糖尿病肆虐防治刻不容緩PPT課件

1、糖尿病肆虐全球糖尿病防治刻不容緩遵義醫(yī)學(xué)院附院內(nèi)分泌科李顯文第1頁/共72頁流行病學(xué)流行病學(xué)第2頁/共72頁注：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點超過診斷標(biāo)準(zhǔn)（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min為1點；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）30萬全人群0.67尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO 1985）10

2、萬25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO 1985）21萬25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO 1999）10萬18城市4.5農(nóng)村1.8IFG 2.71.6FBG篩選高危人群20072008（WHO 1999）4.6萬209.715.5#OGTT一步法2型糖尿病的流行病學(xué)型糖尿病的流行病學(xué)3第3頁/共72頁患病率（%）統(tǒng)計數(shù)據(jù)（億）統(tǒng)計數(shù)據(jù)（億）10.6%8.8%16.1%14.9%Yang W et al。N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.第4頁/共72頁2010年進(jìn)行的年進(jìn)行的全國性研究

3、全國性研究顯示：顯示：中國中國糖尿病糖尿病患者達(dá)患者達(dá)1.14億億統(tǒng)計數(shù)據(jù)（億）統(tǒng)計數(shù)據(jù)（億）5.04.54.03.53.02.52.01.51.00.501.14億4.93億糖尿病患病率：11.6%糖尿病前期患病率50.1%JAMA. 2013，310:948第5頁/共72頁 我國我國DMDM患病率還會繼續(xù)增加患病率還會繼續(xù)增加2007200720082008年的調(diào)查：年的調(diào)查： 20 20歲以上成年人歲以上成年人1.4821.482億億（15.5%15.5%）處于）處于糖尿病前期。糖尿病前期。 而而20102010的調(diào)查：的調(diào)查： 18 18歲以上成年人歲以上成年人糖尿病前期糖尿病前期達(dá)到

4、達(dá)到4.934.93億億（50.1%50.1%）。）。而且目前中國人生活方式不健康、肥胖患病而且目前中國人生活方式不健康、肥胖患病率還在逐年增加。率還在逐年增加。第6頁/共72頁22011134562030億億IFF,NEW IDF DATA REVEALS DIABETES EPIDEMIC CONTINUES TO ESCALATE.2011-09-13全球全球糖尿病糖尿病患者已高達(dá)患者已高達(dá)3.66億億如果無所作為如果無所作為到到2030年全球糖尿病患者將達(dá)到年全球糖尿病患者將達(dá)到5.52億。億。第7頁/共72頁 In 2011 ,health care spending on diab

5、etes has In 2011 ,health care spending on diabetes has reached reached 465 billion USD.465 billion USD.（大約（大約3 3萬億人民幣）萬億人民幣）沉重的負(fù)擔(dān)！沉重的負(fù)擔(dān)！糖尿病糖尿病IFF,NEW IDF DATA REVEALS DIABETES EPIDEMIC CONTINUES TO ESCALATE.2011-09-13糖尿病糖尿病嚴(yán)重的危害！嚴(yán)重的危害！In 2011, In 2011, 4.6 million4.6 million deaths are due to deaths

6、 are due to diabetesdiabetes ，one person is dying from diabetes one person is dying from diabetes every seven secondsevery seven seconds（4600000/315360004600000/31536000* *-1/6.861/6.86）。）。 第8頁/共72頁第9頁/共72頁 糖尿病患病率急劇升高，已經(jīng)被列為危害人類健康與生命的第三大疾病。據(jù)17年前我們調(diào)查、遵義市40歲以上人口患病率在6%以上。近期貴陽市進(jìn)行的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，糖尿病患病率高于全國平均水平

7、。很多患者不知道自己已經(jīng)患了糖尿病。隨著人們健康意識的增加，很多人主動到醫(yī)院檢查有無糖尿病。第10頁/共72頁 除了糖代謝異常、引起組織非酶促糖化，還繼發(fā)脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等代謝異常，還導(dǎo)致氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)增加，炎癥因子產(chǎn)生增加，激素平衡失調(diào)、免疫平衡失調(diào)等等，從而產(chǎn)生很多嚴(yán)重并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥是糖尿病致殘和死亡的重要原因?？梢哉f，糖尿病對患者從上到下、從里到外，都可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。如果沒有這樣多嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，糖尿病就不會成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題了。第11頁/共72頁 此外，糖尿病患者還容易發(fā)生各種感染，容易發(fā)生腫瘤、容易發(fā)生膽結(jié)石，牙周病等。 其他疾病患者合并糖尿病時，其疾病痊

8、愈、恢復(fù)會受很大影響第12頁/共72頁糖尿病糖尿病慢性慢性并發(fā)癥的流行病學(xué)并發(fā)癥的流行病學(xué)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報 ,2002,24:447-451.13第13頁/共72頁目前糖尿病還不能治愈，但是能夠有效控制。如何有效控制？駕馭好五架馬車 預(yù)防、治療急、慢性并發(fā)癥第14頁/共72頁 糖尿病不能治愈，但是能夠通過有效的控制、使患者能過基本正常的生活和享受正常壽命。為達(dá)到這一目標(biāo)，必須堅持正確的生活方式和正確有效的治療。在我們醫(yī)院就診的患者中，很多人病程已經(jīng)超過20年、長的有超過40年的，現(xiàn)在控制得也還可以。 糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理第15頁/共72頁糖尿病的管理糖尿病的管理第

9、16頁/共72頁一、基本原則 通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥近期目標(biāo) 通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥的目的，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命遠(yuǎn)期目標(biāo)17第17頁/共72頁二. 糖尿病教育的目標(biāo)和形式 目標(biāo) 使患者及家屬充分認(rèn)識糖尿病 掌握糖尿病的自我管理能力 形式 大課堂式 小組式 個體化指導(dǎo)18第18頁/共72頁三. 教育管理的落實 每個糖尿病管理單位 一名糖尿病教育護(hù)士 定期開設(shè)教育課程 糖尿病管理團(tuán)隊 主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、患者及其家屬 其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、

10、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師 建立定期隨訪和評估系統(tǒng)19第19頁/共72頁疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥個體化的治療目標(biāo)個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施時），血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧當(dāng)發(fā)生特殊情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時的應(yīng)對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護(hù)第20頁/共72頁 詳細(xì)詢問癥狀及病史 確診者做以下檢查確定個體化治療目標(biāo)體格

11、檢查 身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動化驗檢查 空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、尿常規(guī)、肝功能和腎功能特殊檢查 眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白和尿肌酐初診21第21頁/共72頁 年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA） 飲食、運動習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況 是否接受過糖尿病教育 復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、飲食和運動、血糖檢測結(jié)果 DKA發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因 低血糖發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因 糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和

12、合并癥史病史22第22頁/共72頁 身高、體重、BMI、腰圍、臀圍 血壓 眼底檢查 甲狀腺觸診 皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位） 詳細(xì)的足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）體格檢查23第23頁/共72頁 HbA1c：如果沒有23個月內(nèi)的結(jié)果，需要測定 在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯 肝臟功能 尿微量白蛋白和尿肌酐，并計算比值血清肌酐和計算的GFR 1型糖尿病、血脂異常癥和年齡50歲的婦女需測定血清TSH實驗室檢查24第24頁/共72頁 確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo) 幫助患者制定飲食和

13、運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo) 建議患者戒煙、限酒 處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用 教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測 告訴患者下次隨診的時間及注意事項25第25頁/共72頁 查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結(jié)果 討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用 確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案 對于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者、建議每年測定2次以上HbA1c；對于治療方案改變或血糖控制沒能達(dá)標(biāo)的患者，建議每季度至少測定1次HbA1c 對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用26第26頁/共72頁臨床監(jiān)測方案監(jiān)測項目初訪隨訪每季度隨

14、訪年隨訪體重/身高BMI血壓空腹/餐后血糖HbA1c尿常規(guī)血脂尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能心電圖眼：視力及眼底足：足背動脈搏動，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查第27頁/共72頁 評價長期控制血糖的金指標(biāo)（4%6%） 治療之初每3個月檢測1次 達(dá)到治療目標(biāo)可每3-6個月檢查一次糖化血紅蛋白（HbA1C） 適用于所有糖尿病患者自我血糖監(jiān)測 適用于無法監(jiān)測血糖的情況 任何時候尿糖均應(yīng)為陰性尿糖的自我監(jiān)測28第28頁/共72頁 適用于注射餐時胰島素和預(yù)混胰島素的患者餐前血糖監(jiān)測 適用于注射餐時胰島素的患者和采用飲食控制和運動控制血糖者餐后2小時血糖監(jiān)測 適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者

15、睡前血糖監(jiān)測 用于了解有無夜間低血糖，特別在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時夜間血糖監(jiān)測出現(xiàn)低血糖癥狀時劇烈運動前后29第29頁/共72頁 當(dāng)血糖水平很高時應(yīng)首先監(jiān)測空腹血糖 在空腹血糖已獲良好控制但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者，可檢測餐后血糖來指導(dǎo)針對餐后高血糖的治療30第30頁/共72頁 每天監(jiān)測4-7次血糖控制非常差或病情危重者 根據(jù)需要 每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后血糖 或在就診前的一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測三天7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）僅采用生活方式干預(yù)者使用口服降糖藥者 根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測使用胰島素治療者31第31頁/共72頁 使用基礎(chǔ)胰島素的患者：監(jiān)測空腹血糖并根據(jù)空

16、腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量 使用預(yù)混胰島素者：監(jiān)測空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量 使用餐時胰島素者：監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量使用胰島素治療者32第32頁/共72頁 血壓 每次就診時 自我監(jiān)測并定期記錄 血脂 每年至少一次（LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C） 用調(diào)脂藥者定期評估33第33頁/共72頁日期早餐前2小時中餐前2小時晚餐前2小時睡前備注 13/12 14/12 糖尿病患者監(jiān)測表第34頁/共72頁糖化血紅蛋白(HbA1c)： 葡萄糖超過正常后，會和機體、組織的蛋白質(zhì)、各種

17、細(xì)胞成分結(jié)合，從而影響細(xì)胞、組織的功能、結(jié)構(gòu)，造成細(xì)胞、組織損傷，甚至功能衰竭如糖尿病腎病最后發(fā)展為尿毒癥。糖化血紅蛋白的水平就可反映細(xì)胞、組織被葡萄糖糖化的情況、程度。 因此“糖化會損傷細(xì)胞、組織、器官”，它是我們判斷糖尿病患者是否會發(fā)生慢性并發(fā)癥的非常重要的指標(biāo)第35頁/共72頁蛋白質(zhì)非酶促糖化正正常常糖糖化化血血紅紅蛋蛋白白高高糖糖化化血血紅紅蛋蛋白白HbA1c：46%HbA1c 6%第36頁/共72頁 由于紅細(xì)胞的壽命為4個月，半壽期即為2個月。 我們檢查糖化血紅蛋白水平一方面也可了解細(xì)胞、組織被葡萄糖糖化損傷的情況。 由于它反映的是患者反映的是患者13個月患者平均血糖個月患者平均血糖

18、，所以目前認(rèn)為是糖尿病控制的金標(biāo)準(zhǔn)， 我們糖尿病?？频尼t(yī)師看病人糖尿病控制好壞一定要看糖化血紅蛋白第37頁/共72頁2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療1. 總則2. 治療目標(biāo)3. 營養(yǎng)素第38頁/共72頁 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì) 根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者39第39頁/共72頁達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并

19、長期維持理想體重二. 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)40第40頁/共72頁三. 營養(yǎng)素41第41頁/共72頁 供能不超過飲食總能量的30% 飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸 食物中膽固醇攝入量1416 mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30 分鐘中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運動，訓(xùn)練時阻力為輕或中度運動項目要和患者的年齡、病情

20、及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動量大或激烈運動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖45第45頁/共72頁糖尿病各種并發(fā)癥的危害46第46頁/共72頁第47頁/共72頁 低診斷率 50歲以上人群中對下肢動脈病變的知曉率只有16.6%33.9% 低治療率（使用率） 抗血小板藥物（59.3%）、他汀類藥物（20.3%）、硝酸鹽類（24.1%）、ACEI或ARB類藥物（41.3%） 高致殘率和死亡率 導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢 確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險相當(dāng)48第48頁/共72頁 踝部動脈收縮壓與上肢動脈

21、收縮壓的比值 是評價下肢動脈病變最為便捷、有效的方法之一ABI49第49頁/共72頁 無論患者有無下肢不適的癥狀，診斷PAD靜息ABI0.90 如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，診斷PAD運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI0.90 診斷為嚴(yán)重肢體缺血靜息ABI0.40或踝動脈壓50mmHg或趾動脈壓1.3PAD的診斷50第50頁/共72頁 Fontaines 分期Rutherfords 分類分 期臨床評估分 級分 類臨床評估I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽I

22、II5小部分組織缺失III6大部分組織缺失51第51頁/共72頁 改善患者下肢缺血癥 降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風(fēng)險治療目的 控制高血糖、高血壓 糾正血脂異常 阿司匹林治療 戒煙和限制酒精攝入治療原則52第52頁/共72頁 鼓勵進(jìn)行常規(guī)的運動鍛煉間歇性跛行患者 前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等使用血管擴(kuò)張劑 介入治療 血管外科成型術(shù)成型術(shù) 血管旁路手術(shù) 交感神經(jīng)切除術(shù)外科手術(shù)53干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植第53頁/共72頁糖尿病足 是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一 糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍 大約85%的截肢是由于足潰瘍引

23、發(fā)的 15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍 預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率54第54頁/共72頁潰瘍和感染第55頁/共72頁壞死和截肢第56頁/共72頁 發(fā)病因素 神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病變 血管病變：缺血加重足病變 感染：大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染57第57頁/共72頁 病史 以往有過足潰瘍或截肢 獨居的社會狀態(tài) 經(jīng)濟(jì)條件差 不能享受醫(yī)療保險 赤足行走 視力差 彎腰困難 老年 合并腎病變58第58頁/共72頁 神經(jīng)病變 有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛，感覺減退 血管狀態(tài) 間歇性跛行 靜息痛 足背動脈搏動明顯減弱或消失 與

24、體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色59第59頁/共72頁 皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低水腫趾甲異常胼胝潰瘍皮膚干燥足趾間皮膚糜爛 骨/關(guān)節(jié)畸形鷹爪趾榔頭趾骨性突起關(guān)節(jié)活動障礙 不合適的鞋襪60第60頁/共72頁檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動脈病變檢查觸診足背動脈和脛后動脈的搏動多普勒超聲檢查ABI必要時可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查61第61頁/共72頁定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險因素識別出這些危險因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足治療困難，但預(yù)防十分有效62第62頁/共72頁糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時的水溫要合適，低于37不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來處理胼胝或趾甲穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常不穿過緊的