中國狼瘡腎炎診療指南解讀

1、編輯ppt1中國狼瘡腎炎診療指南2019版編輯ppt2編輯ppt3概 述一編輯ppt4 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是我國常見的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，人群患病率為30.1370.41/10萬人。腎臟是SLE最常累及的器官。 現(xiàn)狀：在我國，近半數(shù)SLE患者并發(fā)LN，高于白種人,是我國最常見的繼發(fā)性免疫性腎小球疾病。 病理：LN主要由循環(huán)或原位免疫復合物沉積引起腎臟損傷所致，少部分SLE通過非免疫復合物途徑(如狼瘡間質(zhì)性腎炎)，或腎血管病變損傷腎臟。 預后：我國LN的10年腎存活率8198，是終末期腎臟病(ESRD)的常見病因之一，也是導致SL

2、E患者死亡的重要原因。編輯ppt5診斷與分型二編輯ppt6推薦意見：推薦意見：SLE患者應早期識別腎臟是否受患者應早期識別腎臟是否受累。有累。有LN的臨床表現(xiàn)且既往未行腎活檢者，均推的臨床表現(xiàn)且既往未行腎活檢者，均推薦行薦行腎活檢病理檢查腎活檢病理檢查(除非有腎活檢絕對禁忌證除非有腎活檢絕對禁忌證)。高危腎臟損傷發(fā)生的SLE患者(男性，青少年及血清學指標活動)應嚴密監(jiān)測(至少3個月1次)，以盡早發(fā)現(xiàn)腎臟損傷。SLE患者出現(xiàn)以下1項臨床和實驗室檢查異常時，即可診斷為LN，包括： (1) 蛋白尿持續(xù)0.5 g/24 h，或隨機尿檢查尿蛋白+，或尿蛋白/肌酐比500 mg/g(50 mg/mmol)

3、； (2) 細胞管型包括紅細胞管型、血紅蛋白管型、顆粒管型、管狀管型或混合管型； (3) 活動性尿沉渣(除外尿路感染，尿白細胞5個/HPF，尿紅細胞5HPF)，或紅細胞管型，或白細胞管型。腎活檢病理顯示為免疫復合物介導的腎小球腎炎則進一步確定LN的診斷。編輯ppt7 推薦意見：推薦意見：LN病理類型推薦病理類型推薦2003年國際腎臟病學會腎臟年國際腎臟病學會腎臟病理學會病理學會(ISNRPS)的的分型標準分型標準。并采納。并采納2018年年RPS工作組對工作組對LN病理類型和美國國立衛(wèi)生研究院病理類型和美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)腎組織活動性腎組織活動性(AI)和和慢性指數(shù)慢性指數(shù)(CI)評分

4、標準評分標準提出的部分修訂意見。建議增加狼瘡提出的部分修訂意見。建議增加狼瘡足細胞病和狼瘡血栓性微血管病足細胞病和狼瘡血栓性微血管病(TMA)兩個特殊病理類型。兩個特殊病理類型。編輯ppt8編輯ppt9狼瘡足細胞病定義：狼瘡足細胞病定義：狼瘡足細胞?。ɑ蜃慵毎⌒蚅N）是SLE通過非免疫復合物沉積途徑介導，以足細胞廣泛損傷為特征的一類SLE相關(guān)的腎小球疾病，以往多歸入II型LN。臨床表現(xiàn)：腎病綜合征。組織學特征：足細胞廣泛足突融合，系膜區(qū)無或僅少量免疫沉積物，無內(nèi)皮下或上皮側(cè)電子致密物沉積。診斷標準：編輯ppt10狼瘡TMA定義：定義：SLE的腎臟損傷可直接由TMA所致，稱為狼瘡TMA。發(fā)病機

5、制：可能與SLE的抗磷脂抗體、ADAMTS13的抗體或抑制物導致ADAMTS13酶活性缺乏(類似于TTP)或補體調(diào)節(jié)蛋白功能異常等因素相關(guān)。病理：狼瘡TMA可累及腎間質(zhì)小動脈(人球動脈、小葉間動脈)和腎小球。臨床特點：絕大多數(shù)狼瘡TMA與免疫復合物性LN并存(如型和+V型LN)，少部分可僅表現(xiàn)為腎臟TMA而無免疫復合物性LN。診斷及鑒別：借助外周血涂片檢測紅細胞碎片，或腎活檢病理檢查可以明確TMA的診斷。腎小球TMA與LN并存時容易漏診，需要光鏡結(jié)合電鏡檢查加以鑒別。治療及預后：TMA與LN并存時，腎功能損傷重，半數(shù)以上需要腎臟替代治療，遠期預后差，需聯(lián)合血漿置換等特殊治療才能改善腎功能，提高

6、遠期人腎存活率。編輯ppt11治 療三編輯ppt12 推薦意見：推薦意見：LN的治療需要從誘導到維持連續(xù)的的治療需要從誘導到維持連續(xù)的長期治療長期治療。誘導治療應個體化，在獲得完全緩解后的維持治療時間應至誘導治療應個體化，在獲得完全緩解后的維持治療時間應至少少3年。治療過程中需要定期隨訪，以調(diào)整藥物劑量或治療年。治療過程中需要定期隨訪，以調(diào)整藥物劑量或治療方案、評估療效和防治合并癥。提高人和腎臟長期存活率，方案、評估療效和防治合并癥。提高人和腎臟長期存活率，改善生活質(zhì)量是治療改善生活質(zhì)量是治療LN的最終目標。的最終目標。 誘導治療3個月內(nèi)如果腎臟損傷加重蛋白尿增多，血清肌酐(SCr)升高需及時

7、更換治療方案。 治療6個月獲得部分緩解時可繼續(xù)原方案維持直至完全緩解。 治療12個月仍未獲得完全緩解的LN，應通過重復腎活檢病理檢查調(diào)整治療方案。 在制定LN治療方案時，需重視LN患者全身臟器和組織損傷的評估(包括中樞N、心臟、胃腸道、肺、血液和甲狀腺等)。編輯ppt13推薦意見：推薦意見：LN治療期間需要定期隨訪。評估腎治療期間需要定期隨訪。評估腎臟及臟及SLE的的治療反應治療反應和復發(fā)。和復發(fā)。 完全緩解指尿蛋白正常(尿蛋白定量0.5 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值500 mg/g或50 mg/mmol)，無活動性尿沉渣，血清白蛋白35 g/L，SCr正?；蛏卟怀^基礎值的10。 部分

8、緩解指尿蛋白下降較基線值下降超過50且尿蛋白定量30 g/L，SCr升高不超過基礎值的10。 治療無反應是指治療未達完全緩解或部分緩解。 復發(fā)是指疾病活動性指數(shù)增加并需要調(diào)整藥物的劑量或種類的一種狀態(tài)。編輯ppt14推薦意見：除非存在禁忌證，激素和硫酸羥氯推薦意見：除非存在禁忌證，激素和硫酸羥氯喹應作為治療喹應作為治療LN的的基礎用藥基礎用藥。激素： (1)活動增生性LN(III型、型、III/+V型)及伴有TMA的LN，先給予大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊治療(500 mg/d或750 mg/d，靜脈滴注，連續(xù)3 d)，后續(xù)口服潑尼松(或甲潑尼龍)0.50.6 mgkg-1d。病變特別嚴重的患者(如

9、新月體比例超過50)，甲潑尼龍靜脈沖擊治療可重復一個療程。 (2)其他類型LN可口服潑尼松，劑量為0.51.0mgkg-1d，46周后逐步減量。 (3)長期維持激素最好能減量至7.5 mg/d以內(nèi)，如果條件允許則停用。羥氯喹的最大治療劑量不超過5 mgkg-1d，緩解期可以減量為0.2 g/d。編輯ppt15 推薦意見：推薦意見：腎臟病理類型及病變活動性腎臟病理類型及病變活動性是選擇是選擇LN治療方案治療方案的基礎。不同病理類型的基礎。不同病理類型LN優(yōu)先選擇的誘導和維持治療方案見優(yōu)先選擇的誘導和維持治療方案見表表4。治療方案和藥物劑量還應根據(jù)患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、。治療方案和藥物劑量還應根據(jù)

10、患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、肝功能、感染風險、腎臟損傷指標肝功能、感染風險、腎臟損傷指標(如尿蛋白定量、尿沉渣和如尿蛋白定量、尿沉渣和SCr水平水平)、腎外臟器損傷、生育意愿、合并癥和既往免、腎外臟器損傷、生育意愿、合并癥和既往免疫抑制劑的治療反應等情況進行個體化選擇。疫抑制劑的治療反應等情況進行個體化選擇。編輯ppt16 推薦意見：對無蛋白尿的推薦意見：對無蛋白尿的II型型LN,激素劑量和其他免疫抑制激素劑量和其他免疫抑制藥物的使用根據(jù)其他器官損傷和狼瘡活動性而定。蛋白尿藥物的使用根據(jù)其他器官損傷和狼瘡活動性而定。蛋白尿0.5 g/24 h，但，但3.0 g/24 h，按狼瘡足細胞病治療。編輯pp

11、t17 推薦意見：腎小球病理改變輕微或系膜增生的推薦意見：腎小球病理改變輕微或系膜增生的狼瘡足細胞狼瘡足細胞病病推薦激素單藥誘導，或激素聯(lián)合免疫抑制劑誘導緩解：激推薦激素單藥誘導，或激素聯(lián)合免疫抑制劑誘導緩解：激素單藥誘導未獲緩解，或腎小球病變?yōu)榫衷罟?jié)段腎小球硬化素單藥誘導未獲緩解，或腎小球病變?yōu)榫衷罟?jié)段腎小球硬化(FSGS)者，應聯(lián)合其他免疫抑制劑治療。狼瘡足細胞病獲得者，應聯(lián)合其他免疫抑制劑治療。狼瘡足細胞病獲得緩解后推薦采用激素聯(lián)合免疫抑制劑維持。反復復發(fā)者建議緩解后推薦采用激素聯(lián)合免疫抑制劑維持。反復復發(fā)者建議聯(lián)合聯(lián)合CD20單克隆抗體治療。單克隆抗體治療。 狼瘡足細胞病的腎臟復發(fā)率高

12、，激素單藥維持治療的復發(fā)率高達90。即使采用激素聯(lián)合免疫抑制劑維持治療，復發(fā)率仍較高。 對反復復發(fā)的狼瘡足細胞病，個案報道抗CD20單克隆抗體(利妥昔單抗，RTX)能預防復發(fā)。 狼瘡足細胞病反復復發(fā)后可發(fā)生腎臟病理轉(zhuǎn)型，建議對復發(fā)的患者進行重復腎活檢明確是否發(fā)生病理轉(zhuǎn)型。編輯ppt18 推薦意見：推薦意見：III型和型和型型LN，推薦，推薦MMF方案、靜脈注射環(huán)磷方案、靜脈注射環(huán)磷酰胺酰胺(IV-CYC)或多靶點方案作為初始誘導治療?；蚨喟悬c方案作為初始誘導治療。MMF和和IV-CYC方案誘導緩解后優(yōu)先選擇方案誘導緩解后優(yōu)先選擇MMF維持，多靶點誘導緩解后繼續(xù)維持，多靶點誘導緩解后繼續(xù)多靶點維

13、持治療。多靶點維持治療。III+V型和型和+V型型LN,優(yōu)先選擇多靶點方案誘優(yōu)先選擇多靶點方案誘導和維持。導和維持。 推薦意見：推薦意見：III型和型和型型LN,尤其伴有新月體或有生育需求的尤其伴有新月體或有生育需求的LN，首選，首選MMF誘導，緩解后繼續(xù)誘導，緩解后繼續(xù)MMF維持。維持。MMF總療程超過總療程超過2年后可切換為年后可切換為AZA維持。維持。 推薦意見：多靶點方案可作為推薦意見：多靶點方案可作為III型和型和型、型、III/ +V型型(尤其表現(xiàn)為腎病尤其表現(xiàn)為腎病綜合征綜合征)LN的首選誘導方案。的首選誘導方案。 推薦意見：推薦意見：III型、型、型型LN，尤其尤其SCr265

14、.2 mmol/L(3 mg/dl),或腎組織慢性指數(shù)高或腎組織慢性指數(shù)高(CI3分分)時時，可選擇，可選擇IV-CYC誘導方案，緩誘導方案，緩解后優(yōu)先選擇解后優(yōu)先選擇MMF維持。維持。 推薦意見：推薦意見：腎功能正?；蜉p度受損伴有大量蛋白尿腎功能正?；蜉p度受損伴有大量蛋白尿的的III型、型、型或型或Ill/ IV +V型型LN,可選擇可選擇Tac作為誘導治療。作為誘導治療。編輯ppt19重型狼瘡腎炎治療策略編輯ppt20 推薦意見：推薦意見：蛋白尿蛋白尿2 g/24 h的的V型型LN應進行免疫抑應進行免疫抑制治療。選擇多靶點方案或制治療。選擇多靶點方案或CNI(Tac/CsA)方案誘導，或方

15、案誘導，或雷公藤多苷雷公藤多苷(TW)短療程治療。維持期可采用激素聯(lián)合短療程治療。維持期可采用激素聯(lián)合MMF或或CNI方案。方案。尿蛋白尿蛋白60 ml/min可考慮妊娠。妊娠期間可使用潑尼松/甲潑尼龍聯(lián)合HCQ維持。復發(fā)高?；颊呒佑肁ZA或CsA/Tac維持。血清aPL陽性或有產(chǎn)科APS病史的患者，妊娠期應使用阿司匹林和(或)低分子肝素預防不良妊娠。妊娠期LN復發(fā)時可增加激素劑量，或聯(lián)合CsA/Tac、AZA控制狼瘡活動。病情嚴重者可考慮甲潑尼龍沖擊治療、靜脈注射人免疫球蛋白或血漿置換。如果狼瘡活動導致腎臟損傷持續(xù)加重(蛋白尿增加，SCr升高及血壓升高)，或并發(fā)子癇前期，應盡早終止妊娠。編輯

16、ppt27推薦意見匯總1SLE患者應早期識別腎臟是否受累。有患者應早期識別腎臟是否受累。有LN的臨床表現(xiàn)且既往未行腎活檢者，均推的臨床表現(xiàn)且既往未行腎活檢者，均推薦行薦行腎活檢病理檢查腎活檢病理檢查(除非有腎活檢絕對禁忌證除非有腎活檢絕對禁忌證)。LN病理類型推薦病理類型推薦2003年國際腎臟病學會腎臟病理學會年國際腎臟病學會腎臟病理學會(ISNRPS)的的分型標準分型標準。并采納并采納2018年年RPS工作組對工作組對LN病理類型和美國國立衛(wèi)生研究院病理類型和美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)腎組織活動性腎組織活動性(AI)和慢性指數(shù)和慢性指數(shù)(CI)評分標準評分標準提出的部分修訂意見。建議增加狼

17、瘡足細胞病和狼瘡提出的部分修訂意見。建議增加狼瘡足細胞病和狼瘡血栓性微血管病血栓性微血管病(TMA)兩個特殊病理類型。兩個特殊病理類型。LN的治療需要從誘導到維持連續(xù)的的治療需要從誘導到維持連續(xù)的長期治療長期治療。誘導治療應個體化，在獲得完全緩。誘導治療應個體化，在獲得完全緩解后的維持治療時間應至少解后的維持治療時間應至少3年。治療過程中需要定期隨訪，以調(diào)整藥物劑量或年。治療過程中需要定期隨訪，以調(diào)整藥物劑量或治療方案、評估療效和防治合并癥。提高人和腎臟長期存活率，改善生活質(zhì)量是治療方案、評估療效和防治合并癥。提高人和腎臟長期存活率，改善生活質(zhì)量是治療治療LN的最終目標。的最終目標。LN治療期

18、間需要定期隨訪。評估腎臟及治療期間需要定期隨訪。評估腎臟及SLE的的治療反應治療反應和復發(fā)。和復發(fā)。除非存在禁忌證，激素和硫酸羥氯喹應作為治療除非存在禁忌證，激素和硫酸羥氯喹應作為治療LN的的基礎用藥基礎用藥。腎臟病理類型及病變活動性腎臟病理類型及病變活動性是選擇是選擇LN治療方案的基礎。不同病理類型治療方案的基礎。不同病理類型LN優(yōu)先選優(yōu)先選擇的誘導和維持治療方案見表擇的誘導和維持治療方案見表4。治療方案和藥物劑量還應根據(jù)患者的年齡、營。治療方案和藥物劑量還應根據(jù)患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、肝功能、感染風險、腎臟損傷指標養(yǎng)狀態(tài)、肝功能、感染風險、腎臟損傷指標(如尿蛋白定量、尿沉渣和如尿蛋白定量、尿

19、沉渣和SCr水平水平)、腎外臟器損傷、生育意愿、合并癥和既往免疫抑制劑的治療反應等情況進行個體腎外臟器損傷、生育意愿、合并癥和既往免疫抑制劑的治療反應等情況進行個體化選擇?；x擇。編輯ppt28推薦意見匯總2對無蛋白尿的對無蛋白尿的II型型LN,激素劑量和其他免疫抑制藥物的使用根據(jù)其他器官損傷和狼激素劑量和其他免疫抑制藥物的使用根據(jù)其他器官損傷和狼瘡活動性而定。蛋白尿瘡活動性而定。蛋白尿0.5 g/24 h，但，但265.2 mmol/L(3 mg/dl),或腎組織慢性指數(shù)高或腎組織慢性指數(shù)高(CI3分分)時時，可選擇可選擇IV-CYC誘導方案，緩解后優(yōu)先選擇誘導方案，緩解后優(yōu)先選擇MMF維持

20、。維持。編輯ppt29推薦意見匯總3腎功能正?；蜉p度受損伴有大量蛋白尿腎功能正?；蜉p度受損伴有大量蛋白尿的的III型、型、型或型或Ill/ IV +V型型LN,可選擇可選擇Tac作作為誘導治療。為誘導治療。蛋白尿蛋白尿2 g/24 h的的V型型LN應進行免疫抑制治療。選擇多靶點方案或應進行免疫抑制治療。選擇多靶點方案或CNI(Tac/CsA)方方案誘導，或雷公藤多苷案誘導，或雷公藤多苷(TW)短療程治療。維持期可采用激素聯(lián)合短療程治療。維持期可采用激素聯(lián)合MMF或或CNI方案。方案。尿蛋白尿蛋白2 g/24 h的的V型型LN采用激素和腎素采用激素和腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑減少蛋白尿。治血管緊張素系統(tǒng)抑制劑減少蛋白尿。治療過程中如腎損傷加重療過程中如腎損傷加重(尿蛋白增加，或腎功能減退尿蛋白增加，或腎功能減退)應進行免疫抑制治療。應進行免疫抑制治療。狼瘡狼瘡TMA患者，如果腎功能進行性減退，或嚴重腎功能不全需腎臟替代治療，除患者，如果腎功能進行性減退，或嚴重腎功能不全需腎臟替代治療，除傳統(tǒng)大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊和免疫抑制治療外，應聯(lián)合血漿置換或雙重血漿置傳統(tǒng)大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊和