日常B超診斷工作和醫(yī)學研究

1、1 日常日常B B超診斷工作和醫(yī)學超診斷工作和醫(yī)學研究研究 2目目 錄錄1 實例摘錄及其評述實例摘錄及其評述 2 診斷試驗研究的基本方法3 前景廣闊3 1 實例摘錄及其評述實例摘錄及其評述 【實例1】B型超聲對肝硬化診斷的價值一文統(tǒng)計表如下：45 B超診斷肝硬化的靈敏度為86.2%，特異度為95%，陽性預測值為93.3%，陰性預測值為89 .1%，陽性似然比，陰性似然比為。 6 【評 述】 以1990年7月河北承德全國肝硬化專題學術研討會制定的肝硬化診斷標準為金標準，將145 例慢性肝病患者劃分為肝硬化組與非肝硬化組。 待評價的診斷試驗是現(xiàn)成的B超影像，屬簡單型?！緦嵗?】B超診斷膝關節(jié)半月板

2、損傷一文摘要如下：7【實例實例3】注水后注水后B超和關節(jié)鏡診斷半月板損傷的結果超和關節(jié)鏡診斷半月板損傷的結果89【評 述】 用金標準膝關節(jié)鏡檢查有創(chuàng)傷性，與之相比，B超的優(yōu)點是顯而易見的。作者的研究思路 應當肯定和值得提倡。 10 能否用“注水”增強B超顯影，這是作者第二點積極的研究思路。注水后B超可視為對診斷試驗的“小創(chuàng)造”。實例2的診斷試驗和實例1類似，屬簡單型。實例3的注水處理則屬于簡單復合型，相對于實例2而難度大了一些。與此同時，對兩種診斷試驗的評價指標進行卡方檢驗，這是與實例2相比又一先進之處。【實例4】經陰道彩色多普勒能量顯像鑒別卵巢良惡性腫塊的價值一文摘要如下：1112【評 述】

3、 常規(guī)使用Sassone評分診斷卵巢癌。作者從血流動力學角度出發(fā)，研究制定了血管評分系統(tǒng)，用血管評分系統(tǒng)和病理診斷的四格表結果(此處略)計算出敏感性，特異度等，表中羅列出兩種評分系統(tǒng)的有關指標。作者推薦血管評分是因為它提高了特異度和陽性預測值。13 待評價的診斷試驗是血管評分系統(tǒng)，這是 一個綜合指標，它由7項B超影像指標綜合而成，屬復合型。這項課題的難度和先進之處在于先“創(chuàng)造”一個診斷試驗。不像實例2中的“B 超”不是作者創(chuàng)造出來的，而是現(xiàn)成的。實例3中的“注水”也可視為是對診斷試驗的“小創(chuàng)造”，因為它比起實例4中的血管評分而言 要容易一些，所以把“注水”B超稱為簡單復合型，把血管評分稱為復合

4、型。 14 當前關于“診斷試驗的研究與評價”的內容有兩方面組成，一方面是“創(chuàng)造”一個診斷試驗，而不是滿足于用現(xiàn)成的診斷試驗；另一方面 才是根據四格表計算靈敏度、特異度等6 項 常用評價指標。 【實例5】NM23，P53，P16，CD44對甲狀腺癌頸淋巴轉移風險預報及高危人群的判別一文摘要如下 ：1516 【評 述】 從統(tǒng)計學的觀點看，本例與實例4類同； 當前，基因蛋白表達的免疫組化是比較先進的檢測手段之一，這是該研究課題的先進性所 在。作者“創(chuàng)造”的診斷試驗是由和甲狀腺癌頸 淋巴轉移成負相關的NM23和P16蛋白表達和甲狀腺癌頸淋巴轉移成正相關的P53和CD44蛋白表達綜合而構成 的Sa指標。

5、 17 當前，基因蛋白表達的免疫組化是比較先進的檢測手段之一，這是該研究課題的先進性所在。作者“創(chuàng)造”的診斷試驗是由和甲狀腺癌頸淋巴轉移成負相關的NM23和P16蛋白表達和甲狀腺癌頸淋巴轉移成正相關的P53和CD44蛋白表達綜合而構成 的Sa指標。18 常規(guī)診斷是否有頸淋巴轉移主要靠觸摸。由于觸摸的局限性，可能使一部分已有隱匿性 淋巴轉移的甲狀腺癌患者失去了及時行清掃術的機會；也可能對頸淋巴轉移假陽性的患者實施頸淋巴清掃術而造成患者不必要的損傷。所以該研究課題與臨床實踐的關系十分密切，實例5有較好的臨床應用價值。這樣的研究是醫(yī)患雙方和科研管理部門所期望的。 【實例6】 靜息99mTc-MIBI

6、心肌灌注斷層顯像診斷男性冠 心病價值評估一文中的摘要如下：19【實例7】絞窄性小腸梗阻的超聲診斷價值一文中的摘要：20【實例8】 電視纖維宮腔鏡對異常子宮出血性疾病的診斷價 值一文的摘要：2122【評 述】 從統(tǒng)計學角度講，實例6，實例7和實例8 和實例2類同。23 2 診斷試驗研究的基本方法2.1 診斷試驗研究的基本方法2.2 評價試驗研究的指標體系252.1 診斷試驗研究的基本方法 診斷試驗研究的基本方法是將欲研究的診斷試驗與診斷該病的金標準進行盲法和同步的比較 。 也就是用待評價的診斷試驗和公認規(guī)范的診斷標準在同一個時間段內用盲法檢測同一批研 究對象。2626診斷試驗研究的基本方法圖示陽

7、 性 陰 性診斷試驗同同 步步盲盲 法法 病例 非病例金標準連續(xù)的疑似病例交叉表靈敏度似然比驗后概率RCO曲線評價指標2727評價評價B B超診斷膝關節(jié)半月板損傷診斷價值的研究超診斷膝關節(jié)半月板損傷診斷價值的研究陽 性 陰 性B超同同 步步盲盲 法法 損傷 非損傷關節(jié)鏡檢查連續(xù)的疑似半月板損傷交叉表靈敏度似然比驗后概率RCO曲線評價指標282.1.1 確定金標準確定金標準 診斷試驗研究首先要確定金標準。金標準系指當前為臨床 醫(yī)學界公認的診斷某病最可靠的診斷方法，或者叫做規(guī)范標準，金標準能比較正確地區(qū)分有 病與無病。臨床診斷中常用的金標準，如病理學診斷、外科手術發(fā)現(xiàn)、肝或腎穿刺活檢、骨 髓活檢、

8、氣管鏡活檢；特殊的影像診斷，如冠狀動脈造影等；以及公認的綜合診斷標準，如診斷風濕熱的JOHNS標準，診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡的ARA標準等；長期臨床隨訪所獲得 的肯定結果也作為金標準。29 診斷試驗的研究對象共有兩組，這兩組都由金標準確 定。一組是由金標準確診的稱為病例組，另一組是由金標準證實無該病的，稱為對照組。所 有研究對象都須來自臨床連續(xù)病例，不得主觀挑選。病例組盡量包括各型病例，典型和不典 型，早、中與晚期的，輕、中和重型的，有和無并發(fā)癥者等。而對照組應盡量包括確實無該 病的但易和該病相混淆的其它病例，這樣的對照，臨床鑒別診斷價值較高。當然，被金標準 證實無該病的其它病例和少數正常人也可納入

9、對照組。總之，病例的覆蓋面要大，而非病例 (對照)的覆蓋面也要大，這樣的研究結果較好。 2.1.2 確定研究對象確定研究對象30 病例組和對照組的所有研究對象在同步地 檢測過程中，遵循盲 法原則，即執(zhí)行診斷試驗的操作者和執(zhí) 行金標準的操作者以及報告者均不要知道誰是病例，誰是對照，以防帶入主觀偏倚。將檢測結果列成評價診斷試驗的四格表（見下一頁）。 2.1.3 列出四格表計算評價指標列出四格表計算評價指標評價診斷試驗的四格表3132 真陽性是指有該病的人被診斷試驗判斷 為陽性；真陰性是指無該病的人被診斷試驗判斷為陰性；假陽性是指無該病的人被診斷試驗判斷為陽性；假陰性是指有該病的被診斷試驗判斷為陰性

10、。33 (1) 靈敏度a/(ac) (2) 特異度d/(bd) (3) 陽性預測值a/(ab) (4) 陰性預測值d/(cd) (5) 陽性似然比a/(ac)/b/(bd) (6) 陰性似然比c/(ac)/d/(bd) 2.2 評價試驗研究的指標體系34各項評價指標的涵義1 敏感度：又叫陽性率，敏感度是和病人有關的指標，敏感度高說明“發(fā)現(xiàn)病人的能力”強；2 特異度 ：又叫陰性率，特異度是和非病人有關指標；特異度高說明“保護非病人的能力” 強；35各項評價指標的涵義3 陽性似然比（LR+）： 病人中的陽性比例 / 非病人中的陽性比例 ，即真陽性率是假陽性率的多少倍，陽性似然比越大說明診斷方法越重

11、要；4 陰性似然比：意指假陰性率是真陰性率的多少倍365 準確度(Accuracy)=(A+D)/(A+B+C+D): 意指真陽性和真陰性所占比例6 患病率(Prevalence)=(A+C)/(A+B+C+D)=28% ； 意指有病病人所占比例7 陽性預測值(Positive Predictive Value)=A/(A+B): 意指陽性中多少真有病8 陰性預測值(Negative Predictive Value)=D/(C+D): 意指陰性中多少真無病37 3 前景廣闊383.1 臨床研究中的臨床研究中的40%. “診斷試驗的研究與評價”作為一種方法學，廣泛地應用在臨床醫(yī)學各學科。本書作

12、者在30多年醫(yī)學研究生的教學中，發(fā)現(xiàn)了一些較好的研究課題，這些研究課題分布在心血管內科、 消化科、普外科、骨科、婦產科、腫瘤科、皮膚科等，應用范圍甚廣，現(xiàn)將其中部分課題羅列。 3939表1 各臨床學科無處沒有診斷試驗 編號編號學科學科研究目的研究目的金標準金標準診斷試驗的性質診斷試驗的性質【實例1】外科血清總淀粉酶診斷急性胰腺炎剖腹探查實驗室檢查【實例2】消化B超診斷肝硬化公認的診斷標準影像【實例3】骨科B超診斷膝半月板損傷關節(jié)鏡影像【實例4】婦科陰道超聲診斷卵巢癌病理影像及其綜合指標【實例5】腫瘤基因蛋白綜合指標診斷甲狀腺癌頸淋巴轉移長期隨訪綜合指標【實例6】心內ECT診斷冠心病冠狀動脈造影

13、影像【實例7】外科B超診斷絞窄性小腸梗阻手術所見影像【實例8】婦科宮腔鏡診斷異常子宮出血性疾病病理儀器【實例9】皮膚科抗核抗體診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡公認的診斷標準實驗室檢查【實例10】急診脂肪酸結合蛋白診斷急性心梗WHO的標準脂肪酸結合蛋白【實例11】外科V/Q掃描診斷肺栓塞肺血管造影核醫(yī)學403.2 3.2 發(fā)展才是硬道理發(fā)展才是硬道理 解讀 Eur J Heart Fail（歐洲心衰雜志） 2011年5月20日在線發(fā)表的一項研究。標題是：射血分數正常心衰診斷策略，中國學者力圖尋找最有價值的超聲診斷指標 41E/e E/e 、LAVILAVI、Ard-AdArd-Ad陽性界值陽性界值 超聲心動圖

14、指標中，側壁二尖瓣血流舒張早期速度/二尖瓣環(huán)組織多普勒舒張早期速度（E/e）、左房容積指數（LAVI）、逆向肺靜脈心房收縮期血流持續(xù)時間與二尖瓣血流頻譜A波持續(xù)時間之差（Ard-Ad） 側壁E/e 12； 12側壁E/e8且LAVI34 ml/m2或Ard-Ad30 ms。 4242超聲心動圖診斷左室射血分數正常心衰的研究超聲心動圖診斷左室射血分數正常心衰的研究陽 性 陰 性超聲心動圖 E/e 同同 步步盲盲 法法 病例 非病例金標準疑似左室射血分數正常心衰連續(xù)的受試者 交叉表靈敏度似然比驗后概率RCO曲線評價指標4343超聲心動圖診斷左室射血分數正常心衰的研究超聲心動圖診斷左室射血分數正常心衰的研究陽 性 陰 性E/e和LAVI 同同 步步盲盲 法法 病例 非病例金標準疑似左室射血分數正常心衰連續(xù)的受試者 交叉表靈敏度似然比驗后概率RCO曲線評價指標4444超聲心動圖診斷左室射血分數正常心衰的研究超聲心動圖診斷左室射血分數正常心衰的研究陽 性 陰 性Ard-Ad 同同 步步盲盲 法法 病例 非病例金標準