科雜志， 2000， 16(6):362-363.3 趙鳳瑞.美國胸心外科 80屆年會(huì)簡介 J ，中華胸心外科雜志，