康復(fù)科 病歷書寫規(guī)范

1、第四章 病歷書寫規(guī)范與病房管理第1節(jié) 康復(fù)病歷一、康復(fù)病例的特點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的對(duì)象是殘疾者，其研究重點(diǎn)主要是以殘疾為核心的一些問題，所以康復(fù)病歷與其他臨床科室為急性病患者所設(shè)的病歷不同，主要是為有功能障礙、需要康復(fù)的殘疾人或慢性病者、老年病者而設(shè)的，有以下幾項(xiàng)特點(diǎn)。1以殘疾為中心(disability-centered)的病歷 其他臨床?？撇v則以疾病為中心( disease-centered)。因此，康復(fù)病歷在明確了疾病的醫(yī)學(xué)診斷后，更重視疾病所引起的功能的喪失。在病歷上應(yīng)反映出功能的水平、障礙的性質(zhì)和程度、殘疾的范圍、患者對(duì)殘疾的適應(yīng)情況和分析康復(fù)上要解決的問題，擬訂康復(fù)的方案。2充分體現(xiàn)功能

2、評(píng)定的病歷 康復(fù)病歷要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語(yǔ)、心理和生活、學(xué)習(xí)、工作的活動(dòng)功能作出詳細(xì)的評(píng)估，尤其重視評(píng)估剩余的功能，以估計(jì)康復(fù)的潛力，并擬訂功能康復(fù)的戰(zhàn)略（采取的途徑、重點(diǎn)等）。3綜合評(píng)估的病歷 由于康復(fù)的目標(biāo)是要讓患者全面地從醫(yī)學(xué)上（身體和精神上）、教育上、職業(yè)上和社會(huì)上都得到康復(fù)，因此，康復(fù)病歷應(yīng)全面反映出患者的心理狀態(tài)、生活方式、職業(yè)情況、社會(huì)生活等資料，并對(duì)此進(jìn)行綜合、全面的評(píng)估，注意疾病或殘疾對(duì)患者生活、上學(xué)或就業(yè)的影響。4. 跨科性評(píng)估的病歷 完整的康復(fù)病歷需要由一個(gè)具有跨科性質(zhì)的康復(fù)專業(yè)協(xié)作組來采集和填寫?？祻?fù)醫(yī)師對(duì)病歷采集、體格檢查和總的評(píng)估固然起重要的作用，但綜合的、全面的評(píng)估

3、則是由多個(gè)分科的專業(yè)化的評(píng)估組成的。例如進(jìn)行多種作業(yè)能力的評(píng)估要靠作業(yè)治療師，言語(yǔ)能力的評(píng)估要靠言語(yǔ)治療師，心理、認(rèn)知功能和精神狀態(tài)的評(píng)估要靠康復(fù)心理學(xué)工作者，患者的社會(huì)福利、家庭問題等的評(píng)估要靠社會(huì)工作者。由此可見，分科病歷是必要的?？祻?fù)專業(yè)協(xié)作組通過分工合作，共同完成對(duì)患者的綜合評(píng)估任務(wù)。二、康復(fù)病歷與康復(fù)協(xié)作組康復(fù)專業(yè)協(xié)作組，在上述跨科性評(píng)估的病歷中體現(xiàn)出以下幾種功能：1把握患者的整體需求認(rèn)識(shí)的功能 作為康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者不僅要了解、認(rèn)識(shí)患者軀體功能的障礙，同時(shí)還必須了解這種軀體功能障礙可能給患者在生活、職業(yè)能力和心理社會(huì)能力方面造成的影響程度，以及患者本人對(duì)康復(fù)療效的期望值。這樣，在對(duì)患者

4、的情況有了全面認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上才能制定出切實(shí)可行的康復(fù)治療計(jì)劃。2對(duì)康復(fù)治療的結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)的功能 康復(fù)專業(yè)協(xié)作組各成員在對(duì)患者進(jìn)行病歷采集、體檢和總體評(píng)估的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)作組做出綜合全面的評(píng)估，并以此為依據(jù)對(duì)經(jīng)過康復(fù)醫(yī)療、訓(xùn)練之后患者可能達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)。3決定康復(fù)治療的基本方針構(gòu)思的功能 康復(fù)專業(yè)協(xié)作組在綜合研究、分析患者評(píng)估材料的前提下，提出對(duì)患者的近期、中期和遠(yuǎn)期的康復(fù)治療目標(biāo)。4. 決定康復(fù)治療的內(nèi)容和責(zé)任的分工計(jì)劃的功能 在明確了對(duì)患者的康復(fù)治療基本方針之后，專業(yè)協(xié)作組即提出詳細(xì)的康復(fù)治療計(jì)劃并做出康復(fù)治療的具體分工。5落實(shí)康復(fù)計(jì)劃的具體實(shí)施實(shí)行的功能 根據(jù)康復(fù)治療的總體計(jì)劃，康

5、復(fù)專業(yè)協(xié)作組的相關(guān)成員，PT、OT、心理工作者等等分別去落實(shí)具體操作各自的康復(fù)治療項(xiàng)目，使康復(fù)治療計(jì)劃進(jìn)入實(shí)施階段。6小結(jié)和評(píng)定康復(fù)治療的結(jié)果評(píng)估的功能 這一操作貫穿于對(duì)患者康復(fù)治療的全過程。也就是說，在康復(fù)治療的進(jìn)程中，要不斷地根據(jù)康復(fù)治療的效果，出現(xiàn)的問題適時(shí)地進(jìn)行評(píng)估、研討、小結(jié)，提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。三、康復(fù)病歷的三期評(píng)定康復(fù)評(píng)定，主要是指對(duì)患者的全面性功能評(píng)定，包括對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、知覺、語(yǔ)言、認(rèn)知、職業(yè)、社會(huì)生活等方面的功能性評(píng)定。完整的康復(fù)病歷應(yīng)當(dāng)包含有“三期”評(píng)定的內(nèi)容。通常，入院患者都由康復(fù)專業(yè)協(xié)作組對(duì)其進(jìn)行“三期”評(píng)定，即初期評(píng)定、中期評(píng)定和末期評(píng)定。1初期評(píng)定 在對(duì)患者進(jìn)行制定

6、康復(fù)計(jì)劃和開始康復(fù)治療之前進(jìn)行的首次評(píng)定。一般是在患者入院后的一周至10日內(nèi)完成。由協(xié)作組組長(zhǎng)（一般由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任）牽頭，由協(xié)作組各專業(yè)成員根據(jù)各自對(duì)患者檢查評(píng)估的情況，集中研討以下內(nèi)容：找出患者的主要功能障礙，確定康復(fù)治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃和注意事項(xiàng)，預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素，盡早對(duì)患者實(shí)施康復(fù)治療。初期評(píng)定在整個(gè)康復(fù)治療過程中起到重要作用。2中期評(píng)定 是在康復(fù)療程的中期進(jìn)行，原則上一個(gè)月評(píng)定一次。如果患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，可進(jìn)行多次。目的是了解經(jīng)過一段時(shí)期的康復(fù)治療后功能的改變情況，并分析改變的原因，以此作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)。3末期評(píng)定 是在康復(fù)治療結(jié)束患者回歸社

7、會(huì)或出院前一周進(jìn)行，其目的是估計(jì)患者總的功能狀況，評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。將評(píng)定重點(diǎn)放在與運(yùn)動(dòng)能力、生活自理能力、工作社交能力等相應(yīng)的功能方面。通常評(píng)定的項(xiàng)目有：運(yùn)動(dòng)能力檢查（關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡功能、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力等）、日常生活能力評(píng)估、語(yǔ)言功能（聽力、說話能力、書寫能力等）、醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查（精神狀態(tài)、心理及行為表現(xiàn)）、神經(jīng)肌肉電生理學(xué)檢查、職業(yè)能力評(píng)估、社會(huì)生活能力評(píng)估、小兒智力發(fā)育評(píng)估檢查等。 四、關(guān)于病歷的說明1、擬用表格的方式介紹2、內(nèi)容重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)易實(shí)用。3、項(xiàng)目?jī)?nèi)有 “ ”者需填寫；提供選擇項(xiàng)目者僅需在相應(yīng)項(xiàng)上打“”即可；五、病歷的內(nèi)容

8、以下為推薦的病歷格式（一）一般情況姓名 性別（男、女） 年齡 籍貫 婚姻（已婚、未婚）職業(yè) 文化程度（大學(xué)、中學(xué)、小學(xué)、其他）單位 郵編 電話 主要聯(lián)系人姓名 與患者關(guān)系 郵編 電話 住址 郵編 （二）主訴（疾病和殘疾的主訴）（三）現(xiàn)在史1疾病和殘疾的現(xiàn)在史2基本生活自理活動(dòng)史（在記錄表上相應(yīng)處打“”）MBI評(píng)定（滿分為100，在相應(yīng)分項(xiàng)上打“”）(P337)評(píng) 分 級(jí)獨(dú)立 較少依賴 中等依賴 完全依賴 進(jìn)餐 10 5 2.5 0入廁 10 5 2.5 0梳飾 5 2.5 1.25 0洗澡 5 2.5 1.25 0更衣 10 5 2.5 0體位轉(zhuǎn)移 10 7.5 3.75 0 行走*步行 15

9、 7.5 3.75 0*用輪椅 5 2.5 1.25 0上下樓梯 10 5 0 無失禁 失禁12次/d 失禁3次/d小便失禁* 10 5 0大便失禁* 10 5 0*：只選一項(xiàng)，*：如用插管，能獨(dú)自完成也記10分；*：如有潴留只給5分，在5分上打“”，在其右用括號(hào)注明“潴留”。3. 社會(huì)生活能力史（在記錄表相應(yīng)項(xiàng)內(nèi)打“”）記錄表 正常 有困難 不能接受教育勞動(dòng)就業(yè)戀愛婚姻撫養(yǎng)子女贍養(yǎng)老人文化娛樂社會(huì)活動(dòng)履行公民義務(wù)（四）既往史（疾病與殘疾史）（五）個(gè)人及婚姻家庭史1.興趣 ： 愛好： 擅長(zhǎng)：性格： 2.配偶：姓名： 性別（男、女） 年齡： 職業(yè)： 單位： 。 郵編： 電話： 是否近親婚配（是、

10、否），遺傳?。o、有、性質(zhì) ） 3.主要贍養(yǎng)人： 與患者關(guān)系： 姓名： 性別（男、女） 年齡： 職業(yè)： 單位： 。4.家庭經(jīng)濟(jì)狀況： 主要承擔(dān)著姓名： 與患者關(guān)系： 。 職業(yè)： 單位： 電話： 5.家庭成員： 老人人數(shù)： 經(jīng)濟(jì)自立者 人 經(jīng)濟(jì)不自立者 人 子女人數(shù)： 經(jīng)濟(jì)自立者 人 經(jīng)濟(jì)不自立者 人 其他：（六）職業(yè)史患者傷病前職業(yè)名稱： 。性質(zhì)（體力、腦力）； 工作時(shí)間（全天、半天、不定）；報(bào)酬占家庭總收入的 %（七）體格檢查及康復(fù)評(píng)定 1.一般狀態(tài)： T： P： R： BP： （1）頭頸： （如正常填“正常”，異常則說明）（2）眼： 視力：（正常、減退、喪失）（3）耳： 聽力：（正常、減退

11、、喪失）（4）齒： 。（5）心臟： 心率： 次/min； 節(jié)律：（齊、不齊）； 雜音： 震顫： ； 心界：（正常、擴(kuò)大、其他） 心功能容量：美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)永久病損評(píng)定指南（GEPI，見附表一）標(biāo)準(zhǔn) （、 、 、 ） 心臟功能容量（FC）： MET： （6）肺： 望：觸：叩：聽：肺功能損傷程度分級(jí)：美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)病損評(píng)定指南（GEPI：見附表二）（7）腹： 肝： 脾： 其他：（8）排泄系統(tǒng)： 排便控制：（正常、失禁、潴留）；排便頻率： 次/d 排尿控制：（正常、失禁、潴留）；膀胱容積：（大、小、正常）； 排尿頻率： 次/d 肛門、尿道口：（9）生殖器官：（10）皮膚：2上肢（1）上臂周徑：L： cm R

12、： cm 前臂周徑：L： cm R： cm （上肢、上臂、前臂）長(zhǎng)度L： cm R： cm（2）功能障礙和（或）畸形： 肩： 肘： 腕： 指：（3）癱瘓：部位： 性質(zhì)： 偏癱：Brunnstrom級(jí)（、）（見附表三） MAS 分； Fual-Meyer評(píng)分 分； 上肢癱：痙攣Ashworth分級(jí)： （見附表四）（4）手指功能：美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)永久病損評(píng)定指南（GEPI）標(biāo)準(zhǔn) 拇指功能損傷 %；相當(dāng)于手損傷的 %；相當(dāng)于上肢損傷的 %； 指功能損傷 %；相當(dāng)于手損傷的 %；相當(dāng)于上肢損傷的 %； 指功能損傷 %；相當(dāng)于手損傷的 %；相當(dāng)于上肢損傷的 %；（5）Carrol上肢功能試驗(yàn)：評(píng)分 分 印象，

13、功能：（微弱、很差、差、不完全、完全、極佳）（6）手感覺缺失與功能喪失的關(guān)系： 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)永久病損評(píng)定指南方法 功能喪失% （7）手運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)級(jí)（BMRC法） 。 （8）手感覺恢復(fù)程度（BMRC法） 。 （9）截肢：肩離斷、上臂、前臂、其他 。 （10）)矯形器、假肢的種類和合適性初評(píng) 。（11）上肢缺損與功能喪失的關(guān)系：美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)永久病損評(píng)定指南(GEPI)標(biāo)準(zhǔn)：缺損水平 ；功能喪失相當(dāng)于整個(gè)手指功能的 %；整個(gè)手功能的 %；整個(gè)上肢功能的 %；整個(gè)人體功能的 %。（12）)截肢及安裝假肢后的功能級(jí)：工、V 3.下肢（1）股周徑L cm R cm小腿周徑L cm R cm（下肢、股、脛）長(zhǎng)

14、度L cm R cm。（2）功能障礙和（或）畸形： 髖 膝 踝 （3）癱瘓： 部位： ；性質(zhì)： ；偏癱：Brunnstrom級(jí)（、） MAS 分； Fual-Meyer評(píng)分 分；截癱：Ashworth分級(jí)： ；（4）步行功能：Holden步行功能級(jí)（FAC）：（0、）（5）步態(tài)：形態(tài)特點(diǎn)： 步態(tài)； 步長(zhǎng)： ；步頻： ；步態(tài)周期： ； 站立相占% ；邁步相占% ； 運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)：關(guān)節(jié)角度曲線： 關(guān)節(jié)；結(jié)果：（正常、異常） 角度角度圖： 關(guān)節(jié)；結(jié)果：（正常、異常）動(dòng)力學(xué)參數(shù)：地反應(yīng)力曲線：特點(diǎn) ；步行能量分析(PCI)： ；動(dòng)態(tài)肌電圖： ；（6）截肢水平 ；（7）功能喪失：美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)永久病損評(píng)定指南

15、(GEPI)標(biāo)準(zhǔn)(P270)趾的% ；足的% ；下肢的% ；整個(gè)人的% ；（8）假肢種類： ；（9）假肢合適性評(píng)定： ；（10）截肢及安裝假肢后的功能級(jí)：、V （11）矯形器種類： ；（12）)矯形器合適性評(píng)定： ； 4.關(guān)節(jié)、肌肉 關(guān)節(jié)：GEPI標(biāo)準(zhǔn)腕：IF%十IE%= ； IUD%+ IRD%= ；IA%= ；I總%= ；肘：IF%十IE%= ； IS%+ IP%= ；IA%= ；I總%= ； 肩：IF%十IE%= ； IABD%+ IADD%= ；IIR%+ IER% = ；IA%= ；I總%= ； 踝：IF% ；IINV% + IEV ；IA%= ；I總%= ；膝：IF% ；IA%=

16、；髖：IF%十IE%= ；IABD%+ IADD%= ；IIR%+ IER% = ；I總%= ；腰：運(yùn)動(dòng) 相當(dāng)于整個(gè)人損傷百分?jǐn)?shù) 屈 ； 伸 ； 左側(cè)屈 ；右側(cè)屈 ；強(qiáng)直 ；（8）肌力(MMT)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度MMTROM注LRLR頸屈曲伸展肩外展上舉前屈后伸肘屈曲伸展前臂旋前旋后腕屈曲伸展軀干屈曲伸展髖屈曲伸展外展內(nèi)收外旋內(nèi)旋直腿抬高膝屈曲伸展踝背伸曲外翻內(nèi)翻等速運(yùn)動(dòng)儀測(cè)定：測(cè)定的肌肉 ；1）力矩：伸肌 Nm；屈肌 Nm；2）ROM： ； 3）最佳用力角度 ；4）伸屈肌力矩比 ； 5）峰力矩/體重比 ；6）爆發(fā)力（TAE） W； 7）肌肉做功量： W；8）耐力比 %； 9）重力效應(yīng)力矩（GET）

17、 Nm；5.脊椎及脊髓（1）脊柱1）外形：正常、前/后凸、左/右凸、其他 ；2）Cobb角 ；脊椎側(cè)彎分型 ；3）骨折：部位 ；性質(zhì) ； 內(nèi)固定物： ； 外固定物： ；4）穩(wěn)定性：穩(wěn)定、不穩(wěn)定（在下面的虛線欄內(nèi)穩(wěn)定填“”，不穩(wěn)定填“×”） 上頸椎 ； 頸椎 ； 胸腰椎 ；（2）脊髓 1）損傷水平 （四肢癱/截癱） 2)骶反射：球海綿體反射：（+ -）肛粘膜皮膚反射：（+ -）肛指診反射：（+ -）恥骨上輕叩反射：（+ -）3）損傷性質(zhì)： （完全性/不完全性）4）不完全性損傷的Frankle分級(jí)：(A，B，C，D，E) 5）不完全性損傷的類型：（前索綜合征、中央索綜合征、后索綜合征、B

18、rown-Seguard型）6）運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)分：美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)的MIS評(píng)分(P1434) 左： 分；右： 分；合共： 分7）感覺指數(shù)評(píng)分：ASIA的SIS評(píng)分 左： 分；右： 分；合共： 分8）療效評(píng)定 四肢癱：優(yōu)、中、差截 癱：優(yōu)、中、差6.軀干 Sheikh軀干控制測(cè)定： 分；7.疼痛與痙攣（1）疼痛：簡(jiǎn)式MPQ( P1167)：痛分級(jí)指數(shù)(PRI)：總分 感覺分 ； 情緒分 ；目測(cè)類比定級(jí)( VAS)；相當(dāng)于最大痛值的 %； 現(xiàn)有痛強(qiáng)度( PPI)：0、1、2、3、4、5（2）痙攣：修訂的Aschworth分級(jí)Aschworth部位Aschworth8.日常生活活動(dòng)（ADL）

19、能力（1）一般殘疾：一般殘疾： l)PADL:Barthel指數(shù)，評(píng)分 ，印象：ADL能力：（差、中、良、正常）2) IADL:FAQ(P349)，評(píng)分 ，印象：（正常、不正常）（2）四肢癱：四肢癱功能指數(shù)( QIF)，評(píng)分 ，印象：（正常、不正常）（3）)老年患者：理論達(dá)到目標(biāo)( TAG)，評(píng)分 ； 印象：達(dá)到正常同年齡人值的 %9.神經(jīng)精神狀態(tài)（1）神智：昏迷時(shí)間 ；GCS分：（8、9-12、13 -15） PTA (min、hr、d、w) 印象：（輕度損傷、中度損傷、重度損傷）（2）RLA認(rèn)知功能水平分級(jí)：（工、V、）（3）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查( MMSE)：評(píng)分 ；印象：（正常、精神損傷、

20、癡呆）（4）認(rèn)知功能篩查(CCSE)：評(píng)分 ；印象：（正常、廣泛智力損傷）（5）WAIS:VIQ ； PIQ ；TIQ 。（6）智力重要因素單項(xiàng)檢查：注意力：（正常、異常）；記憶力IQ ；觀察力IQ ；想象力IQ ；思維能力IQ ；（7）HRB神經(jīng)心理學(xué)檢查：腦損傷指數(shù)(DQ) ；印象：（正常、輕損傷、中度損傷、重度損傷）（8）)抑郁與焦慮聯(lián)合評(píng)定(HAD)：抑郁分 ；焦慮分 ；印象：抑郁：（無、可疑、肯定）；焦慮：（無、可疑、肯定）（9）性格評(píng)定：1）EPQ (N、E、P、L)（內(nèi)向不穩(wěn)定、外向不穩(wěn)定、內(nèi)向穩(wěn)定、外向穩(wěn)定）；2)A、B型性格：臨床結(jié)構(gòu)評(píng)分 ；印象（A型、B型）（10）殘疾心理

21、反應(yīng)所處階段( Kreuger)：（震驚、否認(rèn)、抑郁、反抗獨(dú)立、適應(yīng)）（11）一般反射BabinskiOppenheimGordonHoffmannRossolimo GondachaddockSchaffar上腹壁中腹壁下腹壁提睪足肛門肱二頭肌肱三頭肌橈骨尺骨膝踝髕陣攣踝陣攣掌頜吸吮LR（12）原始反射 Moro反射 Galant反射 交叉伸肌反射 屈肌回撤反射伸肌沖出反射 伸肌沖出反射反射性踏步 手指抓握反射足趾跖屈反射（13）姿勢(shì)性反射 TLR ATNR TNR 陽(yáng)性支持反射（14）)翻正與防護(hù)反射 頸翻正反射 迷路翻正反射軀干對(duì)軀干翻正反射 軀干對(duì)頭翻正反射上肢防護(hù)性伸展反射 Land

22、au反射平衡反應(yīng)（15）CNS損傷：預(yù)后預(yù)測(cè)1） GLCS：年齡 ；GLCS分 ；6個(gè)月后預(yù)計(jì)：死亡(D)% ；植物狀態(tài)(PTVS)十嚴(yán)重殘疾(SD)% ；中度殘疾(MD)+恢復(fù)良好(GR)% ； 2）綜合評(píng)定分：7 -19，20 -24，>25；預(yù)后：（佳、差、不定） （16）CNS損傷結(jié)局 1）GOS（、V ） 2）殘疾評(píng)定(Rappaport DRS)：無(o)；輕微(1)；輕(2-3)；中(4-6)；中重(7 11)；重(12 -16)；極重(17 21)；植物狀態(tài)(22 -24)；極度植物狀態(tài)(25 -29)；死亡(30)； ( )內(nèi)為評(píng)分10.言語(yǔ)功能篩選試驗(yàn)：正確項(xiàng)數(shù)總項(xiàng)數(shù)

23、： ；印象：（缺陷型：聽理解、說、閱理解、書寫）11.社會(huì)功能 （1）社會(huì)生活能力概貌評(píng)定：評(píng)分 ； （2）就業(yè)能力：功能評(píng)估調(diào)查表(FAI)：評(píng)分 ； 印象：（正常、輕度損傷、中度損傷、重度損傷） （3）生活質(zhì)量：生活滿意指數(shù)A(LSIA)：評(píng)分 ；印象：（正常、差、高）12.輔助用具（1）手杖：（單足、三足、四足）；合適性（合適、尚可、不合適）（2）拐杖：（單、雙、前臂型，平臺(tái)型）；合適性（合適、尚可、不合適）（3）輪椅：（電動(dòng)、普通型、 偏癱型、 下肢截肢型、 氣控、 頷控、 頦控、 舌控、 其他 ）；合適性（合適、尚可、不合適）（4）助行器（交互型、前輪型、固定型、老人型）；合適性（合

24、適、尚可、不合適）（5）矯形器(膝踝足型(KAFO)、踝足型(AFO)、前臂平衡型(BFO)、頸托、圍腰、其他 )；合適性（合適、尚可、不合適）（6）假肢（上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足），合適性（合適、尚可、不合適）（7）自助具： ；合適性（合適、尚可、不合適）（8）其他： ；13.總功能獨(dú)立性評(píng)定功能獨(dú)立性測(cè)定(FIM)：評(píng)分 ；印象：獨(dú)立等級(jí)：、V、14.殘疾分類國(guó)際殘疾分類(ICIDH)標(biāo)準(zhǔn)(P9)，在相應(yīng)項(xiàng)上打“”，但按最重的一類確定等級(jí)。病損I 失能D 殘障H智力性 行為性 定向性其他心理（意識(shí)睡眠等） 交流性 身體自主性言語(yǔ)性 自理性 行動(dòng)性聽覺性 運(yùn)動(dòng)性 職業(yè)性視覺性 身體

25、支配性 社會(huì)性內(nèi)臟性 操作技巧性 經(jīng)濟(jì)自給性骨骼性 環(huán)境適應(yīng)性（耐力、易感性）身體局部毀形性 特殊技能性身體局部感覺障礙 其他活動(dòng)受限全身疲勞衰弱多發(fā)性15.殘疾嚴(yán)重程度分級(jí)性質(zhì) ；級(jí)別（、） 16.特殊的評(píng)定項(xiàng)目腫瘤：（1）病理分級(jí)：（、）； （2）臨床分期：(T、N、M) （3）Karnofsky活動(dòng)狀態(tài)分級(jí)：評(píng)分 ； （4）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：1）上臂肌圍（AMC） mm； 2）上臂肌區(qū)（AMA） mm； 3）尿肌酸酐/身高指數(shù)（CHI） ； 4）全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)： ； 5）Raven殘疾分類：(A、B、C、D) 其他：17.檢驗(yàn)、影象和其他功能檢查摘要（八）總印象1.疾病診斷2合并癥3殘疾評(píng)定性質(zhì)與

26、部位：；原 因： 分類： ；嚴(yán)重程度：；注：；（九）目前主要問題 醫(yī)師簽名年 月 日 六、電子病歷隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化，信息存儲(chǔ)介質(zhì)的應(yīng)用及Intenet的全球化，用計(jì)算機(jī)管理病歷（電子病歷）已成為病歷管理的必然趨勢(shì)。（一）、電子病歷1. 電子病歷的概念 所謂電子病歷是將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。電子病歷不僅包括了紙病歷的所有內(nèi)容，而且包括聲像圖文等信息。其完整資料、數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援及統(tǒng)計(jì)分析等均是紙病歷無法比擬的。電子病歷是一個(gè)目標(biāo)，不是一個(gè)產(chǎn)品，只有建立起相關(guān)的電子病歷系統(tǒng)，才是一個(gè)完整的電子病歷概念。電子病歷系統(tǒng)

27、應(yīng)包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)、公共醫(yī)療信息系統(tǒng)等。2. 電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀 電子病歷已經(jīng)在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)有了相當(dāng)程度的研究和應(yīng)用。在康復(fù)醫(yī)學(xué)方面已開發(fā)應(yīng)用了許多數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。如1983年，美國(guó)紐約州立大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系開發(fā)的醫(yī)學(xué)康復(fù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)厙系統(tǒng)對(duì)殘疾評(píng)估、療效分析、工作量確定等發(fā)揮了重要作用。日本東北大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所利用“功能恢復(fù)預(yù)測(cè)系統(tǒng)”預(yù)測(cè)患者上肢功能、認(rèn)知功能、社會(huì)成熟度及運(yùn)動(dòng)年齡等。康復(fù)工作運(yùn)行監(jiān)測(cè)與結(jié)果分析系統(tǒng)可追蹤、分析、評(píng)價(jià)康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)結(jié)果，提高了社區(qū)康復(fù)的工作效率。國(guó)內(nèi)開發(fā)的腦卒中康復(fù)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)為腦卒中康復(fù)臨床與研究工作打下了良好酌基礎(chǔ)。（

28、二）康復(fù)病歷電子化的必要性1. 復(fù)病歷的特殊性 康復(fù)病歷與其他臨床?？撇v比較有如下特點(diǎn)：（1）評(píng)估項(xiàng)目多：除普通病歷的病史和體格檢查外，還要從殘損、殘疾和殘障三個(gè)水平上進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，從醫(yī)學(xué)、教育、職業(yè)、社會(huì)等方面進(jìn)行綜合評(píng)估。（2）表格多：相當(dāng)數(shù)量的康復(fù)評(píng)估采用評(píng)價(jià)表的方式，康復(fù)病歷往往是多種評(píng)價(jià)表的有機(jī)組合。（3）評(píng)估次數(shù)多：病人的診療過程是一個(gè)評(píng)價(jià)、治療、再評(píng)價(jià)、再治療的循環(huán)過程。從首次就診、住院至出院隨訪等，往往需要反復(fù)多次的評(píng)估。（4）病歷資料來源多：病歷資料除來自其他有關(guān)科室外，其主要部分需由康復(fù)醫(yī)師、治療師等分別完成。（5）治療項(xiàng)目多：康復(fù)醫(yī)學(xué)診療對(duì)象的治療需多個(gè)專業(yè)組參與，治療

29、項(xiàng)目多。由于康復(fù)病歷的以上特點(diǎn)，使康復(fù)病歷的數(shù)據(jù)信息量較普通病歷明顯增大，人土分析整理費(fèi)時(shí)，易出錯(cuò)；由于是多部門協(xié)作，在診治過程中難以把所有資料及時(shí)地收集在一起，使各部門信息交流困難，從而有可能影響病人得到及時(shí)、準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)的全面康復(fù)的處理。2. 診療對(duì)象的特殊性 康復(fù)醫(yī)學(xué)的診療對(duì)象為因病因傷等致殘者及年老體衰者，因行動(dòng)不便，經(jīng)濟(jì)收人低，遠(yuǎn)距離會(huì)診困難。電子病歷可較容易地解決上述問題。3. 醫(yī)院信息管理發(fā)展的需要（三）電子病歷在康復(fù)資料管理中的作用1. 病歷資料的存儲(chǔ)（1）病歷原件真跡存儲(chǔ) 將病歷以及各種圖像資料，按一定要求通過掃描儀輸入到計(jì)算機(jī)，在調(diào)閱時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)病歷的真跡還原（屏幕顯示或打印機(jī)

30、打?。?。以這種掃描方式存儲(chǔ)的資料不能直接用于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析。（2）人工錄入存儲(chǔ) 即把病人的病歷資料（文字、數(shù)字）逐項(xiàng)錄入，逐漸形成完整病歷的方法。凡需要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的資料，均應(yīng)按一定結(jié)構(gòu)格式和編碼，采用人工錄入的方法。電子病歷的格式、疾病名稱、專業(yè)術(shù)語(yǔ)、傳遞方式、圖像壓縮等容易規(guī)范化和模式化，可保證病歷信息的完整性，可形成地區(qū)、國(guó)家和國(guó)際的標(biāo)準(zhǔn)，方便了醫(yī)院內(nèi)乃至國(guó)際問交流。2. 綜合查詢和檢索 在醫(yī)療、教學(xué)和科研活動(dòng)中，常常需要調(diào)出某個(gè)或某些病歷。利用電子病歷可以方便快捷地達(dá)到上途目標(biāo)。3. 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)匯總 據(jù)輸入計(jì)算機(jī)的各種信息，可以統(tǒng)計(jì)匯總各種報(bào)表。如疾病分類表、住驍時(shí)間報(bào)表、出院統(tǒng)計(jì)報(bào)表、康

31、復(fù)療效報(bào)表、治療組工作量表、康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)表等。這些報(bào)表可以按日、月、季或年度打印。為科室和醫(yī)院提供準(zhǔn)確及時(shí)的醫(yī)療信息。4. 專家系統(tǒng) 對(duì)以往的診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行收集、整理，建立經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ?、知識(shí)庫(kù)、推理模式和策略，可設(shè)立專家系統(tǒng)，為康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。5. 各治療組問信息交流 在患者康復(fù)過程中，從功能評(píng)估、康復(fù)目標(biāo)的制定、治療訓(xùn)練、再評(píng)估、修訂方案，到最后總結(jié)，均由各治療組共同完成。由于分工細(xì)專業(yè)人員多，協(xié)調(diào)較困難，容易出現(xiàn)相互脫節(jié)、矛盾等現(xiàn)象。利用計(jì)算機(jī)，各治療組在自己的前臺(tái)工作站，可隨時(shí)輸入或調(diào)出查閱病人的診治資料，使彼此間交流方便、及時(shí)。6. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用計(jì)算機(jī)和統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件可進(jìn)行各種數(shù)據(jù)的分析和統(tǒng)計(jì)

32、學(xué)處理、繪制圖表。所需資料數(shù)據(jù)可隨時(shí)從數(shù)據(jù)庫(kù)中方便快捷地提取，極大地方便了康復(fù)研究工作，尤其是采用復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)方法，數(shù)據(jù)量大時(shí)，其優(yōu)勢(shì)更為明顯。7. 輸出打印 對(duì)所需的病歷資料，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，各種報(bào)表等可按要求的格式隨時(shí)輸出打印。8. 遠(yuǎn)程通訊 在Intemet網(wǎng)上，使用網(wǎng)上對(duì)話功能可互相之間針對(duì)圖文進(jìn)行實(shí)時(shí)對(duì)話討論，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診。也可通過發(fā)送電子郵件或借助一些著名站點(diǎn)，在網(wǎng)上張貼布告、發(fā)布消息、向?qū)＜易稍兓蛳蛏鐣?huì)大眾求助，以獲得有價(jià)值的診療等方面的參考意見。（四）康復(fù)病歷計(jì)算機(jī)管理系繞康復(fù)病歷計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的硬件配置、軟件環(huán)境及其相應(yīng)設(shè)備的配置，隨對(duì)該系統(tǒng)的功能要求不同而異?？祻?fù)病歷計(jì)算機(jī)管理

33、系統(tǒng)，作為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的一部分，以康復(fù)科病人信息為中心，圍繞病人的康復(fù)診療活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)病人信息的存儲(chǔ)、處理和通信，其功能是發(fā)展的，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)和醫(yī)院管理需要的發(fā)展，將不斷對(duì)其提出新的要求。如何使其既能實(shí)現(xiàn)與其他電子系統(tǒng)的信息共享和流通，支能適應(yīng)未來發(fā)展的需要，還是一個(gè)復(fù)雜的問題，解決這一問題的關(guān)鍵是必須有一個(gè)能在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)比較穩(wěn)定的實(shí)施策略和系統(tǒng)框架。首先，必須保證康復(fù)數(shù)據(jù)的穩(wěn)定，科學(xué)地反映出康復(fù)病歷中不同部分之間的邏輯關(guān)系。其次，保持其結(jié)構(gòu)及接口的穩(wěn)定，以電子病歷的思想與方法來協(xié)調(diào)其與各子系統(tǒng)之間的接口，在穩(wěn)定的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)擴(kuò)展?？祻?fù)病歷計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的開發(fā)采用構(gòu)件技術(shù)。軟件構(gòu)件是

34、具有特殊計(jì)算功能的自主軟件模塊；這種軟件模塊遵照一定的接口規(guī)范可以實(shí)現(xiàn)互操作，進(jìn)而完成軟件系統(tǒng)的集成。第2節(jié) 康復(fù)處方康復(fù)治療處方是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療人員下達(dá)詳細(xì)治療指令的醫(yī)療文件。擬定完善、詳盡、明確的治療處力對(duì)于有效地利用各種治療是十分重要的。在處方中，醫(yī)師向治療師明確地指出治療的目的和具體方法，使治療師目標(biāo)明確，方法清楚，使醫(yī)師和治療師目標(biāo)和手段一致而不致于互相誤解。另一方面，一張?zhí)幏讲豢赡馨阎委煼椒▽懙檬旨?xì)致。治療師在明確目標(biāo)和手段的情況下，與醫(yī)師和患者充分合作，運(yùn)用好治療方法，使之收到應(yīng)有的效果。治療處方還為治療和管理提供了永久的記錄，在以后的治療中可作為參考，在醫(yī)療法律糾紛中、在

35、保險(xiǎn)賠償事務(wù)中都是極有價(jià)值的材料。與任何醫(yī)學(xué)處方一樣，書寫處方的人員均需具備合格的證書。因此，只有康復(fù)醫(yī)師和受過康復(fù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練取得處方資格的醫(yī)帥方有權(quán)利開具康復(fù)治療處方。不具備此條件者，需進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，可書寫康復(fù)治療申請(qǐng)單，送康復(fù)醫(yī)學(xué)科由康復(fù)醫(yī)師接診并完成治療處方的書寫。一、康復(fù)治療處方的種類常用田康復(fù)治療處方涉及以下幾類。（一）物理治療法類又可分為以下幾類。1力學(xué)類（1）運(yùn)動(dòng)療法類 傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法類；神經(jīng)生理療法類；運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法類。（2）牽引、手法治療、按摩類牽引類；手法治療類；按摩類。2. 電、光、聲、磁、水等療法類可分為：電療類；光療類；聲療類；永療類；磁療類；其他類。（二）作業(yè)療法類再

36、細(xì)分以下幾類：作業(yè)療法訓(xùn)練類；自助具制作類；治療用上肢矯形器潮作類。（三）言語(yǔ)療法類可分為以下幾類：言語(yǔ)療法訓(xùn)練類；助聽器選配類；替換交流系統(tǒng)(ACS)選配類。（四）文娛療法類（五）心理療法類（六）康復(fù)工程類可分為：假肢處方；矯形器處方；矯形鞋處方；輪椅處方；其他專用輔助用品用具處方等。二、 康復(fù)治療處方的內(nèi)容（一）康復(fù)治療處方除康復(fù)工程方面的處方自成一體親系外；其他康復(fù)治療處方應(yīng)具有如下內(nèi)容，康復(fù)治療處方應(yīng)具備的內(nèi)容工患者一般情況：姓名、性別、年齡、住院（門診）號(hào)、病區(qū)、病室等，疾病診斷和殘疾狀態(tài). 病歷和康復(fù)評(píng)定（含體檢）摘要（含目前主要存在問題）。. 治療種類V治療部位. 治療目的. 治

37、療方法及所用設(shè)備或用品用具（運(yùn)動(dòng)、作業(yè)、言語(yǔ)療法器械、電極、輻射器等）治療劑量和參數(shù). 治療持續(xù)時(shí)間( min) X. 頻度（次/d或次星期）. 治療總次數(shù)注意事項(xiàng) X 醫(yī)生簽名 X. 日 期表中除*號(hào)項(xiàng)外都是十分明確的，至于治療劑量和條件，隨治療種類不同而異。1. 對(duì)運(yùn)動(dòng)療法，常用強(qiáng)度的表示有運(yùn)動(dòng)量相當(dāng)于若干個(gè)MET，或達(dá)靶心率(THR)，或達(dá)Borg級(jí)的何級(jí)等，亦有用相當(dāng)于V02max的百分?jǐn)?shù)表示的。對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法中的神經(jīng)生理和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法，很難以上述參數(shù)表示，由于初期大量為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度只能以活動(dòng)的弱、中或強(qiáng)的相對(duì)定性的術(shù)語(yǔ)來表達(dá)，亦可以患者不過于疲勞為限。但較好的是規(guī)定活動(dòng)強(qiáng)度使心率不超出一定的范圍，一般為心率增加數(shù)不超過安靜時(shí)心率的30%，如安靜時(shí)為76次/min，則活動(dòng)中心率不超出76十76 X 30%= 99次/min。對(duì)于手法治療，強(qiáng)度分一級(jí)。2. 對(duì)于牽引常用所加的