餐飲服務(wù)許可申請書(同名8229)

1、樣表 1受理編號受理日期餐飲服務(wù)許可申請書申 請 人： 申請日期：泰安市食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、本申請書及材料要按順序排列成冊，一式二份交行政審批大廳食品藥品監(jiān)督 管理局窗口。二、申請資料的各項內(nèi)容應(yīng)真實、完整、清楚，不得涂改，空格處以“無”字填 寫。所有申請資料須用 A4紙張打印（中文使用宋體 4 號字，英文使用 12 號字，標題 使用小 2 號黑體字）?！吧暾埲恕笔侵干暾埐惋嫹?wù)許可的單位或個人，按工商行政部 門核定名稱填寫。地址要準確、詳細填寫，并注明標志物。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公 司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)

2、，港、澳、臺商投資企業(yè)， 外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積， 包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、已登記注冊的單位所有資料應(yīng)逐頁加蓋申請單位公章，未登記注冊單位的申 報資料須由申請單位法定代表人（業(yè)主或負責(zé)人）逐頁簽字，按手印。六、填寫“申請許可項目” ，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項，如所申 請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。七、餐飲服務(wù)許可按餐飲服務(wù)提供者的業(yè)態(tài)和規(guī)模實施分類管理， 分類方式如下：（一）餐館（含酒家、酒樓、酒店、飯莊等） ：是指以飯菜（包括中餐、西餐、

3、 日餐、韓餐等）為主要經(jīng)營項目的單位，包括火鍋店、燒烤店等。按規(guī)模分為： 1. 特 大型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在 3000 以上（不含 3000 ），或者就餐座位數(shù) 在 1000座以上（不含 1000座）的餐館。2. 大型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在 500 3000 （不含 500 ，含 3000 ），或者就餐座位數(shù)在 2501000座（不含 250座， 含 1000 座）的餐館。 3. 中型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在 150 500 （不含 150 ，含 500 ），或者就餐座位數(shù)在 75250座（不含 75座，含 250座）的餐館。 4. 小型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在 150

4、以下（含 150 ），或者就餐座位數(shù)在 75 人以下（含 75 座）以下的餐館。如面積與就餐座位數(shù)分屬兩類的，餐館類別以其中 規(guī)模較大者計。（二）快餐店：是指以集中加工配送、當場分餐食用并快速提供就餐服務(wù)為主要 加工供應(yīng)形式的單位。（三）小吃店：是指以點心、小吃為主要經(jīng)營項目的單位。（四）飲品店：是指以供應(yīng)酒類、咖啡、茶水或者飲料為主的單位。（五）食堂：是指設(shè)于機關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)單位、工地等地點（場所） ，供內(nèi)部 職工、學(xué)生等就餐的單位。（六）集體用餐配送單位：指根據(jù)服務(wù)對象訂購要求，集中加工、分送食品但不 提供就餐場所的單位。申請人詳細地址經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn) （萬元 ）電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式

5、法定代表人法定代表人手機負責(zé)人負責(zé)人手機業(yè)主業(yè)主手機委托代理人委托代理人手機職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)加工經(jīng)營 場所總面積食品處理區(qū)面積 / 就餐場所面積/就餐座位數(shù)涼菜間面積申請許可項目： （根據(jù)實際情況在內(nèi)打“” ） 類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲 品店；食堂；集體用餐配送單位；其他：備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工； 中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售； 工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機關(guān)單位食堂； 含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售； 其他：附申報資料（請在所提供資料前的內(nèi)打“” 。） 頁數(shù) 編號 資料名稱1. 名

6、稱預(yù)先核準證明（已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）；2. 法定代表人（負責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明復(fù)印件；3. 符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料；4. 餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明；旱廁等5. 餐飲服務(wù)場所選址符合要求聲明（選址距離糞坑、污水池、暴露垃圾場（站） 污染源 25m以上，并設(shè)置在粉塵、有害氣體、放射性物質(zhì)和其他擴散性污染源的影響之外）6. 餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；7. 餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明（需標明各功能 間名稱、面積，清洗、消毒等衛(wèi)生設(shè)施位置，門、窗位置，人流、物流走向，總面積、尺寸） 8

7、. 保證食品安全的規(guī)章制度；9. 環(huán)境保護行政主管部門的審查意見或情況說明； 10. 生活飲用水安全檢測報告；11. 設(shè)置專（兼）職食品安全管理崗位及人員的證明資料；12. 具有檢測資質(zhì)單位出具的餐（飲）具消毒效果檢測合格報告；13. 關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；14. 食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案；15. 與實際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標識說明樣張；16. 與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；17. 委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書；18. 食品藥品監(jiān)督管理局部門認為有必要提供的其他資料的其他材料。食品安全設(shè)施：序號名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（

8、單位） 愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名） ： 法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主） （簽字）：年 月 日申請材料審核意見：審核人員簽字：年 月 日食品藥品行政機關(guān)審批許可項目（公章）年 月 日發(fā)證日期及編號發(fā)證日期： 年 月 日許可證編號：魯餐證字有效期限：年 月 日至 年 月 日樣表 2受理編號受理日期餐飲服務(wù)許可證變更申請書（包括變更、延續(xù)、補發(fā)、注銷）申 請 人 ：申請日期：泰安市食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明一、本申請書及材料要按順序排列成冊，一式二份交行政審批大廳食品藥品監(jiān)督 管理局窗口。二、申請資料的各項內(nèi)容應(yīng)真實、完整、清楚，不得涂改，空格處以“無”字填 寫。所有

9、申請資料須用 A4紙張打印（中文使用宋體 4 號字，英文使用 12 號字，標題 使用小 2 號黑體字）?！吧暾埲恕笔侵干暾埐惋嫹?wù)許可的單位或個人，按工商行政部 門核定名稱填寫。地址要準確、詳細填寫，并注明標志物。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公 司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)， 外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、已登記注冊的單位所有資料應(yīng)逐頁加蓋申請單位公章，未登記注冊單位的申報資

10、料須由申請單位法定代表人（業(yè)主或負責(zé)人）逐頁簽字，按手印。變更項目原核準登記事項申請變更登記事項單位名稱法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）地址門牌號改變（實際經(jīng)營場所未改變）許可類別備注項目布局流程主要衛(wèi)生設(shè)施延續(xù)補發(fā)注銷經(jīng)濟性質(zhì)原餐飲服務(wù)許可證號 （或 衛(wèi)生許可證號）職工總數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)食品處理區(qū)面積 / 就餐場所面積 / 保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位） 愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名） ： 法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主） （簽字）：年 月 日附申報材料（請在所提供資料前的內(nèi)打“” 。） 1 、工商行政管理部門

11、登記或核準變更證明文件（包括變更后的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件） ； 2 、餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件； 3 、法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）的身份證明復(fù)印件； 4 、擬任法定代表人（負責(zé)人或者業(yè)主）的任職證明或有關(guān)資格證明及身份證復(fù)印件； 5 、房屋轉(zhuǎn)租協(xié)議原件及復(fù)印件（轉(zhuǎn)讓經(jīng)營場所提交） ； 6 、地址門牌號改變須出具當?shù)毓矙C關(guān)派出機構(gòu)的證明材料； 7 、原許可的經(jīng)營場所、布局流程、衛(wèi)生設(shè)施等內(nèi)容無變化的說明材料； 8 、餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明； 9 、食品藥品監(jiān)管部門指定的媒體上登載遺失聲明的媒體原件及復(fù)印件； 10 、補辦原因及情況說明； 11 、企業(yè)組織機構(gòu)代碼（獨立法人企業(yè)）原件及復(fù)印件； 12 、注銷原因及情況說明； 若許可類別、備注項目及布局流程、主要衛(wèi)生設(shè)施變更還需提供以下材料 1 、變更后的設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖（含平面圖、功能分區(qū)圖、工藝流程 圖等）和主要設(shè)備設(shè)施數(shù)量、位置和運行狀況； 2 、新增保證食品安全的規(guī)章制度（備選項） ； 3 、食品藥品監(jiān)督管理部門認為有必要提供的其他資料。申請材料審核意見：審