應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法處理妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜一例.

1、應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法處理妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜一例王小欽 作者單位：復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院血液科 200040 林果為患者女，28歲，首次妊娠7個月，常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)血小板為34x109/L，多次復(fù)查血小板均在28x109/L36x109/L，皮膚粘膜無出血點，偶有刷牙后牙齦少量出血，胎兒發(fā)育正常。既往體健，無血小板減少病史，無其他疾病。經(jīng)仔細(xì)檢查，排除其他疾病引起的血小板減少，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。婦產(chǎn)科醫(yī)師請血液科醫(yī)師會診，協(xié)助治療，不同血液科醫(yī)師有不同的意見，有傾向于用潑尼松治療，也有傾向于不給予潑尼松治療，觀察病情的變化。臨床問題1、 現(xiàn)患者妊娠7個月，合并ITP，無明顯

2、出血傾向，是否應(yīng)該給予治療？是否需要用潑尼松治療？2、 分娩前用什么治療可以減少分娩時母親和胎兒的出血并發(fā)癥？3、 分娩時應(yīng)該采取什么分娩方式，以保證母嬰平安？文獻檢索以檢索詞“ITP and pregnant and (treatment or therapy)”為檢索策略，在PubMed上檢索1980年2004年的文獻，共有38篇相關(guān)文獻，其中實踐指南2篇（實為同一實踐指南，在不同的雜志發(fā)表），隨機對照研究（RCT）1篇，普通綜述14篇，回顧性病例分析12篇，前瞻性隊列研究1篇，病例報告4篇，發(fā)病機制和診斷方法學(xué)文獻4篇，無Meta分析文獻。在Cochrane圖書館進行檢索，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的系

3、統(tǒng)綜述。剔除發(fā)病機制和診斷方法學(xué)的文獻，逐篇閱讀其余的文獻。文獻評閱有關(guān)治療方面的證據(jù)不多，而且證據(jù)來源大多數(shù)為回顧性病例分析。有1篇美國血液學(xué)會制定的實踐指南1和1篇有關(guān)糖皮質(zhì)激素療效的RCT介紹了相關(guān)內(nèi)容，該實踐指南中亦指出證據(jù)來源不充分，許多建議來自病例分析和專家意見，該RCT研究病例組和對照組分別只有14例，把握度較差2。根據(jù)目前現(xiàn)有的資料，總結(jié)大家較公認(rèn)的觀點如下：（1）中晚期妊娠ITP的治療選擇：血小板<10x109/L，或血小板在10x109/L30 x109/L，同時有出血傾向時，應(yīng)該給予治療，但血小板大于30x109/L，無出血傾向，不需治療，只需密切觀察病情變化。治療

4、可以首選靜脈用大劑量丙種球蛋白（IVIG），糖皮質(zhì)激素（潑尼松）也可以應(yīng)用。一般認(rèn)為在妊娠6個月后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是比較安全的，但有引起母親血糖升高和新生兒體重過重等并發(fā)癥。而IVIG在孕期任何時間應(yīng)用安全性均較高，并可重復(fù)應(yīng)用。如果糖皮質(zhì)激素和IVIG均無效，血小板持續(xù)<10 x109/L，有出血傾向，可以考慮脾切除，一般在妊娠36個月之間進行手術(shù)安全性較高，但引起胎兒流產(chǎn)的可能性增加，而且脾切除后的ITP母親分娩的新生兒容易發(fā)生血小板減少，所以盡量不選擇脾切除3。（2）分娩前的處理：不主張在分娩前應(yīng)用IVIG和糖皮質(zhì)激素以期望提高胎兒血小板計數(shù)，因為應(yīng)用這些藥物并不能提高胎兒血小板計數(shù)

5、，也不能降低新生兒出血發(fā)生率。母親血小板計數(shù)和胎兒血小板計數(shù)并不一定成正比，即母親血小板減少的程度不能預(yù)測胎兒血小板計數(shù)，但如果ITP母親曾經(jīng)生育過血小板減少的孩子，那么第二胎發(fā)生血小板減少的可能性就增大。ITP母親生產(chǎn)的新生兒發(fā)生血小板減少的可能性約為20，大多數(shù)為輕中度血小板減少，新生兒血小板<20x109/L的發(fā)生率為5，有出血傾向的新生兒約為5，有嚴(yán)重出血如顱內(nèi)出血的新生兒很少（<1）4。如果母親血小板計數(shù)<10x109/L，有皮膚粘膜出血，需要進行剖腹產(chǎn)手術(shù)，可以預(yù)防性輸注濃縮血小板；如果血小板>30x109/L，無出血傾向，不論經(jīng)陰道分娩或采用剖腹產(chǎn)，均不必

6、預(yù)防性輸注血小板。（3）分娩方式的選擇：如果母親分娩前血小板>50x109/L，則可以經(jīng)陰道分娩，不需要采用剖腹產(chǎn)；如果經(jīng)皮臍帶靜脈血或胎兒頭皮靜脈血測得胎兒血小板計數(shù)<20x109/L，一般主張用剖腹產(chǎn)，但目前并不推薦采用上述創(chuàng)傷性的方法測定胎兒血小板計數(shù)，因為創(chuàng)傷性檢查會帶來一些并發(fā)癥，如引起胎兒出血、窒息、死亡等，而且胎兒血小板計數(shù)高低與分娩時出血的發(fā)生率并無絕對的關(guān)聯(lián)。如果母親血小板計數(shù)<50x109/L，采用經(jīng)陰道分娩或剖腹產(chǎn)有較大的爭議，剖腹產(chǎn)能否降低胎兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率存在爭議，何種分娩方式為佳目前尚無定論。新生兒娩出后前3天為出血最危險期，需進入監(jiān)護病房，每天

7、測定血小板計數(shù)，如血小板降低明顯、有出血傾向可給以IVIG、輸注濃縮血小板，或給予糖皮質(zhì)激素治療。結(jié)果處理根據(jù)上述證據(jù)，結(jié)合本例病人，制定治療方案：（1）目前不需要用潑尼松治療，密切觀察有無出血傾向，每周隨訪血小板計數(shù)，如血小板<10x109/L可以給予潑尼松治療。(2)分娩前根據(jù)血小板計數(shù)，決定是否預(yù)防性輸注濃縮血小板。（3）分娩時根據(jù)血小板計數(shù)、產(chǎn)科情況和病人意愿選擇分娩方式，經(jīng)陰道分娩和剖腹產(chǎn)均可行。隨訪此病人，未予特殊藥物治療，血小板計數(shù)維持在30x109/L左右，分娩前血小板計數(shù)為33x109/L，無出血傾向，根據(jù)病人及家屬意愿，選擇剖腹產(chǎn)，術(shù)后無明顯大出血。新生兒血小板計數(shù)正

8、常。參考文獻1 George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: A practice guideline developed by expilicit methods for the American Society of Hematology. Blood, 1996, 88: 3-40.2 Christiaens GC, Nieuwenhuis HK, Von dem Borne AE，et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregn

9、ancy: a randomized trial on the effect of antenatal low dose corticosteroids on neonatal platelet count. Br J Obstet Gynaecol, 1990, 97: 893-898.3 Fujimura K, Harada Y, Fujimoto T, et al. Nationwide study of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnant women and the clinical influence on neonates. Int J Hematol, 2002, 75: 426-433.4 Ali R, Ozkalemkas F, Ozcelik T, et al. Idiopa