繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷PPT課件

1、病病 例例姓名:李艷杰 男 30歲 床號:14 ID號:100344335病例特點：1.暈厥后發(fā)現(xiàn)血壓升高：210/110mmHg2.腎臟方面：1）雙腎體積不等：B超：左腎，左腎動脈較正常偏細，右腎體積偏大。 MRI雙腎、腎上腺平掃、增強+腎動脈增強血管成像：左腎體積縮小，右腎代償性體積增大，雙側腎上腺未見異常；左腎動脈起始段可見，較細，遠端未見顯示，考慮發(fā)育變異； GFR：LK7.31ml/min，RK67.9 ml/min；2）中等量蛋白尿：1.76g，腎功能正常；1第1頁/共43頁3.其他： 血鉀偏低3.4-3.9mmol/l，自身抗體陰性。南京市第一醫(yī)院查血立位血腎素活性、血管緊張素I

2、I均明顯升高，血皮質醇、醛固酮水平正常。4.相關病史： 既往有排尿性暈厥：小學5年級起發(fā)作暈厥7-8次，發(fā)作前有眼前發(fā)黑，心跳加速，多見于排尿后，1-5min緩解。2第2頁/共43頁雙腎體積不等？1.血管因素1）單側動脈粥樣硬化 N2）先天性肌纖維發(fā)育不良 ？3）大動脈炎 ？4）腎動脈血栓栓塞 N2.先天性腎臟發(fā)育不全 ？ 3第3頁/共43頁Company LogoDiagram 原發(fā)原發(fā)高血壓高血壓 繼發(fā)繼發(fā)Y相關因素？相關因素？or第4頁/共43頁特殊病史：排尿性暈厥？產生機制，與患者高血壓及腎臟損害有無聯(lián)系？5第5頁/共43頁 那些情況應考慮繼發(fā)性高血壓的可能 繼發(fā)性高血壓的不同類型 實

3、驗室檢查的意義 懷疑繼發(fā)性高血壓時檢查項目和流程6第6頁/共43頁7第7頁/共43頁 大 約 有 5 % 的 高 血 壓 有 其 發(fā) 病 原 因 ， 這 一 般 稱 之 為 “ 繼 發(fā) 性 高 血 壓 ”（secondary hypertension）。 8第8頁/共43頁 繼發(fā)性高血壓常見的原因1.慢性腎實質性疾病2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎血管性疾病4.睡眠呼吸暫停（sleep apnea）、肥胖5.藥物導致或與藥物相關6.長期應用皮質激素或柯興氏病7.嗜鉻細胞瘤8.主動脈縮窄9.甲狀腺或甲狀旁腺疾病10.Page 腎9第9頁/共43頁10作者、報告年份作者、報告年份 Gifford196

4、9 Berglun等等1976 Rudnich等等1977 Danielson等等1981 Siuclair等等例數(shù)例數(shù) N=4339 689 665 1000 3783 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 89% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病 5 4 5 2.4 5.6腎血管疾病腎血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主動脈縮窄主動脈縮窄 1 0.1 0.2 原發(fā)性醛固酮原發(fā)性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯興綜合征柯興綜合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 0.2 ？ 0.2 0.1口服避孕藥口服避孕藥 0.2 0.8 1.0各種病因高

5、血壓的診斷頻率（各種病因高血壓的診斷頻率（%） 第10頁/共43頁各種繼發(fā)性高血壓及其特點各種繼發(fā)性高血壓及其特點有下列情況應懷疑腎動脈狹窄：血壓或雙腎大小明顯不對稱；上腹部或腎區(qū)聽到雜音。主動脈或周圍動脈有粥樣硬化，下肢有癥狀的動脈粥樣硬化狹窄，此類患者15%25%伴有腎動脈狹窄。用ACEI腎功迅速惡化。11第11頁/共43頁鄭德裕，中國循環(huán)雜志，鄭德裕，中國循環(huán)雜志，2006,21（2）8112第12頁/共43頁 原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛）：通常為單側腎上腺腺瘤，也有雙側腎上腺增生者。凡未用利尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿腎素活性低，應做腎上腺CT或MRI。但也有原醛無低血鉀或無高血

6、壓者。 13第13頁/共43頁嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 腎上腺髓質腫瘤，較罕見,對陣發(fā)性高血壓患者常需考慮鑒別此病。由于腎上腺髓質腫瘤持續(xù)或脈沖式釋放過多的兒茶酚胺(CA)引起面白、頭痛、怕熱、消瘦、心動過速、腹痛腹瀉等, 部分患者伴糖尿病或糖耐量減低。 約1 /2為持續(xù)性高血壓, 1 /2為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重,常伴眼底病變并舒張壓(DBP) 130 mmHg,表現(xiàn)為急進型高血壓 診斷主要依靠血、尿CA測定,超過正常值2倍以上才有意義。常需反復測定,尤其陣發(fā)性血壓升高時應立即排空膀胱,留24 h尿測CA?？嘈尤仕酼MA是CA代謝產物，敏感性低于CA. 14第14頁/共43頁 主動脈縮窄

7、：多見于左鎖骨下動脈開口遠端，約占整個先心病的7%，表現(xiàn)為上肢血壓甚高而下肢低。 其他：甲亢、甲減、甲旁亢、睡眠呼吸暫停和中樞神經(jīng)疾患、酗酒及某些藥物(例如甘草、NSAIDS、抗癌藥物)或毒品均可導致高血壓。15第15頁/共43頁庫欣綜合征庫欣綜合征 診斷:由于腎上腺束狀帶增生或腫瘤造成糖皮質類固醇分泌過多,并且常伴不同程度的鹽皮質激素和雄激素增加,造成向心性肥胖、高血壓(占80% ) 、糖耐量異常或糖尿病(1 /10患者合并) 、多血質、皮膚紫紋、性功能障礙、骨質疏松(占70% )、腎結石等,少數(shù)人有血鉀偏低。 早期柯興氏征常無上述表現(xiàn)。 定性診斷: (1) 24 h尿皮質醇( F) :高于

8、正常23倍才有意義。若正常則可以排除庫欣綜合征。( 2)血F (上午812時) :有無晝夜節(jié)律。16第16頁/共43頁17例例1. 肥胖與高血壓肥胖與高血壓 第17頁/共43頁腎上腺外的嗜鉻細胞瘤腎上腺外的嗜鉻細胞瘤 患 者 女 4 0 歲 ， 無 高 血 壓 家 族 史 ， 近 來 常 有 發(fā) 作 性 血 壓 升 高 。 平 時BP130/90mmHg，無其它體征，血生化檢查均在正常范圍，測24hr 尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和兒茶酚胺增高，懷疑有嗜鉻細胞瘤的可能，腹部CT見腹后壁有一腫物（如圖），同位素腹部掃描也見腹后壁有一腫物（如圖），而腎上腺正常。用和阻滯劑可控制血壓。手術切除腫塊，

9、證實為嗜鉻細胞瘤（如圖）。18第18頁/共43頁腹部腹部CT顯示腹后壁有一腫物顯示腹后壁有一腫物19第19頁/共43頁同位素掃描顯示腫物不位于腎上腺部位同位素掃描顯示腫物不位于腎上腺部位20前后位后前位第20頁/共43頁手術和組織學證實為嗜鉻細胞瘤手術和組織學證實為嗜鉻細胞瘤21第21頁/共43頁柯興氏病引起的高血壓柯興氏病引起的高血壓 患者女 36歲，BP140/96mmHg，下肢浮腫和逐漸肥胖，發(fā)胖主要在背部和腹部，且體毛增多，BP有時可達180/100mmHg。疑患柯興氏病，作有關檢驗支持此病。腎上腺CT正常，頭顱MRI見腦垂體有一腫瘤（如圖），直徑3cm，手術切除。由腦垂體或下視丘病變

10、所致雙側腎上腺皮質增生，分泌過多的皮質激素，稱柯興氏病，由腎上腺皮質腺瘤所致的稱柯興氏綜合征。22第22頁/共43頁原發(fā)性甲旁亢引起的高血壓原發(fā)性甲旁亢引起的高血壓 患者，男，23歲，由于腎絞痛住院，BP150/95mmHg，化驗血鈣增高（2.97mmol/L，即11.88mg/dl）。既往史無特殊，也無高血壓和高血鈣的家族史。體檢和ECG及X線均未見特殊。測血漿甲狀旁腺素（PTH）增高（122pg/ml，正常為 基礎值33%，升幅超過正常人) 原因：對Ang 敏感性增強38第38頁/共43頁本例患者的結果本例患者的結果（1）入院后檢查：T36.7，Bp148/82mmHg，心肺、腹主動脈區(qū)聞

11、及收縮期吹風樣雜音，雙下肢不腫，左側足背動脈搏動減弱。（2）尿檢：NAG酶 18.8U/gCr，RBP 0.2mg/L，L y s o 0 . 5 m g / L 。 2 4 小 時 尿 鉀 3 0 . 0 1 、25.27mmol/l。（ 3 ） R A S 系 統(tǒng) ： 立 位 血 ： 血 漿 腎 素 活 性1.77mg/ml/h（0.93-6.56），血管緊張素I 1 5 . 2 3 n g / m l , 血 管 緊 張 素 I I 9 5 6 . 3 1 p g / m l（85.330），醛固酮 208.98pg/ml（63-239），皮質醇：11.33；臥位血：血漿腎素活性1.48mg/ml/h（0.05-0.79），血管緊張素I 1 4 . 3 7 n g / m l , 血 管 緊 張 素 I I 4 6 0 . 3 6 p g / m l（85.330），皮質醇 11.41ug/dl（上午：6.7-2 2 . 6 ， 下 午 1 0 ） ， 醛 固 酮 2 0 0 . 5 6 p g / m l（48.5-123.5）。39第39頁/共43頁（ 4 ） 其 它 ： 眼 底 ： 靜 脈 迂 曲 ， 余 正 常 。 雙 腎 B 超 （ L K / R K ） ：743447/