輸血病歷書寫檢查標準

1、輸血知識培訓“水能載舟，亦能覆舟”，輸血雖能救人于危難之中，但輸血又有很多風險。經(jīng)血傳播感染性疾病 、過敏反應、溶血反應、細菌污染反應、高鉀血癥、酸中毒、輸血相關(guān)心臟超負荷和輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI） 等很多輸血不良反應。 嚴格掌握血液制品適應癥,做到科學,合理,安全,及時,有效用血。本院輸血工作存在的問題1用血科室對去白紅細胞和血小板的臨床輸血適應癥普遍掌握較好。但對血漿應用的適應癥把握仍有欠缺，醫(yī)生申請血漿前未有凝血指標檢測。2輸血申請單仍有空項現(xiàn)象，或者沒有在規(guī)定時間（3天內(nèi)）補填輸血前檢驗結(jié)果。3臨床輸血申請分級管理制度和輸血申請審核制度執(zhí)行情況不夠好。4個別醫(yī)生輸血前與病人或家

2、屬溝通不到位。輸血前評估不到位。要求檢驗科聯(lián)系血，檢驗科通知臨床科室時又被告知病人家屬不同意用血。檢驗科正交叉配血時，接到電話問是否可以不輸血了。5不出現(xiàn)輸血反應，不必填報輸血不良反應報告表。有大夫仍然填寫。6輸血后無評估情況仍然存在。輸血后一定時間內(nèi)完成輸血效果評價記錄，如實驗室檢測指標改變、體征變化、有無繼續(xù)輸血的必要等。臨床輸血技術(shù)規(guī)范內(nèi)科輸血指南 一、 紅細胞： 用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細胞壓積0.2時可考慮輸注。二、 血小板： 血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征： 血小板計數(shù)50109/L 一般不

3、需輸注 血小板10-50109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注 血小板計數(shù)5109/L 應立即輸血小板防止出血 。 預防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導致輸注無效。有出血表現(xiàn)時應一次足量輸注并測CCI值。 CCI=（輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù)）（1011）體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011) 注：輸注后血小板計數(shù)為輸注后一小時測定值。CCI10者為輸注有效。 粗略計算 50kg病人輸注2U機采血小板機體可升高30 x109/L三、 新鮮冰凍血漿： 用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫存血等）引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入

4、新鮮冰凍血漿1015ml/kg體重。 四.普通冰凍血漿： 主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。 、因子含量較低。 五. 洗滌紅細胞： 用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。 六. 冷沉淀： 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏癥患者。輸血協(xié)議：當一位病人連續(xù)紅細胞用血量超過8u時，需要增加冷沉淀8-10u,特殊情況可繼續(xù)增加冷沉淀的使用量。否則超過8u后不再發(fā)放紅細胞。手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 一. 懸浮少白細胞紅

5、細胞 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。 1 血紅蛋白100g/L，可以不輸。 2 血紅蛋白70g/L，應考慮輸。 3 血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。 二、 血小板 用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。 1 血小板計數(shù)100109/L，可以不輸。 2 血小板計數(shù)50109/L，應考慮輸。 3 血小板計數(shù)在50100109/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。 4 如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。 三

6、、 新鮮冰凍血漿（FFP） 用于凝血因子缺乏的患者。 1 PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 2 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。 3 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。 4 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg） 需要特別指出的是:血漿的臨床適應癥非常窄,只適應于凝血功能異常,糾正凝血功能障礙的情況. 但是,由于目前人血白蛋白價格昂貴,經(jīng)常缺貨等原因,導致臨床醫(yī)生往往用血漿來糾正低蛋白血癥,這是違反血漿應用適應癥的. 還應特別強調(diào)的是:輸注血漿前,必須檢驗凝血四項,如凝血功能異常,就是最好的輸注血漿適應

7、癥.四、全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。 要求預約。輸血工作幾個重要環(huán)節(jié)輸血申請嚴格執(zhí)行臨床輸血申請分級管理制度。備血（超過1600ml）必須履行報批手續(xù)；緊急大量用血（24小時內(nèi)超過1600ml）者必須在72小時內(nèi)履行報批手續(xù)。輸血申請單字跡清晰、內(nèi)容齊全，用血時間明確，申請血液制品名稱準確 。臨床輸血申請分級管理制度同一患者一天申請備血量=1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。 急診可以先用血，后報批 。輔助檢查1.各種輔助檢查申請（報告

8、）單要逐項填寫，不得漏項，字跡清楚。2.輸血前要有血常規(guī)、血型、ALT、HBsAg、HIV抗體、梅毒抗體,HCV抗體檢查化驗結(jié)果（急癥患者輸血前抽取血液備查）。擇期手術(shù)或輸血漿前需加做凝血四項。血型鑒定與交叉配血標本要不同時間采集。凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作不規(guī)則抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。檢驗科（血庫）兩人值班時交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血實驗結(jié)果。醫(yī)護人員憑芝罘醫(yī)院取血單，帶專用取血箱到檢驗科（血庫）取血，與檢驗科（血庫）工作人員認真核對做好記錄。護理文書 輸血前由兩名醫(yī)護人員

9、核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容,檢查血袋有無破損和血液顏色是否正常。輸血時,由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者各項信息,確認與配血報告相符,再次核對血液后,用符合標準的輸血器進行輸血。輸血前評估：輸血前評估：臨床表現(xiàn)：失血、溶血、心臟情況和組織供氧、貧血程度、患者對失血和貧血的耐受力等。實驗室檢查指標： Hb g/L; Hct %; Plt計數(shù) 109/L； PT s; APTT s;其他項目：評估結(jié)果和輸血目的：評估結(jié)果和輸血目的：根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢測結(jié)果，評估病人： 1血紅蛋白低，伴缺氧癥狀，輸注紅細胞用于增強攜氧能力2血小板減少，伴有出血，輸注血小板用于止血3血小板極少

10、，有出血風險，輸注血小板預防出血4PT、APTT超過正常值1.5倍，輸注血漿用于補充凝血因子5纖維蛋白原低，輸注冷沉淀6補充血容量, 提高膠體滲透壓（白蛋白缺貨）7其他輸血成分種類和輸血量：輸血成分種類和輸血量： 血液制品ABO血型_、RhD_U去白細胞懸浮紅細胞 _U洗滌紅細胞_ 毫升冰凍血漿 _ 毫升新鮮冰凍血漿 _治療量血小板 _國際單位冷沉淀其他：輸血時間：開始時間輸血時間：開始時間 年年 月月 日日 時時 分分 結(jié)束時間結(jié)束時間 年年 月月 日日 時時 分分輸血后療效評價輸血后療效評價:輸血后實驗室指標: （相應實驗室檢測指標是否提高或恢復正常）輸血后臨床癥狀: (臨床癥狀是否改善，

11、有無繼續(xù)輸血的必要）輸血反應及處理過程記錄: 不良反應：無 有(發(fā)熱/過敏/溶血/細菌污染/血紅蛋白尿/其他)如發(fā)生不良反應請?zhí)顚懟颊咻斞涣挤磻貓髥螆笱獛?。記錄?時間醫(yī)院對醫(yī)師進行評價（質(zhì)控）主要依據(jù)-輸血病例包括：輸血適應癥輸血前告知輸血申請單輸血病程錄輸血量/出血量 （填寫一定前后一致）失血性休克失血性休克RhD陰性患者緊急輸血程陰性患者緊急輸血程序序1.組織機構(gòu)：成立特殊輸血指導小組，由院醫(yī)務科主任、檢驗科（血庫）主任及臨床經(jīng)治科室主任、管床（值班）醫(yī)師組成。2.血源準備：檢驗科（血庫）值班人員確認RhD血型陰性后，馬上與血站聯(lián)系，在確認RhD陰性（種類和數(shù)量）不能滿足供應情況下，

12、立即報告本科主任及經(jīng)治科室值班醫(yī)師，科主任將情況匯報醫(yī)務科主任（特殊輸血指導小組組長），由醫(yī)務科主任批準啟動該程序。3.特殊輸血指導小組按照衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條：對于RhD陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血，同型輸血，配合型輸血。如決定輸注RhD陽性血時，檢驗科（血庫）及臨床科室分別做以下工作：3.1 檢驗科（血庫）值班人員應對此情況進行詳細記錄：事件發(fā)生時間、患者姓名、年齡、性別、疾病診斷、病情描述、ABO血型及RhD血型，輸注血液制品與數(shù)量、與血站聯(lián)系時間及對方姓名、不能滿足RhD陰性血液制劑供應情況描述、以及何時能供應的事實描述。3.2告知義務：需緊急輸血搶救生命時，在患者家

13、屬簽輸血治療知情同意書前，經(jīng)治醫(yī)師要告知輸注RhD陽性紅細胞的利弊，如可能發(fā)生遲發(fā)性溶血性輸血反應、未生育女性可能產(chǎn)生抗體影響生育以及以后需輸血治療時只能輸同型血等情況?；颊叩募覍俸炇疠斞委熤橥鈺?，經(jīng)治醫(yī)師要將上述談話內(nèi)容記錄在輸血治療知情同意書和病程記錄上，并簽字保存于病歷中。4.備案與輸血申請：經(jīng)治醫(yī)師要開具RhD陰性患者輸注RhD陽性血液制劑輸血申請單，要在申請單上注明“特殊輸血”字樣），白班報醫(yī)務科備案，節(jié)假日和夜班報總值班，在總值班交接本上有記錄，立即送往檢驗科（血庫），同時電話告知檢驗科（血庫）值班人員。5.輸注血液制劑選擇：血液制劑選擇應遵循紅細胞ABO血型相容性輸注原則，選擇相應ABO血型的血液制劑