胃癌多學(xué)科計(jì)劃書(shū)(腫瘤外科)

1、胃癌多學(xué)科討論計(jì)劃書(shū)一.MDT的概念臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team,MDT）,是多個(gè)相關(guān)學(xué)科的專家組成相對(duì)固定的專家組，針對(duì)某種疾病進(jìn)行定期定時(shí)的臨床討論會(huì)，從而提出診療意見(jiàn)的臨床治療模式。 二MDT的必要性和意義21世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)學(xué)發(fā)生了根本性的變化，醫(yī)學(xué)?？苹蛘邅唽？频膭澐衷絹?lái)越細(xì)，病人常需要一次到幾個(gè)專科診治，由于?？漆t(yī)師在某種單一學(xué)科中長(zhǎng)期工作與學(xué)習(xí)，往往習(xí)慣于單純從本專業(yè)的角度思考或處理臨床問(wèn)題，逐漸形成了一定的職業(yè)偏見(jiàn)，而以有限的單一?？浦R(shí)來(lái)分析整體復(fù)雜的臨床病情，難免會(huì)引起診斷與治療過(guò)程中的局限性甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤的處理，這既不利于病人的診療，導(dǎo)致“看

2、病貴”等問(wèn)題的產(chǎn)生，浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源，又阻礙了相關(guān)學(xué)科的發(fā)展。目前，醫(yī)務(wù)界已經(jīng)意識(shí)到了許多疾病需要多學(xué)科綜合治療的重要性，然而由于醫(yī)院?？苹騺唽？苿澐炙鶎?dǎo)致的專業(yè)人為“分家”，使得這一理念難以真正貫徹。20世紀(jì)9O年代以來(lái)，在西方的醫(yī)學(xué)中心不斷涌現(xiàn)出，針對(duì)重要惡性腫瘤的多學(xué)科協(xié)作診療模式(multidisciplinary team，MDT)，由外科、影像、放療、介入、化療、營(yíng)養(yǎng)、疼痛控制、麻醉、心理等相關(guān)?？茦?gòu)成的多學(xué)科聯(lián)合診療機(jī)制。這種MDT模式代表了當(dāng)前惡性腫瘤治療的國(guó)際趨勢(shì)，已成為發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分。通過(guò)多學(xué)科之間的深入交流與緊密合作，實(shí)現(xiàn)腫瘤診療理論、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的

3、全面融合，從而為每一位腫瘤病患提供最佳的個(gè)體化診療方案及高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；在使病患獲得最佳診療效果的同時(shí)，有效控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使得社會(huì)和病患獲益最大化 。三我院胃癌MDT實(shí)施細(xì)則（一）、 門(mén)診MDT制度： 1、 在門(mén)診樓設(shè)立腫瘤中心胃癌MDT?？圃\室 ，對(duì)所有確診胃癌的就診患者進(jìn)行門(mén)診的胃癌多學(xué)科討論，制定診療方案2、 強(qiáng)化腫瘤專病門(mén)診專家MDT協(xié)作診療觀念，保證出診時(shí)間及出診質(zhì)量。 3、 加強(qiáng)對(duì)門(mén)診樓腫瘤中心胃癌MDT?？圃\室功能的對(duì)外宣傳，擴(kuò)大影響范圍。 （二）、病房MDT制度： 1、 由醫(yī)務(wù)科遴選多學(xué)科專家成立MDT專家組，各組專家在參照通用病種診療規(guī)范或指南的前提下，針對(duì)確診胃癌的

4、住院患者，制定一套符合我院實(shí)際情況的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與程序。臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)中所規(guī)定的治療模式與程序，對(duì)該病種腫瘤患者進(jìn)行規(guī)范化治療。如因特殊情況導(dǎo)致治療方案有異于標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定內(nèi)容時(shí)，在制定最終治療方案前，必須將該病例提交MDT專家組進(jìn)行專題討論，在獲得同意后方可進(jìn)行。 2、 MDT專家組必須采取“聯(lián)邦式”模式，針對(duì)確診胃癌患者，通過(guò)召開(kāi)定期、定時(shí)、定址的會(huì)議，專家共同參與的病例討論，共同查看病人和相關(guān)臨床資料，提出診療意見(jiàn)，制定最佳治療方案。 3、我院胃癌MDT專家組如下：腫瘤中心胃癌多學(xué)科綜合診治組（MDT）構(gòu)成： 組長(zhǎng)：張建副院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：孫曉衛(wèi)（籌劃與運(yùn)作，負(fù)責(zé)具體實(shí)施和流程監(jiān)督）

5、吳源泉（協(xié)調(diào)全院各科與質(zhì)控） 楊永棟（協(xié)調(diào)腫瘤大外科） 吳超群（協(xié)調(diào)腫瘤內(nèi)科） 秘書(shū)：胡志良 王偉 胃癌多學(xué)科綜合診治組MDT成員：孫曉衛(wèi)、鄭宗珩、吳源泉、楊永棟、吳超群、肖永彪、楊曙、 范明江（腫瘤輔助）、王偉 、米開(kāi)熱木（病理科）、陳石巖、戴國(guó)超（影像）、田序偉、李國(guó)照、梅麗努爾（ECT）、吳靜（營(yíng)養(yǎng)科）、艾尼瓦爾（MIR）宋瑞明、阿孜古麗（內(nèi)鏡）、迪力夏提（內(nèi)鏡）馬新莉（護(hù)理部） 胡爾西旦、米葉色爾 王玉（內(nèi)鏡）。組長(zhǎng)對(duì)患者的綜合診治方案有最終決定權(quán)并對(duì)治療方案負(fù)責(zé)；定期召集召開(kāi)小組會(huì)議，研究改進(jìn)工作中存在的問(wèn)題；向醫(yī)療部提出需醫(yī)院協(xié)調(diào)的建議；對(duì)工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。秘書(shū)負(fù)責(zé)會(huì)議記錄

6、和檔案的保存。組員對(duì)患者本專業(yè)診治方案有最終決定權(quán)。定期參加小組會(huì)議，組織本科室人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，自查本科室工作流程的執(zhí)行情況。（三）胃癌MDT討論內(nèi)容1 進(jìn)行術(shù)前分期。在制訂治療計(jì)劃之前，應(yīng)對(duì)胃癌患者進(jìn)行盡可能準(zhǔn)確的分期?；颊叻制谥苯佑绊懗跏贾委煼椒ǖ倪x擇和實(shí)施。分期需要調(diào)閱的資料包括胃鏡、胃鏡超聲、消化道造影、CT 掃描。NCCN 2008 指南推薦用腹腔鏡做手術(shù)前分期。我們認(rèn)為，如果條件許可，且準(zhǔn)確分期對(duì)治療決策有重大影響的情況下，可選擇腹腔鏡檢查分期，其分期的準(zhǔn)確性等同于開(kāi)腹探查。2 初步判斷腫瘤可否切除及R0 切除的可能性，外科醫(yī)師與影像學(xué)科醫(yī)師緊密合作，共同閱片決定。3患者的活

7、動(dòng)狀況評(píng)分， 通常采用KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。另外， 患者年齡，有無(wú)基礎(chǔ)疾病，肺功能情況等也要充分考慮。4 對(duì)患者進(jìn)行分類。在進(jìn)一步評(píng)估之前，對(duì)患者作初步歸類。根據(jù)腫瘤情況，患者大致可分為局灶性胃癌和轉(zhuǎn)移性胃癌兩種。局灶性胃癌又可分為3 種類型：全身情況良好且腫瘤可以切除；全身情況良好，腫瘤無(wú)法切除的局灶性胃癌；全身情況差的局灶性胃癌。初始治療模式的選用取決于患者的類型。5 確定初始治療模式，根據(jù)TNM 分期和患者活動(dòng)狀況選擇治療模式（后詳）。6 是否需行輔助治療或新輔助治療？ 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)決定。7 確定治療實(shí)施計(jì)劃，包括實(shí)施時(shí)間和療效評(píng)估的時(shí)間安排。胃癌的治療包括手術(shù)治療和輔助治

8、療。輔助治療包括放療和化療。靶向治療、基因治療和其他生物治療目前還不能作為主流治療方案，需要繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)才能得出結(jié)論。根據(jù)患者的分類確定初始治療模式：全身情況良好且腫瘤可以切除：該型T12期胃癌或存在活動(dòng)性出血患者首選手術(shù)治療。對(duì)T2 期或更晚期胃癌，如條件允許，可進(jìn)行圍手術(shù)期化療。將手術(shù)作為初始治療的基層醫(yī)院，可根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果選擇病例進(jìn)行術(shù)后化放療。全身情況良好， 腫瘤無(wú)法切除的局灶性胃癌，推薦聯(lián)合放療和化療為基礎(chǔ)或選用轉(zhuǎn)移性胃癌化療方案進(jìn)行姑息性治療。全身情況差的局灶性胃癌， 治療方案基本同。下列情況應(yīng)判為胃癌無(wú)法切除： 腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移；大血管受侵犯；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于局部無(wú)

9、法切除的胃癌，根據(jù)最新版NCCN指南選用化療方案。手術(shù)治療模式迄今， 外科手術(shù)仍然是胃癌唯一可能達(dá)到根治的治療手段。近10 年來(lái)，圍手術(shù)期的放射治療、化學(xué)治療和生物治療取得不少進(jìn)展，但總體而言，尚未取得突破性和根本性進(jìn)展。（1）手術(shù)原則胃癌手術(shù)治療的目標(biāo)是爭(zhēng)取R0 切除， 包括：完整切除原發(fā)腫瘤；陰性切緣；受侵臟器的整塊切除；如非直接侵犯或第10 組淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大， 可考慮保留脾臟的第10、11 組淋巴結(jié)清掃；如達(dá)不到上述目標(biāo)， 可考慮手術(shù)前新輔助治療。（2）胃切除范圍有三種胃切除方式可供選擇，其相應(yīng)的適應(yīng)證分述如下： 遠(yuǎn)端胃切除：適用于胃遠(yuǎn)端癌，次全胃切除后， 能滿足近切緣至少距腫瘤5 c

10、m 以上； 近端胃切除： 適用于近端胃癌大小不足3 cm者，更大的腫瘤可能需要全胃切除； 全胃切除：適用于Borrmann IV 型胃癌， 胃近端和中部癌，胃遠(yuǎn)端癌侵及胃體，胃多原發(fā)癌，胃癌同時(shí)有胃其他部位的胃間質(zhì)瘤。（3）淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)的清掃范圍是進(jìn)展期胃癌外科治療爭(zhēng)議最大的話題。對(duì)可切除的局部進(jìn)展期胃癌，東亞國(guó)家和地區(qū)基本上放棄D1 手術(shù)，但西方仍有作者偏愛(ài)或使用D1 手術(shù)。但共識(shí)和推薦均同意，D2 手術(shù)是應(yīng)用最廣、最接近標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)。其適應(yīng)證幾乎涵蓋絕大部分進(jìn)展期可手術(shù)的胃癌。更擴(kuò)大的手術(shù)， 如D3 或D4、D2 加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃手術(shù)究竟有無(wú)應(yīng)用前景， 目前尚無(wú)定論。（4）手術(shù)后的

11、后繼處理 手術(shù)切除有R0、R1、R2 三種。R0 切除后續(xù)處理可分為追蹤觀察和輔助性化放療兩種。追蹤觀察適用于T12 N0M0 患者；輔助性術(shù)后化放療適用于T2N0 具高危因素（如腫瘤分化低、淋巴管或神經(jīng)浸潤(rùn)、年齡小于50 歲）患者。T34 期患者。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（任何T）患者。R1 切除后，患者應(yīng)當(dāng)接受輔助治療，放療劑量為45504 Gy，同時(shí)予以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的增敏劑。R2 切除后，如沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可選下述治療方法：類似R1 切除后的輔助治療。姑息化療。最佳支持治療（best support care， BSC），適用于全身情況很差的患者。（四）胃癌MDT實(shí)施的原則胃癌的多學(xué)科綜合治療中，目前

12、最突出的問(wèn)題亦即重點(diǎn)問(wèn)題是新輔助治療。對(duì)于新輔助治療方案的選擇，一般遵循下面3個(gè)原則：1.盡可能選擇有效率高的方案；2.藥物毒性小，減少對(duì)手術(shù)的干擾；3.術(shù)前化療周期數(shù)為24周。手術(shù)時(shí)機(jī)如何把握？1.堅(jiān)持手術(shù)是胃癌的首要治療方法；2.新輔助治療無(wú)效者，術(shù)前不再更換二線方案；3.新輔助化療為24個(gè)周期；4.化療結(jié)束評(píng)價(jià)療效應(yīng)及時(shí)手術(shù)。新輔助治療的療效評(píng)價(jià)：1、影像學(xué)判斷：多層螺旋CT和超聲胃鏡；2、病理學(xué)判斷：腫瘤降期及有效性。術(shù)后輔助化療的方案選擇：新輔助治療的效果是術(shù)后輔助治療方案選擇的重要依據(jù)。有效者，繼續(xù)原方案輔助化療，無(wú)效者，更換方案。（五）胃癌MDT的目的1、 會(huì)診疑難病例。明確臨床

13、診斷和分期。2、 幫助小組成員解決疑難問(wèn)題。3、 促進(jìn)學(xué)科間的合作。4、 增強(qiáng)小組成員的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能。5、 提供學(xué)習(xí)更多治療原則和利用資源的平臺(tái)。6、 進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)和臨床研究。7、 遵從腫瘤規(guī)范化治療、綜合治療、個(gè)體化治療原則。8、 培養(yǎng)?？迫瞬?，探索南疆腫瘤學(xué)科發(fā)展模式。（六）胃癌MDT準(zhǔn)則1、 所有小組成員及其意見(jiàn)是平等的。2、 小組成員輪流自由發(fā)言。3、 對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析、討論或者挑剔。4、 遵守各項(xiàng)協(xié)議。5、 一旦達(dá)成一致意見(jiàn)，會(huì)后統(tǒng)一口徑。6、 發(fā)揚(yáng)協(xié)商和民主，每個(gè)人都有權(quán)發(fā)言，無(wú)單獨(dú)決策權(quán)。7、 沉默視為同意。8、 每個(gè)成員應(yīng)定期參加會(huì)議。9、 會(huì)議按時(shí)開(kāi)始、按時(shí)結(jié)束。（七）胃癌MDT的工作規(guī)則1、 多學(xué)科共同參與。2、 固定時(shí)間和固定地點(diǎn)。3、 在治療前預(yù)先確定綜合治療計(jì)