高鉀血癥急診處理

1、-作者xxxx-日期xxxx高鉀血癥急診處理【精品文檔】高鉀血癥治療措施的差異孟慶義 某急診頭暈患者，查體示心率很慢，血清鉀7.0mmol/L,診斷為高鉀血癥，遂給予葡萄糖加胰島素靜脈滴注，此治療合理嗎？    提起高鉀血癥的治療，臨床醫(yī)生往往會想起葡萄糖加胰島素、鈣劑、碳酸氫鈉及利尿等多種療法，但是，如從時間維度來考量，這些治療措施之間是存在很大差異的，即發(fā)生作用的時間明顯不同，故其應(yīng)用的先后次序是有明確規(guī)定的。即首先用離子對抗療法，它能通過穩(wěn)定細胞膜，而迅速發(fā)揮作用；其次，才是葡萄糖加胰島素等療法，它發(fā)揮作用的時間在半小時以后。也許就在這半小時之內(nèi)，患者發(fā)生心

2、臟驟停，這個時間差就是搶救生命的關(guān)鍵所在。1 概述    正常的人體藉由飲食及水分的攝取來取得所需的營養(yǎng)，這些營養(yǎng)包括有糖類、蛋白質(zhì)、淀粉、維生素及許多的礦物質(zhì)元素。鉀離子即是人體重要的礦物質(zhì)之一。人體內(nèi)每公斤體重含鉀約2g，其中90以上在細胞之內(nèi)。鉀離子除了是細胞內(nèi)液重要的元素外，在蛋白質(zhì)合成及細胞內(nèi)酶的作用都是重要的角色。細胞外液中，鉀離子與鎂、鈉、鈣離子共同促進神經(jīng)活動及肌肉的收縮。對于維持心臟規(guī)律性跳動也具有重要作用。1.1 鉀在機體的含量和分布  鉀離子是機體最重要的陽離子之一，正常人體內(nèi)含鉀總量約45 mmol/kg，其中98在細胞內(nèi)，主要分

3、布于人的肌肉、肝、骨骼和紅細胞內(nèi)，紅細胞內(nèi)鉀濃度約105 mmol/L，細胞外液中的鉀含量僅占機體總鉀量的2，血漿（清）鉀濃度為3.5 mmol/L5.0 mmol/L，故臨床上測血清鉀時不能溶血，以免誤診。  在生理狀態(tài)下，機體組織細胞膜電位與細胞內(nèi)外鉀鈉離子濃度有關(guān)，且細胞外鉀離子濃度遠遠低于細胞內(nèi)鉀離子濃度。靜息狀態(tài)下，細胞膜對鉀離子通透性最大，導(dǎo)致鉀離子外流，使膜內(nèi)電位變成負值，（細胞膜對細胞內(nèi)蛋白質(zhì)無通透性，而且蛋白質(zhì)帶負電荷）處于極化狀態(tài)。故血清鉀濃度微量變化，均會影響膜電位，即影響細胞的極化狀態(tài)。神經(jīng)、肌肉、心肌細胞等的正常功能與膜電位有關(guān)，因此鉀代謝紊亂、特別易出現(xiàn)與

4、這些組織有關(guān)的臨床癥狀。1.2 高鉀血癥的概念    鉀離子是人體細胞內(nèi)重要的陽離子。正常的人體是自食物中所攝取，大多是由胃腸道所吸收，大部分經(jīng)由腎臟排泄。其調(diào)節(jié)多依賴體內(nèi)血鉀的濃度及鹽皮質(zhì)激素(aldosterone)。在人體正常血液濃度多半維持于3.55.3mmol/L。    血鉀過高會有嚴重的副作用心臟毒性, 造成心律失常導(dǎo)致死亡。因此，高鉀血癥可稱之為種致命的電解質(zhì)異常。臨床上，血清鉀離子>5 mmol/L稱為高鉀血癥,67 mmol/L為中度高鉀血癥,大于7 mmol/L為嚴重高鉀血癥。一般說，高鉀血癥比低血鉀癥嚴重

5、，甚至可立即危及生命。1.3 臨床表現(xiàn)    取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度、速度等，病人一般無特異癥狀，主要是鉀對心肌和骨髂肌的毒性作用。 1.3.1 心臟癥狀    抑制心肌收縮，出現(xiàn)心律緩慢，心律不齊，嚴重時心室顫動、心臟停搏于舒張狀態(tài)。低Na+、 低Ca2+、 高Mg2+可加劇高血鉀對心肌的危害。高血鉀心電圖的特征性改變是：早期T波高而尖、Q-T間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬，PR間期延長。 1.3.2 神經(jīng)肌肉癥狀    早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸疼、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達

6、7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。 1.3.3 高鉀血癥時，可致代謝性酸中毒。2 注意急救措施起效時間的差異2.1 急救目標2.1.1 基本原則一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時，應(yīng)立即停止補鉀，積極采取保護心臟的急救措施，對抗鉀的毒性作用；促使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；排除體內(nèi)過多的鉀，以降低血清鉀濃度。2.1.2 時間維度考量如從時間考量，高鉀血癥的急救目標應(yīng)為：2.1.2.1 優(yōu)先級：數(shù)分鐘內(nèi)穩(wěn)定細胞膜;2.1.2.2 次優(yōu)先級：接下來的3090min, 把鉀移入細胞內(nèi);2.1.2.3 后續(xù)療法：開始較長期的監(jiān)控鉀濃度并將鉀離子排出體外。2.2 急救措施2.2.1

7、靜注鈣劑（10葡萄糖酸鈣1020ml），可重復(fù)使用，鈣與鉀有對抗作用，能緩解鉀對心肌的毒性作用?；?040ml加入液體滴注。2.2.2 靜脈注射5碳酸氫鈉溶液60100ml，或11.2乳酸鈉溶液4060ml，之后可再注射碳酸氫鈉100200ml或乳酸鈉溶液60100ml，這種高滲堿性鈉鹽可擴充血容量，以稀釋血清鉀濃度，使鉀離子移入細胞內(nèi)，糾正酸中毒以降低血清鉀濃度，還有注入的鈉,對鉀也有對抗作用。2.2.3 用2550葡萄糖100200ml加胰島素（4g糖加1U正規(guī)胰島素）作靜脈滴注，當葡萄糖合成糖原時，將鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)。2.2.4 注射阿托品，對心臟傳導(dǎo)阻滯有一定作用。2.2.5 透析療法：有

8、腹膜透析和血液透析，腎功能不全，經(jīng)上述治療后，血清鉀仍不下降時可采用。2.2.6 陽離子交換樹脂的應(yīng)用，15g,口服,4次/d，可從消化道攜帶走較多的鉀離子，亦可加入10葡萄糖200ml中作保留灌腸。 2.3 時間維度考量方案如從時間考量，高鉀血癥的急救措施應(yīng)分為：2.3.1 緊急治療2.3.1.1 最優(yōu)先級：鈣及鈉離子與鉀離子有對抗作用，注射后能立即起作用，能快速緩解鉀對心肌的毒性作用。目的是快速穩(wěn)定細胞膜。2.3.1.1.1 10葡萄糖酸鈣10ml 注射超過23min。本法起作用甚快，約靜注后13min即可見效果，但持續(xù)時間較短，立即有效, 但效果只有3060min, 假如心電圖沒有改善,

9、 可以在510min后再追加一次。葡萄糖酸鈣可直接對抗血鉀過高對細胞膜極化狀況的影響，而使閾電位恢復(fù)正常。注射后可用心電圖監(jiān)護如1020min后未見效果，可再重復(fù)注射，但對使用洋地黃類藥物者應(yīng)慎用。在伴血磷過高的患者，過多鈣鹽注射可促使鈣鹽在組織中沉積。2.3.1.1.2 堿化治療，靜脈注射碳酸氫（NaHCO3，sodium bicarbonate)，除對抗高鉀對細胞膜作用外，還可促使鉀進入細胞內(nèi)，可用5NaHCO3液靜脈快速滴注，或1020ml靜脈推注，用后510min起作用，并持續(xù)到滴注完后2h。本法優(yōu)點為除糾正高K+外還可糾正酸中毒。小部分病例由于注射后導(dǎo)致的堿血癥快速產(chǎn)生，可誘發(fā)抽搐或

10、手足搐搦癥，此時可同時注射葡萄糖酸鈣，或氯化鈣以對抗之。另外要注意的是, 鈉離子可能會對有腎病變的患者造成問題,在合并有心力衰竭者宜慎用。2.3.1.2 次優(yōu)先級：目的是將鉀離子移入細胞內(nèi)，這些措施發(fā)揮作用的時間慢一些，多在半小時左右起效。2.3.1.2.1 葡萄糖與胰島素 普通胰島素(regular insulin)1020單位加在2550g 葡萄糖中(510的葡萄糖溶液)；有效的話, 血鉀濃度會在1530min內(nèi)下降0.51.5 mmol/L, 效果持續(xù)時間為46h, 必要時6小時后再重復(fù)一次。胰島素可促使細胞對K+的攝取，當葡萄糖合成糖原時，將鉀離子移入細胞內(nèi)，從而使血鉀下降，；加葡萄糖

11、還可防止胰島素造成的低血糖, 所以如果患者有高血糖的現(xiàn)像, 就不用葡萄糖溶液。2.3.1.2.2 2腎上腺素能受體激動劑（adrenal agonist）Albuterol (Ventolin) 1020mg 持續(xù)吸入治療3060min。30min左右開始產(chǎn)生效果, 可以降約0.51.5 mmol/L, 效果持續(xù)約24h。2.3.2 后繼治療目的在將鉀離子排出體外。2.3.2.1 襻和噻嗪類利尿劑，通常會合并使用, 當然使用利尿劑要注意腎功能。呋塞米可促使K+從腎臟排出，一般可靜注4080mg，但腎功能障礙時效果欠佳。2.3.2.2 陽離子交換樹脂, 促進Na+和K+在腸道的交換。離子交換樹脂

12、可用降鉀樹脂，口服25g每日23次。如不能口服，可以灌腸，劑量為50g，每68h一次。本藥容易產(chǎn)生便秘，常與瀉劑同用，通常為山梨醇（70山梨醇15ml口服或?qū)⒐嗄c的降鉀樹脂與50g山梨醇混于10葡萄糖200ml灌腸）。降鉀樹脂口服約12h，灌腸為46h起作用，每50g大約可使血鉀下降約0.510mmol/L。除惡心、便秘等副作用外，本藥還同時可使Ca2+從腸道排出，另外，樹脂中所含Na+與血K+交換后進入體內(nèi)，在心臟功能不全者有可能促使心力衰竭產(chǎn)生。2.3.2.3 透析(Dialysis)，在嚴重的腎衰竭或是上述方法都無效時應(yīng)用。透析為最快和最有效方法?？刹捎醚和肝龌蚋鼓ね肝觯笳忒熜鄬?/p>

13、較差，且效果較慢。應(yīng)用低K+或無K+透析液進行血透，可以使血K+幾乎在透析后即刻開始下降，12h后幾乎均可使高鉀血癥恢復(fù)到正常。腹透應(yīng)用一般標準透析液時每小時交換2L情況下大約可交換出5mmol K+。連續(xù)透析3648h可以去除180240mmol。2.3.3 慢性治療2.3.3.1 飲食控制。2.3.3.2 矯正代謝性酸中毒。 2.3.3.3 利用利尿劑堿化尿液。 2.3.3.4 矯正低醛固酮血癥（hypoaldosteronism）。此點很重要，可能為頑固高鉀血癥的原因之一，故有時可給高鉀血癥患者補充一些糖皮質(zhì)激素，會起到一些意想不到的效果。2.3.3.5 處理原發(fā)疾病 如清創(chuàng)、排除胃腸道

14、積血、避免攝入含鉀過多飲食，如水果、咖啡、及某些含鉀鹽較多的中草藥等等。如酸中毒為誘發(fā)高鉀血癥的原因者則應(yīng)盡快同時糾正酸中毒。停用可使血K+水平上升的藥物包括抑制腎素、血管緊張素、醛固酮軸系統(tǒng)藥物（腎上腺素能阻斷劑、卡利普托、吲哚美辛），抑制K+在遠端腎小管分泌的藥物（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）等。此外補液擴容可使到達遠端腎小管的液體增加，有利于K+的排出。如果循環(huán)功能允許，也?？赏瑫r應(yīng)用。3 尋找高鉀血癥的原因    我們必須謹記，上面的治療措施，都是在治“標”，只是解除高鉀血癥的一些緊急的危害；真正有效的治療還是要治“本”，即病因治療，“標本兼治”應(yīng)為最佳境界。因此，

15、高鉀血癥主要治療措施應(yīng)為首先要控制引起高鉀血癥的原因及治療原發(fā)病。3.1 常見病因正常從飲食中攝入鉀量遠低于腎臟排鉀量，故引起高鉀血癥的原因大多與腎功能減退，不能有效地排出鉀而致體內(nèi)鉀增多有關(guān)?？煞譃槿悾?.1.1 腎排鉀困難，如急性腎功能衰竭的少尿階段、鹽皮質(zhì)激素不足等；3.1.2 進入體內(nèi)（血液內(nèi)）的鉀過多，如靜脈輸入過多，過快，輸注大劑量青霉素鉀鹽或大劑量庫存血，服用含鉀藥物等；3.1.3 細胞內(nèi)鉀移入細胞外液，如缺氧、酸中毒、持續(xù)性抽搐、大量溶血、大量內(nèi)出血、大血腫、擠壓綜合征等均可使細胞內(nèi)鉀釋出。 3.2 病理生理3.2.1 人體過多攝入過多含鉀食物一般并不會導(dǎo)致高K+，但在伴有腎

16、功能不全者則可能發(fā)生。大量輸入庫存血，靜注KCl，等可致嚴重高鉀血癥。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明3.2.2 排泄困難主要因腎臟功能障礙而使K+不能充分排出而致。又包括腎小球濾過率嚴重減退及腎小球濾過率相對充足但仍有排鉀障礙兩大類：3.2.2.1 嚴重腎功能衰竭腎臟對K+的排泄有很強代償能力，一般直到GFR5ml/min時高K+才可能出現(xiàn)；GFR在520ml/min之間血鉀一般仍可維持正常，但由于腎對鉀負荷的敏感程度已有減退，如有較大量的鉀一次攝入，仍可導(dǎo)致高鉀血癥的出現(xiàn)。3.2.2.2 醛固酮缺失有絕對與相對缺乏兩組，絕對缺乏多由原發(fā)性腎上腺疾病引起，包括愛迪生氏病，孤立性醛固酮缺乏癥，以及先天

17、性21羥化酶或3羥脫氫酶缺乏等。繼發(fā)性者可因低腎素血癥而致，包括部分藥物，如前列腺素合成酶抑制劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，肝素（抑制18羥化酶而干擾醛固酮合成），以及環(huán)孢素C等。某些腎小管疾病可對醛固酮的反應(yīng)降低而致高鉀。常見的疾病為狼瘡性腎炎，移植腎、梗阻性腎病、鐮刀細胞貧血性腎病等等。3.2.2.3 細胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移酸中毒可抑制Na+-K+泵，同時刺激胰島素分泌過多，使K+外移；高滲血癥因細胞內(nèi)脫水，K+濃度相對增高而容易外溢；腎上腺素能受體阻滯劑也可導(dǎo)致高K+。琥珀酰膽堿可促使細胞膜對K+通透性增加。此外洋地黃，鹽酸精氨酸等都可促進K+外移，都可能導(dǎo)致血K+升高。3.3 慢性高鉀血癥

18、0;   在臨床上，高鉀血癥之病因多半是由于腎功能異常，無法正常排泄鉀離子所導(dǎo)致。慢性高鉀血癥占高鉀血癥的比例較大，因此，在腎功能異?；蚵阅I功能衰竭的病人應(yīng)特別注意飲食中電解質(zhì)攝取的禁忌。當然，許多相關(guān)的藥物，如保鉀性利尿劑。應(yīng)特別注意血鉀濃度的追蹤或是盡量避免相關(guān)的食物或藥物使用。    就飲食的觀點，各種食物之中大多含有鉀，如魚類、肉類、內(nèi)臟等皆含有鉀。蔬果類如香蕉、馬鈴薯、芹菜、蕃茄、胡蘿卜、橙子、橘子及葡萄柚等皆含有高量的鉀離子。這些除了提供一般人攝取鉀離子的參考之外，對于慢性腎功衰竭的病人在飲食上應(yīng)多加注意。不慎攝取過量的鉀，往往造成血鉀上升，產(chǎn)生致命的心律失常。4 急診處理要點4.1 診斷要點4.1.1 在急診室，高鉀血癥是一種常見的電解質(zhì)異常，在處理方面需特別的小心，應(yīng)迅速及謹慎。4.1.2 鉀離子是重要的電解質(zhì)，高鉀血癥具有嚴重的心